Epizyotomi Doğum Kesisi – Dikişli Doğum

Normal doğum yapmayı düşünen, daha doğrusu sezaryen doğum için bir sebep olmayan anne adayları öncelikle doğum sancılarından, bir de normal doğumun daha kolay olması için vajinaya yapılan kesilerden çok korkar ve endişelenir. Normal doğumla ilgili en ürpertici hususlardan birisi anne adayları için kesinlikle bu kesilerdir. Peki, ama nedir, neden yapılır, korkulacak kadar kötü müdür? 

Bazı doktorlar tarafından doğumun rutin bir parçası olarak görülen, uzun yıllardır da uygulanan epizyotomi, yani doğum kesisi, son dönemlerde sadece belirli vakalarda ve çok gerekli olduğunda önerilmektedir. Zira doktorların çoğuna göre; epizyotomi her doğum için olmazsa olmaz değildir. 

Epizyotomi nedir?

Epizyotomi, vajinal yoldan doğumda, yani normal doğum sırasında vajinal açıklık olan perine ve anüs arasındaki dokuya yapılan bir kesidir. Bu prosedür çok uzun yıllardır normal doğumun rutin bir parçası olmasına rağmen, artık durum bu şekilde değil. Bebeğin doğumunun daha kolay olması için uygulanan cerrahi kesi olan epizyotomi günümüzde rutin olarak her doğumda uygulanmaz. Ancak gerekli durumlarda ve uygun şartlar altında uygulandığında oldukça avantajlı bir cerrahi işlemdir.

 Doktor daha çok bebeği doğurmadan önce vajinal açıklığı büyütmek için bu alanda bir kesi yapabilmektedir. Geçmiş dönemlerde doğum sırasında şiddetli vajinal yırtıkların önlenmesine yardımcı olmak için epizyotomi yapılmaktaydı. Ayrıca geçmişte epizyotominin doğal veya spontan yırtıklardan daha kolay iyileşeceğine inanılmaktaydı. Bununla birlikte daha yakın tarihli araştırmalar, epizyotominin aslında önlediğinden daha fazla soruna neden olabileceğini düşündürmektedir. Bu prosedür enfeksiyon ve diğer komplikasyon riskini artırabileceği gibi iyileşme de daha uzun ve rahatsız edici olma eğilimindedir. Bu nedenlerden dolayı günümüzde epizyotomi normal doğumun rutin bir parçası olarak yapılmaz. Bununla birlikte bazı durumlarda uygulanması gerekebilir. 

Hangi durumlarda epizyotomi gerekir?

• Doğum sırasında geniş vajinal yırtılma olma riski görülmesi, 
• Bebeğin ters pozisyonda gelmesi,
• Bebeğin normalden daha büyük olması,
• Bebeğin omuzunun, annenin pelvik kemiğinin arkasına sıkışmış (omuz distosisi) olması,
• Bebeğin doğum sırasında anormal bir kalp atış hızı paternine sahip olması,
• Operatif vajinal doğumu gerektirecek bir durum olması (forseps veya vakum kullanarak),
• Bebeğin zamanından daha erken doğmasının gerekmesi gibi durumlarda epizyotomi gerekebilir.

Epizyotomi yapılması gerekiyorsa, prosedür hakkında mümkün olan en erken dönemde doktorla konuşmak gerekiyor. Doktor da anne adayını doğum sırasında neden epizyotomi yapmak gerekebileceği ve yırtılmayı önlemeye nasıl yardımcı olabileceğini anlatmalıdır.

Epizyotomi çeşitleri nelerdir?

En yaygın iki epizyotomi türü orta hat epizyotomi ve mediolateral epizyotomidir. Orta hat epizyotomileri Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada’da çok daha yaygındır. Mediolateral epizyotomi ise dünyanın diğer bölgelerinde tercih edilen yöntemdir. Her iki türün de çeşitli avantajları ve dezavantajları vardır.

