Paylaş:

TANIMLAR

Sorumlu Bakım Organizasyonu (ACO)—Sağlık hizmeti sağlayıcı organizasyonların (hastaneler, sağlayıcılar ve diğerleri), kalite, fiyat ve genel olarak sağlık bakımının faydalarından sorumlu olma konusunda aynı fikirde olması.

Doktorlar/Laborantlar—Hizmet uygulamalarının bir bölümünü ya da tamamını özellikle hastanede olan hastalara adayan doktorlar/sağlayıcılar.

Sağlık Bakımının Geliştirilmesi için Kurulan Enstitüsü (IHI)—Kendini dünyada sağlık bakımının geliştirilmesine adayan ve kar amacı gütmeyen kuruluş 1991 yılında kuruldu. Enstitü 100.000 hayat kampanyasını başlatan kurumdur (www.ihi.com).

Tıp Enstitüsü (IOM)—Amerika Birleşik Devletlerinde Ulusal Bilim Akademisine bağlı olarak sağlığı tarafsız, kanıta bağlı rehberlik ile geliştiren 1970 yılında kurulmuş kar amacı gütmeyen organizasyon.

Hasta Koruması ve Makul Sağlık Hizmeti Kanunu (PPA- CA)—Başkan Obama tarafından 2010 yılında onaylanan ve Haziran 2012 yılında Yargıtay tarafından onanan federal tüzük. Kanun görevler, sübvansiyonlar ve vergi kredileriyle Amerikalılar için sağlık sigortasının kapsamını artırmayı amaçlıyor.

Performans için Ödeme (P4P)—Sağlayıcılara ya da sağlık bakımı organizasyonlarına önceden belirlenmiş asgari kalitenin başarıyla ulaşmasını sağlanmak amacıyla geniş anlamda ödeme yapmaya çalışılmasıdır.

Değer Tabanlı Satın Alma—Hasta koruması ve makul sağlık bakımı kanuna dayanarak, sağlık bakımı kalitesinin finansal teşviklerle ödüllendirilmesi için yapılan ödeme metodu.

Jinekolojik cerrahlar ve kadınların sağlık bakımı sağlayıcıları olarak geçen bir kaç yıl içerisinde uygulamalarımızda büyük değişikliklere şahit olduk. Tıp öğrencisi ya da stajyer doktor olduğumuz günleri düşündüğümüzde, bugün en gencimiz bile ofisle- ri nasıl yönettiğimizden tutun da diagnostik testlere ve tedavilere nasıl yaklaştığımıza varana kadar herkes elle tutulur değişikliklere minnettardır. En son olarak Hasta Koruması ve Makul Sağlık Bakımı Kanunu içerisinde geçen, Sorumlu Bakım Organizasyonunun gelmesi, değer ve değer tabanlı satın almaya odaklanma dışa bağlı çevremizi hızlı bir şekilde değiştirmeye başladı.

Tıbbın modern uygulamalarının dönüm noktası olarak kanıta bağlı tıp temasının yankıları halen devam etmektedir. Sağlık Bakımının Geliştirilmesi Enstitü tarafından verilen insiyatif kalite önerileri, Ulusal Kalite Güvence Komitesi (NCQA) ve daha yakın zamanda birçok organizasyonun hastalar için çabalarıyla hastalarımızın sağlık bakımının en etkili, en güvenli şekilde olmasının teşvik edilmesi için birçok insiyatif girişimlerde bulunuldu. Performans için ödeme ve kalite ölçülerine bağlılık olağan hale gelmektedir. Hastanedeki hastaların memnuniyet sonuçları, diğer hastaların değerlendirmesi için kolaylıkla ulaşabilir haldedir. Aynı şekilde doktorlar için de memnuniyet sonuçlarının önümüzdeki birkaç yıl içerisinde kolaylıkla ulaşabilecek

duruma geleceğini düşünüyoruz. Ayrıca zaman içerisinde cerrahi ve diğer tedavi yöntemlerin temel uygulamalarında, içinde bulunduğumuz çağın izleme, engelleme, iyi halin sürdürülmesi ve genetiğin nihai durumuyla karşı karşıya geldik.

Çok azımız bilgisayarın günlük uygulamalarımızda nasıl etkili bir rol oynayabileceğini ya da bu aracın karşılaştığımız her durumda bize mümkün olan en iyi sağlık bakımını sağlamada bizi güçlendirebileceğini tahmin etti. Elektronik sağlık kaydı uygulamaları ve günlük kullanımı ayrıca önemli faydaları ve gizli tehlikeleri, bölümler içerisinde gözden geçirilecek. Aynı zamanda tıp eğitiminde stajyer doktorluktan yüksek lisans eğitimine kadar meydana gelen değişiklikleri gözden geçireceğiz.

