Kadın Doğum Alanının Sosyal Konuları

8. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneğinin 8. Ulusal Kongresi Antalya’da yapıldı. Kongre’de inferülite, perinatoloji, ürojinekoloji ve jinekolojik onkoloji alanındaki gelişmelerin yanı sıra kadın doğum alanının sosyal konuları da ele alındı. 8.Ulusal Kongre’nin en sıcak konularından biri de Sağlık Bakanlığı’nın Mart ayında yayımladığı Tüp Bebek Merkezleri’ndeki uygulamaların düzenlenmesine ilişkin yönetmelik oldu. Yönetmeliğin getirdiği yenilikler, olumlu ve olumsuz taraflarıyla ele alınarak konunun muhataplarıyla birlikte enine boyuna tartışıldı.

Yeni Tüp Bebek Yönetmeliği Tartışıldı

Kongre bünyesinde düzenlenen basın toplantısında konuşan Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği İkinci Başkanı Prof. Dr. Bülent Tıraş, yeni tüp bebek yönetmeliğinin, çocuk sahibi olma konusunda sıkıntı çeken çok geniş bir kesimi etkilediğini söyleyerek, “Yeni yönetmeliğe göre tüp bebek tedavisi sırasında verilen embriyo sayısında çok katı kısıtlamalar oldu. 35 yaşına kadar olan hanımlarda sadece ilk iki uygulamada sadece bir embriyo verilmesine iki başarısız uygulamadan sonra iki embriyo verilmesine hak tanınıyor. 35 yaşından sonraki hanımlarda da başka bir kriter aranmaksızın en fazla iki embriyo verilmesine olanak tanınıyor. Tabi bunun çok çeşitli sakıncaları var. Biz genel olarak bu embriyo sayı kısıtlamalarını çok radikal olduğunu düşünüyoruz. Bu konuda hastaların yararına daha esnek bir takım düzenlemelerin yapılmasını istiyoruz. Buradaki amaç çoğul gebelik oranlarının  azaltılması ve bu istekte bir haklılık payı olduğunu da biliyoruz. Ancak çoğul gebelik oranını azaltırken de ülkemizde çeşitli toplumsal, psikolojik ve maddi nedenlerle tüp bebeğe çok zor ulaşan çiftlerin bu kısıtlamadan mümkün olduğu kadar az mağdur olmalarını da arzu ediyoruz” dedi.

Konu ile ilgili olarak söz alan ABD Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyelerinden Doç. Dr. Emre Seli, ABD’deki tüp bebek uygulamaları hakkında bilgi verdi.

ABD’de resmi otoritenin hastalara verilen embriyo sayısına karışmadığını belirterek “Resmi  otorite, bu konu ile ilgili olarak sadece önerilerde bulunuyor. Ama o öneriler bağlayıcı değil” dedi.

Kongrede İnfertilite, ürojinekoloji, jinekolojik onkoloji ve perinatoloji gibi ana konuların yanı sıra kadın doğum alanının sorunları da tartışıldı.