Midline (orta hat) epizyotomi

Orta hat epizyotomisinde, kesi vajinal açıklığın ortasında, doğrudan anüse doğru yapılır. Bunun avantajları arasında kolay onarım ve daha kolay iyileşme sayılabilir. Bu tip epizyotomi daha az ağrılıdır ve cinsel ilişki sırasında uzun süreli hassasiyet veya ağrı sorunlarına neden olma riski daha düşüktür. Orta hat epizyotomi ile genellikle daha az kan kaybı olur. Orta hat epizyotomisinin ana dezavantajı ise, anal kaslara uzanan yırtık oluşma gözyaşı riskinin artmasıdır. Bu tür yaralanmalar, dışkı inkontinansı veya bağırsak hareketlerini kontrol edememe gibi uzun süreli sorunlara neden olabilir. Bu risk her ne kadar düşük olsa da, gerçekleşebilecek olması bile endişe vericidir.

Mediolateral epizyotomi

Mediolateral epizyotomide, kesi vajinal açıklığın ortasında başlar ve 45 derecelik bir açıyla kalçalara doğru uzanır. Mediolateral epizyotominin birincil avantajı, anal kas yırtığı riskinin çok daha düşük olmasıdır. Bununla birlikte, bu tip epizyotomi ile ilişkili çok daha fazla risk ve dezavantaj vardır. Örneğin; daha fazla kan kaybı, daha şiddetli ağrı, daha uzun süreli ve zor iyileşme, özellikle cinsel ilişki sırasında daha uzun süreli rahatsızlık yaşama gibi riskler çok ciddidir. 

Epizyotominin derecesine göre sınıfları 

Epizyotomi işlemi, yapılan kesinin şiddetine veya derecesine göre sınıflandırılmaktadır. Bunlar:

• Birinci derece epizyotomi: Birinci derece epizyotomi, sadece vajinanın astarı boyunca uzanan küçük bir yırtılmadan oluşur. Altta yatan dokuları içermeyen hafif bir kesiden bahsedilebilir.
• İkinci derece epizyotomi: Bu en yaygın epizyotomi türüdür. Vajinal astarın yanı sıra vajinal doku boyunca uzanır. Bununla birlikte rektal astar veya anal sfinkteri (anal kanalı açıp kapatan kas halkası) içermez.
• Üçüncü derece epizyotomi: Üçüncü derece kesi; vajinal astarı, vajinal dokuları ve anal sfinkterin bir kısmını içermektedir.
• Dördüncü derece epizyotomi: En şiddetli epizyotomi tipidir. Vajinal astar, vajinal dokular, anal sfinkter ve rektal astarı içermektedir.

Epizyotominin şiddeti, uzun süreli komplikasyon riski ile ve dezavantajların şiddeti ile doğrudan ilişkilidir. Epizyotomi derecesi arttıkça, işlemden sonra enfeksiyon, ağrı ve diğer problemler için daha fazla risk bulunmaktadır.

Epizyotomi hazırlığı nasıl yapılır?

Anne rahmindeki bebek, ıkınmalarla beraber perineyi zorladığında, epizyotomi için gerekli hazırlıklar başlar. Hazırlık aşamasında enjektör aracılığıyla kesilecek olan alan uyuşturulur. Sonrasında doktorun uygun göreceği epizyotomi türü uygulanır.

Epizyotomi nasıl yapılır?

Epizyotomiye hazırlık için öncelikle kesi yapılacak olan alan enjeksiyonla uyuşturulur. Bebeğin doğumuna yakın, yani bebek çıkmak üzere iken epizyotomi makası denilen özel bir makasla, vajina girişinin alt tarafından itibaren ve doktorun tercihine göre, 45 derece açıyla yana uzanan (medyolateral tip) ya da direkt olarak anüse doğru inen (medyan tip) bir kesi yapılır.  Kesi sırasında cilt ve cilt altı dokusu kesilmektedir. Kesinin boyutu, anne adayının perinesinin yapısal özellikleri, perine kaslarının durumu ve bebeğin çıkan kısmının yapısal özelliklerine bağlıdır. Kesi yapıldıktan sonra koruyucu manevralar ile bebek dünyaya gelir. Plasenta ayrıldıktan sonra gerekli durumlarda lokal anestezi uygulanır ve kesiye kendiliğinden eriyen dikiş atılır.