Son zamanların trendlerinden biri de ilerleme için en azından bazı doktorların ki; bunlara kadın doğum uzmanları da dâhil olduğu doktorlar, fonksiyon olarak hastane temelli sağlayıcıları ya da hospitalistleri seçmesidir. Son olarak da kanıt temelli metodolojiyi değerlendirmenin önemini gözden geçireceğiz.

SAĞLIK HİZMETİ REFORMU

Amerika’da hasta koruması ve makul hizmet kanunu tıp çevresini ciddi olarak değiştirdi. Kanun 2010 yılında yürürlüğe girdi ve yargıtay tarafından 2012 yılında onandı. Bu mevzuatın büyük gövdesi gelecek yıllar içerisinde tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarını etkilemeye devam edecek. Hiç şüphesiz orijinaline alternatifler olacaktır; fakat kanunun ana ilkeleri muhtemelen önümüzdeki birkaç yıl içersinde yasalaşacaktır.

Sorumlu bakım organizasyonları 2000’lerin sonunda önerildi ve pilot uygulamalar başlatıldı. Organizasyonlar özellikle hasta koruması ve makul sağlık hizmeti kanununa vurgu yaptı ve kanunla pilot uygulamalar başlatıldı. Sağlık sigortası & Yoksullar için sağlık sigortası merkezi (CMS) ortak sağlık sigortası birikimi programının denetlenmesinden sorumlu oldu. Sağlık sigortası merkezi ve Yoksullar için sağlık sigortası yeniliklerini ilk olarak öncü sağlık bakım organizasyonlarında 32 hastaneden oluşan programla başlattı. O günden beri her iki organizasyonda, sağlık sigortası sorumlu bakım organizasyonları ve daha yakın zamanda ticari sağlık sigortası sorumlu bakım organizasyonları çoğaldı.

Sorumlu sağlık bakım organizasyonun temel ilkesi hasta merkezli sağlık bakımı, iyi halin sürdürülmesi ve engelleyici sağlık hizmetlerinin de dâhil olduğu süreçlerin optimizasyonudur. Don Berwick, nüfusun sağlık seviyesinin yükseltilmesi, hasta deneyimlerinin zenginleştirilmesi ve maliyetlerin azaltılması ya da etkinliği geliştirilmesi sorumlu sağlık bakımı organizasyonlarının 3 temel amacı olduğuna vurgu yapmıştır. Buna ek olarak ortak sağlık sigortası birikimi programı, ortak birikimin karşılanması için 33 anahtar kalite ölçüsünü belirtmiştir. Bu ölçütler 4 temel esasa dayanmaktadır ki bunlar hasta/bakıcı deneyimi, sağlık bakımı organizasyonu/hasta güvenliği, önleyici sağlık bakımı ve risk durumunda nüfusun sağlık bakımıdır. Hasta merkezli sağlık bakımının diğer farklı bir önemli noktası da evde hasta merkezli bakımın gelmesi- dir (PCMH). Ulusal Kalite Güvence Komitesi, evde hasta merkezli bakımı; bireysel hastalar ve onların doktorları arasındaki ilişkiyi ayrıca uygunsa doktorun hastanın ailesiyle arasındaki ilişkiyi de kolaylaştıran ayarlamalar olarak tanımlar. Sağlık bakımı kayıtlar, bilgi teknolojileri, sağlık bilgi değişimiyle (IHE) kolaylaştırılır ve diğer bir anlamda hasta belirtilen sağlık bakımını nerede ve ne za- man ihtiyaç duyarsa temin eder anlamına gelir ve bunu kültürel ve dil bilimsel olarak uygun bir şekilde almak ister.

Hasta koruması ve makul sağlık hizmeti kanununa değer temelli satın almanın da tanıma dahil edilmesiyle sağlayıcılara getirilen ek değişiklikler, kalite ve etkinlikleriyle alakalı olarak hem ödüllendirildi hem de cezalandırıldı. Daha sonra detaylı olarak tartışılacak olsa da bu, performansa göre ödeme programı için doğru bir tutumdur. Birlikte ödeme göstergeleri aynı zamanda mevzuata vurgu yaptı ve tek bir ödeme sağlanarak tüm sağlık bakımı dizisinin -hastaneler, sağlayıcılar ve diğer birlikte çalışılan organizasyonların- sağlık hizmeti sürecinde daha düzgün işlev görmesi amaçlanmıştır. Birçok hastanede yeni başla

sekil-5

ŞEKİL 5.1 Yüksek indirilemeyen sağlık planlarında yükselen kayıtlar. (Data from Towers Watson. 2012 health care changes ahead survey report. http://www.towerswatson.com/DownloadMedia.