Kadın Doğum Asistan Eğitimi Dört Yıla İnmiyor

Türk Jinekoloji Derneği’nin yeni Tüp Bebek Yönetmeliği ile ilgili bir dava açtığını ve bunun sonuçlarının beklendiğini bildiren Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Başkanı Prof. Dr. İsmail Mete İtil, daha önce açılan kadın doğum ihtisasının süresi ile davanın sonuçlandığını bildirerek, “Biliyorsunuz Türkiye’de kadın doğum asistan eğitimi süresi beş yıldı ve bununla ilgili de dünyada dört yan dal mevcut. Avrupa Birliği’nde kadın doğum ihtisası beş yıl. Biz dernek olarak Türkiye’de birçok kliniği Avrupa’daki jinekoloji ile ilgili üst kuruluş olan (EBCOG) European Board And Colleg of Obstetrics and Gynaecology’de akredite ettirdik. Yani Avrupa Birliği Türkiye’deki kadın doğum asistan eğitimini 5-6 üniversitede akredite etti. Fakat Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Politikası, Tam Gün Yasası ve hekim ihtiyacını gerekçe göstererek beş yıllık asistan eğitimini dört yıla indirdi. İnfertiliteyi de yan dal olarak kabul etmedi. Biz bunun için görüşmelerde bulunduk. Fakat hekim ihtiyacının fazla olduğu, kamuda çalışacak kadın doğumcu ihtiyacının fazla olduğu gerekçesi ile bu konularda bir uzlaşmaya varılamadı. Bunun üzerine asistan eğitiminin yeniden beş yıla çıkarılması için dava açtık. Çünkü buradan mezun olan bir uzman, Avrupa’da herhangi bir kuruluşa başvurduğu zaman, eğer akreditasyonu varsa onun eğitiminin standardizasyonu gerçekleşmiş oluyor. Gelecekte serbest dolaşım hakkı da eğer gündeme gelirse bu büyük kolaylık sağlayacak. Yani aslında bizim uzmanımız artık bir dünya uzmanı. Tüzük bunu engellediği için Danıştay bu başvurumuzu haklı buldu ve 19 Nisan itibariyle gerekçeli kararla beş yılın dört yıla indirmesini durdurdu, ikinci olarak infertilitenin yan dal olarak kabul edilmemesi kararını da durdurdu. Bu karar üzerine Bakanlıkla tekrar iletişime geçeceğiz. Avrupa Birliği süreci içersinde uzun vadeli tıp eğitimimizde uzmanlarımız açısından sakınca doğuracak böyle bir ayrımın olmaması gerekiyor” dedi.

Doğum Sonrası Kanamalar

Türkiye’de doğuma bağlı anne ölümlerinde, doğum sonrası kanamalar birinci sırada yer alıyor. Bu nedenle Türk Jinekoloji Derneği, bu konuda hekimleri bilgilendirmek amacıyla bir kitap hazırladı. Bu kitabın editörlüğünü yapan Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Genel Sekreteri Prof. Dr.Cansun Demir, ülkemizde doğuma bağlı anne ölümlerinin yüksek olduğunu belirterek, “Bizim gibi gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde doğuma bağlı anne ölümlerinin en önemli nedeni doğum sonrası kanamalardır. Dünyada yaklaşık olarak yılda 500 bin anne doğum ve doğuma bağlı nedenlerle kaybediliyor. Türkiye’de bu oran yüz binde yüz kırklar civarında. Oysa doğum sonu kanamalar önlenebilir ölüm nedenleri. Annede risk faktörü var mı? Kanama bozukluktan var mı? Doğum nasıl oldu? Hızlı mı oldu? İkiz gebelik mi vardı? Doğum indiksiyonu için ilaç kullanıldı mı? Müdahaleli doğum mu oldu? İçeride parça kalması, yırtığın olması gibi konular riski artıracak nedenler. Doğum sonrası kanamalar en azından belli şartlar varsa önlenebilir. Kanada Jinekoloji Derneği’nin hazırladığı kitabı Türkçe’ye çevirdik. Kongre’de dağıttık. Yakında internette de yayınlanacağız. Bu kitabı hazırlamamızın amacı doğum sonrası kanamayı mümkün olduğu kadar en alt düzeye indirmek” dedi.

Tek Embriyo Transferi Tüp Bebekte Basarı Şansını Düşürür

Tek embriyo transferinin tüp bebek tedavisinde basarı oranlarını düşüreceğini söyleyen Prof. Dr. Bülent Tıraş, “Tüp bebekte gebelik oluşabilmesi için embriyo kalitesi, transfer edilen embriyo sayısı ve rahmin o embriyoyu kabul etmesi önemli. Tek bir embriyonun verebileceği gebelik oranları ülkemiz koşullarında %20-25’ler civarındadır. Bu oran en iyi koşullarda yapılan transferlerde %35’lere kadar çıkabilmektedir ama ortalama %25 olduğunu söyleyebiliriz.