Epizyotomi neden uygulanır?

Epizyotominin asıl hedefi bebeğin başı (ya da makat kısmı) çıkarken perine bölgesinin aşırı gerilmesinin ve kontrolsüz yırtılma olmasının engellenmesidir. Diğer uygulanma sebebi ise perine tabanı kaslarının aşırı gerilmesini önlemektir. Bu sayede ise estetik ve yapısal bozukluklar minimal düzeye indirilir.

Epizyotomi kimlere uygulanır?

Epizyotomi, her normal doğumun rutin bir işlemi değildir, kesinlikle doğum sırasında gerekli olduğu zaman uygulanmaktadır. Ancak anne adayının perinesi dar ise, kaslar aşırı gerilmiş ise, bebeğin başının perineden çıkarken zorlanacak kadar büyük olduğu durumlar söz konusu ise epizyotomi uygulamasının yapılması gerekebilir. Perinenin aşırı yırtılması ve uzun vadede estetik bozuklukların oluşmasını engellemek için kontrollü kesi yapılması oldukça önemlidir.

Epizyotomi uygulanmadığı durumlarda ne olur?

Epizyotomi kesisi gerektiği halde uygulanmadığında ilk doğumda yırtık oluşma riski yüksektir. Meydana gelen bu yırtıkların büyüklüğü, baş çıkarken doktor tarafından gerçekleştirilen perine koruma yöntemi, anne adayının kaç adet doğum yaptığı, perinenin yapısal özellikleri ve bebeğin başının (ya da makatının) yapısal özellikleri ile ilişkilidir. Doğum esnasında meydana gelen yırtıklar, yüzeysel yırtıklardır. Çeşitli durumlarda ise; perine dokusunun sert olduğu ya da bebeğin başının büyük olduğu durumlarda epizyotomi açılmasının zamanında olmaması ya da hiç kesilmemesi rektum yırtılmasına bile yol açabilir. Bu sebeple de epizyotominin açılması gerekli görülürse, kar zarar oranı hesaplanarak bu karara varılır. Yani doktorun epizyotomiyi gerekli gördüğü bir durumda anne adaylarının istememekte ısrar etmeleri çok daha ciddi tehlikelere yol açabilir.

Epizyotomi kesisi yapılmasının diğer amacı ise estetik olarak görüntünün korunmasını sağlamaktır. Bu sebeple de perine kaslarının gerili olduğu durumlarda, gerilmeyi engellemek adına doğum kesisi açılır. Çünkü gerekli olduğu halde epizyotomi yapılmazsa ve perine kasları aşırı gerilirse eski şekillerine geri dönmeleri çok zor olabilir ve bu bölgede hem yapısal hem de işlevsel bozukluklar meydana gelebilmektedir.

Epizyotomi sonrasında iyileşme

Epizyotomi genellikle doğumdan sonraki bir saat içinde kendiliğinden eriyip kaybolan dikişlerle onarılır. Kesi alanında ilk başta biraz kanama olabilir. Ancak doktor yarayı dikişlerle kapattığında bu kanama durur. Uygulanan dikişler kendiliğinden çözüldüğünden, çıkarılmaları için hastaneye gitmeye gerek yoktur. Epizyotomi dikişleri bir ay içinde kaybolmuş olmalıdır. İşlemi yapan doktor zaten iyileşme sırasında belirli aktiviteler yapmaktan kaçınmak gerektiği konusunda hastayı uyaracaktır. 

Epizyotomi yaptıktan sonra, 2 -3 hafta boyunca insizyon bölgesinde ağrı hissetmek normaldir. Üçüncü veya dördüncü derece epizyotomi olan kadınların daha uzun süre rahatsızlık hissetmeleri daha olasıdır. Ağrı, sızı yürürken veya otururken daha belirgin hale gelebilir. İdrar yapmak ise kesi bölgesinde daha fazla yanmaya sebep olabilir.