yan cezalar aynı zamanda hastaneye geri yatışın konusunu da ön plana taşıdı. Anı zamanda hasta koruması ve makul sağlık hizmeti kanuna uymak için Amerika Birleşik Devletleri halkının büyük bir çoğunluğunu sağlık hizmeti sağlama kapsamına alma amacıyla birçok eyalet tarafından yoksullar için sağlık sigortası kapsamı genişletildi ve sağlık bakımı hizmeti değişiklikleri oluşturuldu. Bu konunun birçok detayı bu yazıda çözüm üretmek için bekletilmektedir ve bu bölümün kapsamı dışında tutulmuş- tur. Aslında birçok eyalet yoksullar için sağlık yardımı gelişimini 2015’te iptal etmeyi seçti. Sağlık değişimi büyük oranda Utah ve Massachusetts eyaletlerinde gerçekleştirilmeye çalışıldı. Hem bireysel düzeyde hem de halk düzeyinde sağlık hizmetlerinin ger- çek etkisi görülmesi beklenmektedir. Sağlık kapsamına girecek olan milyonlarca kişinin sağlık bakımı kapsamında doktorların ve hemşirelerin iş gücüne ihtiyaç duyması gibi diğer konular tartışılan konular olmaya devam etmektedir.

Karşılaşılan bir başka durumda aynı zamanda yüksek, indirilemeyen fiyatlar ya da tüketici odaklı sağlık planlarıdır. Artan sağlık bakımı primleri maliyetlerinden dolayı birçok firma ve

Tablo 5.1 Yüksek İndirilemiyen Sağlık Planları: Ulusal Kayıt

2012 DATALARI

YÜKSEK İNDİRİLEMEYEN SAĞLIK PLANLARI: TOPLAM KAYIT

California

1,002,000

Texas

755,000

Illinois

717,000

Ohio

663,000

Florida

540,000

New York

495,000

Minnesota

487,000

Pennsylvania

406,000

Kaynak: Buck K. Health savings accounts and account-based health plans: research highlights . America’s Health Insurance Plans (AHIP) Center for Policy and Research. http://www.ahip. org/HSAHighlightsReport072012/ . Published on July 2012.

çalışan ceplerinden çıkan daha çok potansiyel masrafı sağlık sigortası primlerinde azaltmayı tercih etmektedir. Hastalar sağlayıcılara ödemek zorunda oldukları her bir doların çıktısı olarak daha fazla muayenenin, ameliyatın ve radyolojik çalışmanın maliyetlerini sorgulamaktadır. Karışık ücretlendirmeler ve faturalar birçok organizasyonu zor durumda bırakmaktadır. Sağlık bakımında tüketiciden yana olma durumu, hasta deneyimini artırma çabalarında devletin arzuladığı hem kalite hem de ücretlendirmenin şeffaflığının artırılmasındaki tutarlılıktır. Ülke içerisinde bu planların önemli artışı ile maliyetlerdeki erişilebilirlik ve bilgilerdeki şeffaflık; muhtemelen hastalar için daha da büyük bir ilgi haline gelmektedir.

KALİTE GİRİŞİMLERİ

Sağlık ve insan departmanının genel denetleme departmanı ofisinden Daniel Levinson 2010 yılında sağlık sigortası yararlanıcılarının güvenliği hakkında bir rapor yayınladı. Birden fazla doktorun görüşünün de dahil olduğu bir çok kaydı değerlendirildikten sonra rapor gösterdi ki; hastaneden hizmet alan sağlık sigortalıların tedavileri sırasında %13,5’i en az bir kez yanlış bir olayı tecrübe etti. Dahası tüm hastaların %13,5 onlara geçici hasar veren bir olayı da deneyimledi. Sonuçta doktorların görüşüne göre bu olayların %44 ‘ü engellenebilirdi. Toplam tahmin edilen yıllık maliyetin yaklaşık 4,4 milyar dolara yaklaştığı görülüyor.

Bazı klinikler bunun günümüz sağlık hizmetlerindeki kalitede en önemli parametre olduğunu tartışıyor. Ancak bu giderek birçok hastanın devlet sağlık hizmetini neden alamadıklarının her zamankinden daha fazla kanıtıdır. Bir dönüm noktası olarak 2006 yılında Asch ve diğerleri tarafından yayınlanan makalede Rand sağlık grubu bünyesinde; eğer hasta uygun sağlık hizmeti almışsa, 439 kalite göstergesi kullanılarak bulunan 30 kronik ve akut durum değerlendirilmiştir. Ne yazık ki genel olarak hastaların sadece %54,9’u tavsiye edilen, düşünülmüş sağlık hizmetini alabilmiştir.