Bir önceki yönetmelik üç embriyoya kadar izin verdiği için eğer üç embriyo transfer ederseniz %50-55 civarında bir gebelik elde edebilirsiniz. Tabi bunun %20 civarında ikiz gebelik ve %5 civarında da üçüz gebelik şansınız olabilir. Ama kişideki gebelik oranını da %55’e çıkartırsınız. İki embriyo transfer ederseniz iyi kalitede, iyi bir yaşta yani genellikle 37 yaşın altındaki hanımlarda da %45 civarında bir gebelik elde edebilirsiniz. Üç embriyo transfer edilmesi belki çoğul gebelikler açısından biraz riskli olabilecek bir uygulamaydı; ancak tek embriyo transfer edilmesi de aşırı katı bir uygulama” dedi.

Prof. Dr. Bülent Tıraş, tek embriyo transferinin bazı durumlarda çiftlerin elindeki gebelik şansını tamamen ortadan kaldırdığını belirterek, “Örneğin azospermi denilen ve erkeğin menisinde hiç sperm olmadığı durumlarda, cerrahi yöntemlerle testisi açıp içinden sperm bularak tüp bebek yapabiliyorsunuz. Bu uygulama ile belki bu erkeğin hayatında sadece bir kez sperm bulabileceksiniz. İki tane sperm bulduğunuz ve iki tane embriyo elde ettiğiniz durumda bizdeki katı yönetmeliğe göre bu embriyoların sadece birini transfer edebiliriz. Bu durumda bu çiftin belki yaşam boyu bir kez daha bu şansı olmayacaktır. Ve siz burada çoğul gebeliği çok katı bir şekilde kısıtlama gayretiyle çiftin gebelik oranını yarı yarıya yani en iyi koşullarda %45-50 lerden %25 lere çekmiş oluyorsunuz. Çoğul gebeliklere hepimiz karşıyız; ancak Türkiye’nin koşullarında çiftlerin ekonomik olarak tüp bebeğe ulaşımı kolay değil. Devlet bunu tam olarak desteklemiyor. Bugün devlet tüp bebek masrafının %25-30’unu ödüyor. Ve SGK bunu sadece iki uygulamayla sınırlıyor. Ayrıca buna da sınırlamalar getirildi. Yaş sınırlaması var. Örneğin bir kadın bizim sosyal güvenlik kısıtlamalarına göre 23 yaşından önce ya da 38 yaşından sonra yaptıramıyor. Burada dernek olarak bizim savunduğumuz husus şudur: Tabii ki bir embriyo kısıtlaması olacaktır ama bize göre makul olan sayı 35 yaşından önce 2 embriyo verilmesidir. Hanımlarda gebelik oranları 35 yaşından sonra azalmaktadır. Amerikan Tüp Bebek Cemiyetinin bu konuyla ilgili çıkarmış olduğu tabloya göre 40 yaşının üzerindeki bir hanıma beş embriyo transferi öngörüyor. Niçin? Çünkü bu vereceğiniz beş embriyonun zaten yaklaşık %60’ı kromozom anomalili embriyolar olduğu için bunlar tutunamıyorlar. Yani siz burada 40 yaşındaki bir hanıma da iki embriyo verdiğiniz zaman bunun %60’ının tutunamayacağını düşünürseniz geriye pek bir şey kalmıyor. Sonuçta gebe kalma olasılığını çok dramatik bir şekilde düşürmüş oluyorsunuz. Dolayısıyla biz daha esnek olabilen bir uygulamanın Türk kadınlarına ve özellikle bu çocuk arayan çiftlere daha yararlı olacağı kanısındayız. Şu andaki yönetmelik yaş aralığına bakmaksızın 35 yaşından sonra 2 embriyoya izin veriyor. Oysa, bizim önerimiz uluslararası kuruluşların sınıfladığı 35 ila 37 yaş arasında 2-3 üç embriyo, 38 -40 arasında 3-4 embriyo, 40 yaşın üzerinde ise 5 embriyo verilebilmesidir”  dedi.