Epizyotomi sonrası aşağıdakileri yapmak acıyı hafifletebilir:

• Perine üzerine havluya sarılmış buz ya da soğuk su uygulamak,
• Cinsel ilişkiye girerken kayganlaştırıcı krem ya da jel kullanmak,
• Doktorun önerdiği ağrı kesici ilaçlar almak,
• Tuvaleti kullandıktan sonra temizlenmek için tuvalet kağıdı yerine sadece su kullanmak ya da duş başlığı ile su püskürtmek acıyı hafifletebilir. 

Epizyotomi alanı, doğumdan sonraki 4 – 6 hafta içinde tamamen iyileşmelidir. Üçüncü veya dördüncü derece epizyotomi varsa iyileşme süresi biraz daha uzun olabilir. Bu süreçte iyileşmeyi hızlandırmak için reçeteli ilaçlar alınabilir ve ıkınmayı azaltmak için dışkı yumuşatıcı doğal ürünler kullanılabilir. Bununla birlikte ağrı kesici kremler veya merhemlerin epizyotomi yaraları için etkili olduğuna dair herhangi bir veri bulunamamıştır, uygulanmasının bir faydası olmayabilir.

Epizyotominin iyileşme süreci yavaş yavaş olacaktır. Bu sebeple de hissedilen rahatsızlığın giderek iyileşmesini beklemek gerekiyor. Bu süreçte hissedilen ağrı yoğunlaşırsa, ateş olursa veya yaradan irin benzeri bir akıntı olursa mutlaka vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır. Zira bunlar bir enfeksiyonun belirtileri ve semptomları olabilir. Bu da durumu çok ciddi bir hale getirebilir.

Epizyotomi iyileştiğinde iz kalır mı?

Epizyotomi alanı bebek doğduktan sonra kendiliğinden kaybolan dikişle uygun bir şekilde dikilir. Doktorun ve ekibin tecrübeli olması durumunda herhangi bir estetik kaygı ortaya çıkmayacaktır. Bu bölgenin bakımın doğru yapılması neticesinde,  bölgede kesi hattı boyunca çizgi şeklinde belli belirsiz bir iz kalır. Bu izin ne kadar kaldığı ya da derinliği, epizyotomi açılırken kullanılan teknik ve tamir esnasında kullanılan dikiş materyalinin kalitesine göre değişir. Şayet anne adayının bünyesi nedbe dokusu (yara izi) oluşturmaya meyilli ise, bünyesine bağlı olarak teknik doğru olsa da iz kalabilmektedir.

Epizyotomi riskleri nelerdir?

• Epizyotominin iyileşme süreci rahatsız edicidir, acı ve ağrı olabilir.
• Bazen cerrahi kesi, doğal bir yırtılmadan daha geniş olabilir. 
• Kesi bölgesinde enfeksiyon gelişebilir.  
• Bazı kadınlarda epizyotomi doğumdan sonraki aylarda seks sırasında ağrıya neden olur.
• Orta hat epizyotominin anal sfinkterden ve rektumu çizen mukoza zarına uzanan dördüncü derece vajinal yırtılma riski vardır.
• Dışkı inkontinansı (dışkıyı tutamama) olası bir komplikasyondur.
• Nadiren hematom meydana gelebilir. Hematom epizyotomi dikilirken fark edilmeyen bir atardamarın açık kalması sonucu kanamanın devam etmesi ve epizyotomi bölgesinde hapsolması neticesinde meydana gelmektedir. Böyle bir durum söz konusu ise epizyotomi kesisi yeniden açılır ve ardından tekrar dikiş atılır.
• Kesi yeniden açılabilir. Bu durum, enfeksiyon sebebiyle meydana gelebilmektedir. Oluşan enfeksiyon dikişlerin erimesine yol açabilir. Alandaki kanama, hematomun dikişlerini güçsüzleştirebilir. Eğer açılan kesi alanı temiz ise, enfeksiyon söz konusu değilse dikişler yeniden atılabilir. Enfeksiyon mevcut ise, ilk olarak enfeksiyonun iyileştirmesi için tedaviye başlanır. Yaklaşık bir hafta sonra uygun şartlar oluştuğunda ikinci kez dikiş yapılabilir.
• Tamamen iyileşme olmadan cinsel ilişkide bulunulması hem enfeksiyona hem de kesinin açılmasına yol açabilir. 