Bazı sosyo-demografik farklılıklar da mevcuttur ki; kadınların %56,6’sı sağlık hizmeti almasına karşı erkeklerin oranı 52,3’tür ve bunlardan yıllık gelirleri 50.000$ ve üzerinde olanların oranı %56,6 olmasına rağmen geliri 15.000$ altında olanların oranı %53,1’dir. Bununla birlikte çarpıcı olan sosyodemografik farklılara bakılmaksızın çalışılan tüm gruplarda önerilen sağlık hizmeti elde etmenin oranı düşük olmasıdır. Tıp Enstitüsü 1998 yılında bir rapor yayınlamış ve raporda 98.000 hasta yetersiz ikincil bakım alması sebebiyle ölmekte olduğu belirtilmiştir. Sonraki birçok tartışma bu sayılara ulaşmak için kullanılan yöntemlere ilişkin ortaya çıktı. Bununla birlikte bu rapor tüm hastalara sunulan sağlık bakımının kalitesini artırılması konusunda meydan okuyan münferit ya da organizasyon olarak hizmet veren tüm kuruluşlara çağrıda bulundu. Dahası bu rapor organizasyonların ana merkezlerinde bir girişkenliğe sebep oldu. Aralık 2004’te Sağlık Bakımının Geliştirilmesi Enstitüsü 16. Geleneksel Ulusal Forumunda, sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi konusunda Haziran 2006 yılına kadar “100,000 insanın hayatını kurtarmak” sloganlı bir hedef duyurdu. Kampanya tüm Amerikan hastanelerini 6 ana girişim uygulanmasının katılımına davet etti ki bu altı ana girişim klinik çalışmaların iyi performansla çalıştığını gösterir. Bu altı ana girişim;

  1. Ameliyathanedeki enfeksiyonları engelleme
  2. Ventilatör ilişkili pnömoniyi engelleme
  3. Merkezi hattaki enfeksiyonları engelleme
  4. İlaç anlaşması doğrultusunda ilaçların yan etki olaylarını engelleme
  5. Hızlı yanıt dağıtım ekibi kurulması
  6. Akut myokard enfarktüsü için kanıta dayalı sağlık hizmetinin sunulması

Sağlık Bakımının Geliştirilmesi için Kurulan Enstitü kampanyası ile ilgili olarak özellikle etkilediği yönetim kurulları -eyaletler, politika ve özel organizasyonların da dahil olduğu birbirinden bağımsız yönetim kurulu- aralığı desteğinin genişlemesidir; fakat burada sadece bunlarla limitli kalınmamış; Sağlık sigortası & Yoksullar için sağlık sigortası merkezi, Vegan Sağlık Yönetimi, Amerikan Sağlık Birliği, Amerikan Hemşire Birliği, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, Sağlık Bakımı Ortak Akreditasyon Organizasyonu, Leapfrog Grubu ve bunun gibi bir çok kuruluş arasında desteğin genişlemesi sağlanmıştır.

En sonunda Sağlık Bakımı Geliştirilmesi Enstitüsü bu girişimlerin 122,300 hastanın kurtarılabildiğine dair tavsiye niteliğinde bir bilgi yayınladı. Bu haber güzeldi ve bu gelişmenin gerçekten yapıldığına dikkat çekildi. Ne yazık ki daha yakın bir zamanda 2002 ile 2007 arasında Kuzey Karolayna hastanelerinin hasta kabulünde yapılan bir yayın gözden geçirildi. Yazarlar istatistiksel olarak çalışmanın 5 yıllık sürecinde her 100 hasta kabulünden yüzde 25,1’inin zarar gördüğünü ortaya çıkardı. Sağlık Bakımının Geliştirilmesi Enstitüsü tavsiyelerinin uygulanmasındaki zorlukların yanı sıra birçok kalite girişiminin uygulan- masındaki zorluklardan dolayı birçok hastane ve büyük organizasyon, programın uygulanmasından, şikâyetlerin izlenmesine kadar geniş sorumlulukları olan kalite şefi pozisyonu oluşturulmasına karar verdi. Esasında bu; hasta güvenliği sağlanmasına, performans gelişimine, kullanım görüşüne ve diğer önceki kimsesiz komitelerinin meydana gelme olasılığına temel teşkil eder.