Tüp bebek tedavisinde bireyselleştirilmiş tedavinin esas alınması gerektiğini söyleyen Prof. Dr. Tıraş, “Çünkü 35 yaş çok geniş bir grubu kapsıyor. Hepsinin değerleri, eşlerinin değerleri birbirinin aynı değil. Dolayısıyla tek bir tip hasta tarifi yok. 35 yaşın altında olup 40 yaşındaki hormon değerlerine sahip olan hasta grubu da var. Bunun yanında 23-24 yaşında menapoz değerlerine yakın yumurtlama değerleri olan hastalar var. Bunlarda gebe kalma şansı son derece düşüyor. Tek embriyo yaparsanız gebelik şansı düştüğü için bakıyorsunuz hasta bir yıl sonra erken menapoza da girebiliyor, böyle bir hastanın dolayısıyla hiçbir şansı kalmıyor.

Türk Jinekologları AB’ye girdi

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği’ni Avrupa’daki (EBCOG) European Board And College of Obstetrics and Gynaecology’de temsil eden Prof. Dr. Ali Baloğlu, Türk Jinekoloji Derneği’nin girişimleri ile Türkiye’deki bazı üniversitelerin kadın doğum kliniklerinin akreditasyonunun sağlandığını belirterek,  “Hacette Üniversitesi Kadın Doğum Kliniği, Ege Üniversitesi Kadın ve Doğum Kliniği, GATA Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği daha sonra İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği ardından Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Doğum Kliniği ardından en son Cerrahpaşa Üniversitesi Kadın Doğum Kliniği’nin Avrupa seviyesinde olduklarını Avrupa’dan gelen akademik jüri ile kanıtlamış ve bunların akreditasyonunu sağlamış bulunmaktayız. Bu Avrupa seviyesinde kadın doğum uzmanı yetiştirme yeteneğine sahip olduğu anlamına geliyor. Yani kadın doğum alanında Avrupa Birliği’ne girdik” dedi.

Ergen Jinekolojisi Önemli Bir Problem

Ergen jinekolojisinin Türkiye’de henüz emekleme döneminde olduğunu söyleyen İstanbul Üniversite sitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Prof.Dr.Süleyman  Akhan, Türkiye’de kız çocuklarının jinekolojik problemlerinin gündeme getirilmediğini bildirdi.

Dünyada, kız çocuklarının jinekolojik sorunlarıyla ilgilenen merkezler olduğunu söyleyen Prof.Dr.Akhan “Konu bir ekip çalışması gerektiriyor. Özellikle pediatrik endokrinologlarla, pediatrik cerrahlarla, pediatrik ürologlarla bu konuyu çalışmak gerekiyor. Türk Jonekoloji Obstetrik Derneği bu konuda eğitim bazında önemli bir görevi gördü. En azından bu konu ile ilgili ciddi bir adım atmış olduk. Bundan sonraki kongrelerde daha önemli adımları atacağımıza inanıyoruz.” Dedi.

“Küçük kız çocuklarında hekimlerin en sık gördüğü sorunun vajinal akıntılar olduğunu söyleyen Prof.Dr.Akhan, başvuruların %70’nin nedeni vajinal akıntıdır. Bizim için önemli olarak kanlı vajinal akıntıdır. Kız çocuklarının erken vajinal akıntılarıdır. Kanlı akıntıların erken pubertede değil, tümorlerle olmaktadır. Bunların apayrı bir muayene adabı bulunmaktadır. Özellikle ülkemiz koşulları ve moral değerler gözönüne alındığında aileyi tatmin etmekte son derece önemli. Dolayısıyla sadece sizin objektifinizde değil ailede  annede söz konusudur.  Beraberce muayene olmaları gerekir.” Dedi. Polikistik Overin de ergenlerde çok ciddi bir problem olduğunu ifade eden Prof.Dr.Akhan, “Ergenlerdeki polikistik over sendromunun yönetimi yetişkinlerden çok daha farklıdır.” Diye konuştu.