Epizyotomi yaptırmak gerekiyor mu?

Normal doğum yapan kadınların çoğunda, vajinal açıklığı genişletmek için perine (vajina ve rektum arasındaki alan) içine yapılan küçük bir kesi olan epizyotomiye gerek yoktur. Epizyotomi, doğumun kolaylaştırılması veya vajinal dokunun yırtılmasını önlemek için yapılır. Bu işlem yaklaşık bir asırdır rutin olarak yapılsa da, günümüzde daha az yapılmaktadır. Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Birliği’ne göre, 1983 ve 2000 yılları arasında epizyotomi oranı tüm vajinal doğumların yaklaşık % 70’inden % 20’sine düşmüştür. Aynı şekilde tüm dünyada da giderek daha az uygulanmaya, daha doğrusu sadece gerekli olduğunda uygulanmaya çalışılmaktadır. Bununla birlikte, epizyotomi yapılma oranları duruma göre büyük ölçüde değişebilir. 2003 yılında yapılan bir çalışmada, bebeklerini özel muayenehaneler doğuran kadınların epizyotomi geçirme olasılıklarının, bebeklerini devlet hastanelerinde veya fakülte hastanelerinde doğuran kadınlardan tam yedi kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Araştırmacılar, özel hekimler arasındaki yüksek oranların eğitim aldıkları süreyi yansıtabileceğini öne sürmekteler. 

Bundan yıllar önce epizyotomilerin vajinanın yırtılmasını ve pelvik tabanın zarar görmesini engellediğine inanılıyordu. Bununla birlikte son çalışmalar, normal doğum esnasında kendiliğinden olan vajinal yırtılmaların epizyototomilerden daha az ağrı ve kanamaya neden olduğunu ve pelvik taban hasarının yırtılma ile karşılaştırıldığında epizyotomi sonucunda görülmesinin daha olası olduğunu da göstermiştir. Ancak bir doğumda epizyotomi yapılıp yapılmayacağı konusunda en doğru ve faydalı kararı doktorun vereceği de unutulmamalıdır. Bu konuda endişeleri olan kadınlar, tercih ettikleri doktorun ve hastanenin epizyotomi oranlarını da araştırmalılar. Epizyotomi istemeyenler bu konuyu doktorla konuşmalılar. 

Epizyotomi önlenebilir mi?

Epizyotomi, doğum esnasında ihtiyaç duyulduğunda yapılan bir işlemdir ve doğumun durumuna göre uygulanmaktadır. Bu bakımdan kesin engelleyici ya da önleyici hususlardan bahsetmek çok mümkün olmasa da, uzmanların birtakım önerileri var. Bu önerilerden en çok bahsi geçen de perine masajıdır.

Çalışmalar perine masajının epizyotomi ihtiyacını azaltabileceğini göstermektedir. Masaj perineyi daha esnek hale getirmeye yardımcı olabilir. Bu nedenle bebek doğarken perine daha az gerileceği için yırtılma riski de daha düşük olur. Perineal masaj yapmak için küveti ılık su ile doldurun ve içine dikkatli bir şekilde oturun ve 34. haftadan başlayarak vajinanın açıklığı etrafındaki bölgeye günde yaklaşık 10 dakika hafifçe masaj yapın. Bu suyun çok sıcak olmaması, 10 dakikadan daha uzun süre kalınmaması çok önemlidir. Ayrıca perine masajı yapmadan önce mutlaka doktora danışılmalıdır. Zira her gebelik kendine has özellikler barındırmakta ve ılık suda oturmak bazı gebeliklerde önerilmemektedir.