Sağlık Bakımı Geliştirilmesi Enstitüsünün tutarlı girişimleriyle, Sağlık sigortası & Yoksullar için Sağlık Sigortası Merkezinden diyabetik hastaların optimizasyonu için tavsiyelerin de dahil olduğu başka girişimler olmuştur. Bunlar amacına uygun sağlık bakımı, uygun gerçekleştirilen veya doğru zaman çerçevesinde sunulan tüm unsurlardan oluşur ki; bu daha çok Sağlık Bakımı Geliştirilmesi Enstitüsü merkezi ile beraber satın alma gibi sağlık hizmeti demetlerini içerir.

Ne yazık ki bu sağlık hizmeti demetleri, sağlayıcının neyi yapıp neyi yapmaması gerektiğini hatırlamada daha güç duruma getiren karışık demetler haline gelmiştir. Bu henüz belki Elektronik Hasta Kaydının -hem kliniklerde hem de hastalarda hangi test ve müdahalenin gerçekleşmesi gerektiğini bilmek için- izin verilmesine başka bir fırsat olup bu yüzden karşılaşılan durumlar optimize edilmelidir. Ortak komisyon ayrıca, venöz trombo-emboli ana ölçü setleri, ameliyat bakımı ölçü gelişim projesi ve daha yeni olarak perinatal ana ölçü setlerinin de dahil olduğu tavsiyeleri geliştirmeye devam ediyor. Dahası Ulusal Hasta Güvenliği Hedeflerinin güncellemeleri ve yeni bültenleri devam ediyor. Artan kanıt temelli bilgi ile ek olarak kalite odaklı girişimlerin artarak devam edeceğini bekliyoruz.

Bir başka anahtar güvenlik girişimi; hastalar için kamu-özel ortaklığıdır ki bu ortaklık kalite, güvenlik ve satın alınabilirliği geliştirmeyi amaçlamaktadır. Hastane kökenli enfeksiyonları 2013 yılı sonuna kadar %40 azaltmayı ve şikayetleri, sağlık hizmeti sunumunda azaltarak hastaneye tekrar yatışlarda %20 azalmayı etkilemek gibi iki öncelikli amacı olan bu programın bölümlerini şaşırtıcı bir şekilde 3700 tane hastane tarafından imzaladı. Yirmi altı hastanenin katılarak oluşturduğu ağdaki çabalarla önderlik edilerek 218 milyon $ kazandırıldı. Hasta güvenliği alanı şu konuların dâhil olduğu alana odaklandı (sadece bunlarla limitli değil) (birçok doğum uzmanı ve jinekologun karışılabileceği durumlar):

1. İlaçların yan etkileri
2. Kateter ilişkili üriner enfeksiyonlar
3. Merkez hat-ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları
4. Düşme ve hareketsizlik sonucu gelen yaralanmalar 5. Obstetrik durum yan etki olayları
6. Basınç ülserleri
7. Ameliyat yara alanı enfeksiyonları
8. Venöz trombo-embolizm
9. Ventilatör ilişkili pnömoni
10. Hastaneye geri yatışlar

Tablo 5.2 2013 Hastane Ulusal Hasta Sağlık Güvenlik Amaçları

Hastayı doğru bir şekilde tanımlayın

NPSG. 01.01.01 NPSG.01.03.01

Hastayı tanımlamak için en az iki yol deneyin. Örneğin, hastanın adını ve doğum tarihini kullanın. Bu her hastanın doğru tedaviyi ve doğru ilaçları kullandığından emin olmak için yapılır.

Kan nakilleri yapılırken doğru hastanın doğru kan grubunu aldığından emin olun

Personel arasındaki iletişimi güçlendirin

NSPG 02.03.01

Önemli test sonuçlarını doğru personele zamanında iletin

İlaçları güvenli bir şekilde kullanın

NPSG 03.04.01

NPSG 03.05.01 NPSG 03.06.01

Prosedürden önce etiketlenmemiş ilaçları etiketleyin. Örneğin, şırıngalar, bardaklar, derin kaplar. Bunu ilaçların ve gerekli malzemelerin hazır olduğu yerden yapın.

