Tüp bebek tedavisi

Tüp bebek tedavisinde ovulasyonun ortaya çıkması adına ovaryumların uyarılmasına olumlu yanıt alınmasa dahi in vitro fertilizasyon (IVF) için yumurta toplama uygulamasının yapılmasına rağmen hiçbir folikülden yumurta (oosit) elde edilemeyebilir. Bu duruma ise, Boş Folikül Sendromu ismi verilir. Bu durum tüp bebek tedavilerinde çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Tedavi gören kadınların % 0.5-2’sinde bu sorun meydana gelebilmektedir.

Bu soruna neyin yol açtığı (Etiyolojisi) henüz net olarak açıklanamamaktadır. Tüp bebekte boş folikül sendromunun olası sebeplerinin iyi kavranması gerekir. Bu durumun çok farklı nedenleri olabilmektedir. Boş folikül sendromu oositin olgunlaşmasında işe yarayan ve oositin folikülden ayrılmasını kolaylaştıran human chorionic gonadotropin (hCG) hormonu uygulamasında zamanlamanın iyi programlanmaması halinde meydana gelir.

Öbür taraftan, uygulanan hCG preparatının etkenliğinin düşük (biyolojik aktivitesi azalmış) olması durumu da boş folikül sendromu meydana gelmesine sebep olabilir. Bunun için uygulanacak hCG preparatının iyi şartlarda korunmuş olması, uygulama zamanı ve dozunun iyi ayarlanması gerekir.

Kanda hCG oranı enjeksiyondan 12 saat ardından 50 IU/l’nin üstünde olmalıdır.

Bu seviyenin altında olan hCG düzeyinin yeterli olmadığına karar verirlir. Bu gibi durumlarda uygulama dozu, uygulamanın zamanlaması ve preperatın saklama şartları gözden kontrol edilmeli hCG enjeksiyonundan 36 saat sonra (OPU zamanında) kandaki hCG oranı 100 ile 300 IU/L arasında geçirilmelidir. Oosit toplama (OPU) zamanında kanda bulunan hCG düzeyi normal olma dahi boş folikül sendromuyla karşılaşılmış ise bu durumda kuygulanan hCG’nin bioaktivitesinin yetersizli olmaması üzerinde durulmalıdır.

Yumurta toplama döneminde şayet yumurtalığın birisinden hiç yumurta elde edilemez ise, diğer yumurtalığa geçilmemelidir, idrar aracılığı ile hCG hormonu seviyesi değerlendirilmelidir.

İdrarda hCG seviyesi olması gereken değerden düşük çıkar ise, hastaya tekrar hCG  enjeksiyonu uygulanarak diğer yumurtalık 36 saat ardından yumurta toplama uygulamasına tabi tutulmalıdır. Fakat idrarda hCG seviyesi normal seviyede çıkarsa tekrar hCG  enjeksiyonuna ihtiyaç yoktur.

Tüp bebek tedavisi esnasında, yumurta toplama evresinde karşılaşılabilecek problemlerden biri Boş Folikül Sendromu’dur. Bu sorunu açıklamak için 3 örnek vaka, aşağıdaki gibi sıralanmıştır:

Vaka 1

Polikistik over sendromu kaynaklı 3 senelik bir kısırlık geçmişi olan bir anne ve baba adayı, diğer yollar ile gebeliği başaramayınca çift tüp bebek tedavisi denemeye karar verdi. İlk başta uzun protokol ile baskılama uygulandı ve bunun ardından 12 gün boyunca günde 150 ünite rekombinant gonadotropin uygulanarak yumurtalıklar uyarıldı. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün çapları 16 mm’nin üzerinde 9 folikül mevcut idi ve en büyüğü 20 mm’di. Kişiye 10.000 ünite kas içine hCG enjeksiyonu yapması gerektiği bildirildi ve 36 saat ardından vajinal ultrason aracılığı ile yumurta toplama yapıldı. Çok fazla yıkama yapılmasına karşın, yumurtalardan hiç bulunamadı.

Vaka 2

Anne adayının tüplerinin tıkalı olması sebebiyle 5 senelik kısırlık geçmişi bulunan bir çifte, daha önce farklı tüp bebek kliniklerinde 3 tüp bebek tedavisi uygulanmış, fakat foliküller gelişmesine karşın hiç yumurta toplanamamıştı.