Hekim Kadını Normal Doğuma Yönlendirmeli

Dünya Sağlık Örgütü’nün sezaryen oranları %15 civarında olmasına karşın, Türkiye’de bu oranların ortalama %48 olduğunu söyleyen Prof.Dr. İsmail İtil, hekimin hastasını normal doğuma yönlendirmesi, onu bu konuda bilinçlendirmesi gerektiğini söyleyerek, “Biz TJOD olarak hem meslek içi eğitimimizi tamamladık hem de Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yaparak halkın bilinçlendirilmesi için çalışmalar yaptık” dedi.

Malpraktis  Yasası  Düzenlenmeli

Prof. Dr. İsmail Mete İtil, kusur ile komplikasyonların ayrımının  yapıldığı bir Malpraktis Yasasına ihtiyaç olduğunu söyledi. Kadın doğum branşının hekim hataları yönünden en sık Yüksek Sağlık Şurasinda yer alan branş olduğuna dikkat çeken Prof. Dr. İtil, “Bu bizlerin hata yapmaya eğilimli olduğundan değil, tüm  dünyada ilk sıralarda yer alıyor. Çünkü aynı anda hem  anneyi hem bebeği düşünmek  zorundasınız. Türkiye’de tıbbi kötü sonuçla kusur arasındaki ayrım net olarak yapılamadığı için yani böyle bir yasa olmadığı için herhangi bir kompli kasyon hekimin kusuru olarak görülebiliyor ve hekim ağır cezalar alıyor. Örneğin Amerika’da hapis cezası yok ama Türkiye’de gazetelerde de okumuşsunuzdur yakın zamanda Coumadin kullanan hekim, kontrolü iyi yapmadığı için ihmal dolayısıyla hapis cezası aldı. Ülkemizde bu alanda bir yasal boşluk var. Türkiye’de hasta ile hekim arasındaki sözleşme borçlar kanununa göre düzenleniyor. Oluşacak zararlar da buna göre telafi ediliyor. Dolayısıyla buradaki hukuksal boşlukta hekim aleyhine son derece ağır cezalarla karşılaşıyoruz. Özellikle biz kadın doğumcular. Örneğin bir hekim down sendromlu bir bebek  için elinden gelen herşeyi yapmış olsa da yani testleri nor mal, ultrasonografik görüntü normal olduğu halde kromozom anomalili bir bebek çıksa hukuksal bakış açısı oluşan bu mağduriyetin bir şekilde telafi edilmesini gerektiriyor.  Hekim suçlu da olsa suçsuz da olsa bir tazminat ödeniyor. Gelişmiş  ülkelerde hastanın mağduriyeti devlet tarafından karşılanıyor ve hekim bu konuda mağdur edilmeyebiliyor. Dolaysıyla Türkiye’de de hekimle hasta ilişkisini  düzenleyen, kusur komplikasyon ayrımının net olarak yapıldığı, uygar ülkelerde görüldüğü gibi hekimi elbette sorumlu olduğu konularda suçlayan ama bütün faturayı da hekime çıkarmayan bir anlayışla yapılacak bir Malpraktis Yasasına ihtiyaç vardır. Biliyorsunuz bir tam gün yasası çıktı. Bu yasada da Malpraktis Sigortası zorunlu hale getirildi. Ancak, hekim hataları ile ilgili kanuni düzenlemeler  yasal  düzenlemeler  Avrupa ve Amerika’nın gerisindedir. Bu konudaki boşluğun da giderilmesi gerekiyor.  Eğer bu mesIek bu kadar baskı altında tutulursa yakında kadınlar, doğum yapabileceği  hekim bulmakta sıkıntı çekecektir. Birçok gelişmiş ülkeler de ne yazık ki bu vardır. Riski gebeliği kimse üstlenmek istememektedir ‘ dedi.

01.Haziran.2010 / Literatür Aktüel Tıp Dergisi

Yorumlar

Bir yorum yazınız