İlaçlarını kan yoluyla alan hastalara ekstra dikkat gösterin.
Hastalarınız ilaçlarıyla ilgili bilgileri doğru kaydedin ve iletin. Bu ilaçları hastanın yeni

ilaçlarıyla karşılaştırın. Hastaların evlerindeyken hangi saatte hangi ilacı almaları gerektiğini bildiğinden emin olun. Hastalara bugüne kadar almış oldukları ilaçların listelerini her doktor ziyaretine gittiklerinde beraberlerinde getirmeleri gerektiğinin önemli olduğunu söyleyin

Enfeksiyonu engelleme

NPSG 07.01.01

NPSG 07.03.01 NPSG 07.04.01 NPSG 07.05.01 NPSG 07.06.01

Hastalık kontrol ve engelleme merkezinin ya da dünya sağlık örgütünün el temizleme rehberini kullanın. El temizliğinin geliştirilmesi için hedefler koyun. El temizliğinin geliştirilmesi için konulan hedeflere uyun.

Tedavi zor olduğunda kanıtlanmış enfeksiyon engelleme rehberini kullanın.
Merkez hatlardan kan alındığında kanıtlanmış enfeksiyon engelleme rehberini kullanın. Ameliyatlardan sonra kanıtlanmış enfeksiyon engelleme rehberini kullanın.
Kateterlerin neden olduğu idrar yolu kanıtlanmış enfeksiyon engelleme rehberini kullanın

Hastanın risk güvenliğini tanımlayın

NPSG 15.01.01

Hangi hastaların daha çok intihar etmeyi deneyebileceğini belirlemeye çalışın

Ameliyatta hataları önleyin

UP 01.01.01

UP 01.02.01 UP 01.03.01

Ameliyatın doğru hastaya ve doğru hastada, vücudunun doğru yerine yapıldığını/ yapıldığına emin olun.

Hastanın vücudunda nereye ameliyat yapılacaksa oraya işaret koyun. Ameliyattan önce yanlış bir şey yapılmayacağından emin olmak için bekleyin

Ulusal hasta güvenliği hedeflerinin amacı hasta güvenliğini iyileştirmektir. Amaçlar sağlık hizmetlerinin güvenliğindeki problemlere ve onları nasıl çözebileceğimize odaklanır.
Bu okuması kolay bir dokümandır. Kamu için oluşturulmuştur. Hedefin tam listesi www.jointcommission.org sitesinde bulunabilir.

Hastalar için ortaklığın genişliğindeki çabalardan ve işbirlikçiliğin doğal öğreniminden dolayı sürdürülebilir değişiklerin başarıya ulaşabileceği konusunda gerçek bir umut vardır.

Önceleri belirli hastalıklarda iş yükü daha fazla olan organizasyonların önerilen bakımı vermeyi daha iyi konumlandırıldığına inanılırdı. Lindenauer ve diğerleri bu inanç üzerine akut bakım ortamında pnömoni ile ilgili olarak çalıştı. Şaşırtıcı bir şekilde doktorların ve hastanelerin her ikisi birlikte pnömoni hastaları yüksek olduğunda aslında tavsiye edilen rehbere daha az bağlılıkla tedavi gerçekleştirdiklerini buldular (grip ve pnömokok aşısı tatbikat gibi ya da erken antibiyotik tatbikatı).

Kalite öncelikleri bugünlerde bazı doktor gruplarının da dahil olduğu organizasyonlara önderlik ediyor. Örneğin, Washington Eyaletinde bir doktor liderliğindeki grup, tabloya tüm hastanelerdeki kardiyak revaskülarizasyonuna ilişkin değerlendirmede ayrı performans ölçütleri geliştirdi. Aynı şekilde Kaliforniya Perinatal Kalite İşbirliği 1998’de doğum öncesi steroidin geliştirilmesini performans ölçütü olarak kullandı. Temel birikmiş veriler eğitim

materyallerini geliştirdi ve onlar bu bilgiyi geniş bir şekilde yaydı. Bölgesel işbirliği, sonraki incelemelerde bazal uygulama oranını %76’dan %86’ya kadar ilerlemesine yol açtı. Callcut ve Beslin Leapfrog grup gibi özel bir grubun ilerlemede nasıl önemli bir rol oynadığını tartıştılar ve cerrahlar tarafından geleceğimizin tekrar şekillendirilmesi ve tekrar tanımlanması için daha aktif bir ortaklığın meydana gelmesinin ihtiyaç olduğunu önerdiler.

Verilen ortamlarda en iyi kalite ilerleme programının uygulamasının nasıl geliştirilmesi gerektiği ayrıca araştırılmaya devam edilmelidir. Son zamanlardaki hastane kalite ilerlemesi uygulamalarının değerlendirilmesi ve ayrık hasta güvenliği ölçümlerinin sonraki etkilerinin, hastanede birden fazla ünitenin birbirine karışması sonucunda negatif bir etkiye sahip olduğunu gösterdi. Alternatif olarak daha yüksek oranda doktorun birbirine karışması dört güvenlik göstergesinin en az ikisinde daha yüksek sonuçlarla ilişkilendirildi. Enteresan bir şekilde daha yüksek oranda üst düzey yönetim ve hastane çalışanın birbirine karışması hiç bir göstergede hiç bir etki yaratmadı.