Vaka 3

Tubal hastalık temelli 4 senelik kısırlık geçmişi olan bir çifte, tüp bebek tedavisi tavsiye edildi. İlk önce uzun protokol ile baskılama uygulaması yapıldı. Bunun ardından 11 gün süresince günde 150 ünite rekombinant gonadotropin kullanılarak yumurtalıklar uyarıldı. hCG enjeksiyonunun uygulanacağı gün, çapları 16 mm olan 13 folikül 6 tanesi sağ yumurtalıkta, 7 tanesi sol yumurtalıkta olmak üzere mevcut idi. Anne adayına kas içine 10.000 ünite hCG enjeksiyonu yapması belirtildi ve 36 saatin ardından yumurta toplama uygulaması gerçekleştirildi. Sağ overdeki tüm foliküller aspire edildi ancak birçok kez yıkamaya karşın hiç yumurta bulunamadı.

Boş folikül sendromu ne anlama gelir?

Kontrollü over stimülasyonundan yani, tüp bebek aşamalarından yumurtalıkların uyarılmasının ardından normal folikül gelişimi olmasına karşın, birden fazla yıkama yapıldığı halde foliküllerden yumurta sağlanamaması durumuna boş folikül sendromu (BFS) ismi verilir.

Bütün tüp bebek tedavilerinin neredeyse %0,5-2’sinde bu durum görülür. BFS gçoğunlukla bağımsız vakalar halinde olmakla beraber, sık sık ve üst üste tekrar ettiği durumlar da gözlenebilir.

Tüp bebekte LH salgısı yerine human chorionic gonadotropin (hCG) uygulanır. Bunun yumurtlama öncesi folikülün içinde gelişen süreç üzerinde iki mühim etkisi bulunur. hCG, mayoz bölünmenin kaldığı yerden sürmesi ve yumurtanın olgunlaşmasını tetikler.

Aynı oranda önemli bir işlevi de bağ dokusunun yumuşamasını gerçekleştirerek, yumurta-kümülüs kompleksinin folikül duvarından ayrılmasına yardım etmektedir. Yumurta-kümülüs kütlesi çoğunlukla foliküler sıvının içerisine düşer ve yumurta toplama esnasında aspire edilir. Şayet herhangi bir sebep ile hCG bu işlevini yerine getiremezse, yumurta-kümülüs kompleksi folikül duvarına sıkıca tutunmayı sürdürür.Aspire edilen foliküler sıvının içinde yer almaz. Çoğunlukla BFS’nun altında yatan mekanizma budur.

Çoğu durumda bu, hCg’nin biyolojik yetersizli olmamasından ya da var olan hCG’nin yetersiz biyolojik aktivitesinden dolayı gerçekleşir.

hCG’nin doğru olmayan zamanlaması ya da uygulanan hCG’nin etkisini kaybetmiş olmasından kaynaklı olarak, karaciğerden hızlı atılması da bunun olası nedenlerinde biri olarak belirtilmiştir. Özellikle ileri yumurtalık yaşlanması mevcut olan kadınlardaki sağlıklı olmayan yumurta gelişimi, yeterli oranda hCG’ye karşın, olgun yumurtalardaki biyolojik anomaliler ve genetik etkenler de muhtemel etyolojik nedenler olarak belirtilmiştir.

Boş folikül sendromu için ne gibi çözümler bulunur?

1. Uygulanacak hCG’nin doğru  şartlarda muhafaza edildiğinden , doğru dozda ve doğru zamanda uygulandığından emin olmak: Vaka 1’de yapılacak ilk şey hCG’nin seri numarasını kontrol etmek, doğru muhafaza edilip edilmediğini, doğru dozda ve zamanda uygulanıp uygulanmadığını saptamaktır.

2. İdrarda hCG ölçümü: İdrar aracılığı ile yapılan hassas bir gebelik testi aracılığı ile hCG ölçümü yapılabilir. Bkz: İdrarda yapılan gebelik testleri

Negatif bir netice çıkması durumunda bu hal biyolojik yetersizlikten, ilacın uygulanmamış olmasından ya da uygulanan ilacın saklanma koşullarındaki bir hatadan dolayı olabilir.

Vaka 2’de, daha önce BFS ile neticelenen üç siklus, değişik IVF merkezlerinde yapılmış olduğundan bu sikluslarla alakalı klinik notlarına bakılarak geçmişte ne olduğunun incelenmesi ve herhangi bir tetkik yapılıp yapılmadığının belirlenmesi oldukça önem teşkil eder.

Yumurta toplama esnasında kurtarmak: Bu durumda BFS’nun tüp bebek uzmanı ve embryolog tarafından farkında olunması ve bu iki uzmanın uygulama esnasında iletişim halinde olması, ikinci yumurtalığa geçmeden önce uygulamanın yapıldığı yumurtalıktan minimum bir yumurta toplandığından emin olmaları önemlidir.