Tablo 5.3 Kalite İlerleme Programının Başlatılması, İlerletilmesi, Değerlendirilmesi ve Desteklenmesi için Anahtar Adımlar

Kalite ilerleme programının başlatılması ve ilerletilmesi

  1. Arka plan çalışması yapın: Motivasyonu tanımlayın, takım çalışmasını destekleyin ve güçlü bir liderlik geliştirin
  2. Potansiyel projeleri önceliklerine göre ayırın ve başlamak için bir proje seçin
  3. Operasyona yönelik önlemlerle projenin inşası için desteklerle proje hazırlığı yapın ve iş planınızı geliştirin
  4. Projenin potansiyel engelleri, fırsatları ve kaynaklarını anlayabilmek için şuan ki durumda çevrenizde tarama yapın (yapı, süreç ve çıktı)
  5. Doğru bazal bilgi ve dokümantasyon gelişmeleri sağlamak için bilgi toplama sistemi kurun
  6. Kliniklerin ve diğer paydaşların problemleri ve ilerlemeleri görmesi ve anlayabilmesine izin verecek bir bilgi raporlama sistemi kurun
  7. Klinik tedavi uzmanlarının davranışında değişim için stratejileri tanımlayın ve gelişmeyi üretecek değişimi yaratın

Kalite değiştirme programının değerlendirilmesi ilerletilmesi

  1. Devam eden gözlemlemenin, periyodik bilgi toplamanın ve yorumlanmanın amaçlanan değişimde değişip değişmediğini belirleyin
  2. Gelişme, yeniden kazandırma ve ilerleme gelişimleri için davranış değiştirme stratejilerini modifiye edin
  3. Kalite ilerleme programı için disiplinler arası liderliğin sürdürülmesine ve işbirliğine odaklanın

From Curtis JR, Cook DJ, Wall RJ, et al. Intensive care unit quality improvement: a “how-to” guide for the interdisciplinary team . Crit Care Med 2006 ; 34 : 211, with permission. Copyright © 2006 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams.

PERFORMANS İÇİN ÖDEME

Doktorların birçoğu kalite ilerleme programlarının nasıl geliştirildiği ve uygulandığı konusunda eğitim alamamaktadır. Yoğun Bakım Tıp Derneği görev gücü çıktılarının meydana gelmesinin nasıl kağıda döküleceğiyle ilgili bir yayın hazırladı; ancak tıbbın birçok alanda geniş uygulanabilirliği de söz konusudur. Kalitede eğitim ve eğitim almanın genel kısıtlılığının bir bölümü uyuşukluk (cansızlık, rehavet) ile açıklanabilir ki; Leape ve Berwick makalelerinde beş yıl sonra insan ilerlemesini: “Ee ne öğrendik?” şeklinde ima etmişlerdir. Onlar olağan dışı kalite gelişimini özel çevrelerde ayrık stratejilerin uygulanmasıyla başarılabileceğini tavsiye etmektedirler. Eğer her organizasyon benzer başarılara kademeli olarak ulaşırsa, hasta bakımında kay- da değer büyük bir etki oluşur.

Bir çok alanda, birden fazla kalite ölçütü performansı ödemeye bağlıdır ki; yüksek seviyede hasta grubunun şikayet başarısı, yüksek seviyede geri ödeme ile ödüllendirilir (Mecazi). Bu sağlık bakımı ünitelerinin hizmeti için ödemekten veya hastalık
halindeki prosedürlerin yönetilmesinde belirgin bir market değişimidir. 2013’te olduğu gibi çalışanlardan devlete kadar geniş
çeşitlilik ve sponsorlukta yüzlerce performans için ödeme girişimi başlatıldı. Bugünlerde en önemli performans için ödeme çabası Sağlık Sigortası & Yoksullar için Sağlık Sigortası Merkezi tarafından sponsor olunan değer bazlı satın alma programıdır.

Programda hastanenin tanı temelli operasyonunda %2’ye kadar olan ilgili grup ödemeleri risk altında olduğu görülmektedir. Sağlık Sigortası & Yoksullar için Sağlık Sigortası Merkezi hastaneler tarafından başarılmış toplam performans skorunda teşvik ayar bazlı hesaplama yapıyor. Program her yıl değişen önlemler ve ağırlıklandırma ile devamlı değişime izin verecek şekilde yapılandırılmıştır. Çünkü yaklaşık olarak 1 milyar dolar risk altındadır ve de birçok organizasyon bu önemler etrafında yoğunlaşmaktadır. Görülebileceği gibi Sağlık Sigortası & Yoksullar için Sağlık Sigortası Merkezi zaman içerisinde hareket ediyor, çekir- dek önlemler gibi vekil önlemler olduğunda, anahtar sürücüler için çıktılar ve verimlilik ölçümleri yapıyor. Hasta Koruması ve Makul Sağlık Hizmeti Kanunu aynı zamanda, eğer performans gerekleri karşılanmazsa diğer potansiyel %1 ödeme azaltılmasıy- la Hastane Kökenli Durum Azaltma Programını gerektiriyor. Şu anda iki etkende 8 önlem var; fakat bu muhtemelen zaman içe- risinde yükselecektir. Dahası bu önlemlerin birçoğu doğum uzmanları-jinekologlar için uygulanabilir. Son büyük performans için ödeme programı hastaneye tekrar yatışları önlemeyi amaçlamıştır. Bu programda eğer geri yatış oranı beklenilen seviye- yi aşmışsa, ödemeler tekrar azalmıştır (2013’te %1, 2014’te %2, 2015’te %3). Hastalık durumları değerlendirilen akut myokard enfarktüsü, pnömoni ve kalp yetmezliği olan hastayı taburcu etmek, tüm sağlık bakımında cezalandırılma meydana getiriyor. Tablo 5.3 tekrar incelendiğinde hastane gelirlerindeki önemli potansiyel azalmalar gösteriyor ki; bu programların hepsi oldu- ğu gibi aşamalı olarak uyarlanıyor.

Bir önceki yazıda yüksek kalitede sağlık bakımı ödeme konusunda Epstein ve diğerleri performans girişimleri için ödeme benimsenmesini kolaylaştırmada birkaç önemli değişikliliğe çağrıda bulundu. Bu önerilerin içeriğinde çabaların kapsamının geliştirilmesinin yanı sıra klinik tedavi uzmanları veya gruplar için uygun olan teşvikin miktarı, CMS gibi büyük ve önemli grupların dahil olması, klinik göstergelerin mevcut küçük bir kadro ile değerlendirilmesi, yeteneklerimizi geliştirme adına kalitenin değerlendirilmesi için güvenilir ölçümleri benimsemek ve son olarak da yukarıda belirtilen kolaylıkları sağlamak için elektronik alt yapıya yatırım gerektiriyor.

Tablo 5.4 Yasalar Tarafından Kontrol Edilen Yıllık Mevcut Miktar

2013

%1.00 Temel işletim DRG ödemele

2014

%1.25

2015

%1.50

Ohio

663,000

2016

%1.75

2017

%2.00

Birincil bakımda Cochrane’nin sistematik görüşü, birincil çalışmanın kalitesi ve gücündeki limitlerden dolayı, konusunda hedeflenen ödemenin çıktısını etkileme sonucuna ulaşmada yetersiz olduğu şeklindedir. Kouides ve diğerleri grip aşısı yöneti- minin oranını artırmak için mali teşviklerin kullanımını değerlendirdi ve şu sonuca ulaştı; mütevazı teşvik yüksek bazal veriliş oranını artırdı. Aşı üzerinde başka bir çalışmada Fairbrother ve diğerleri nakit bonus kullanımı, servis için zenginleştirilmiş hiz- met ve bazal aşılama oranları geliştirilmesi için geri beslemeyi değerlendirdiler. Onlar sadece bonus grubunun istatiksel olarak değişimini buldu (%25,3 oranında artış) ve onlar bu artılın gerçekleşen aşı verilişinin artışına karşı daha iyi belgelere bağlı olarak olduğuna inanıyordu. Roski ve diğerleri teşvik edilmiş gruplara katılım olarak danışmanlık programlarında tütün kullanımı do- kümantasyonunda belirgin artış olduğunu tespit ettiler. Ne yazık ki diğer önemli klinik sonuçları hiç bir fark göstermedi.

satin-almalar

PacifiCare Sağlık sistemleri tarafından daha yakın zamanlı bir araştırmada performans için ödeme girişimleri değerlendi- rildi. Bu araştırmada üç kalite ölçütü değerlendirildi; rahim ağzı (serviks) kanseri taraması, mamografi ve HgbA1C. Girişimden sonra ne yazık ki sadece rahim ağzı kanseri tarama grubunda bir gelişme vardı ve performans için ödeme girişimlerinde 3,4 milyon dolar ödenmesine rağmen sadece rakamsal kazanımlar meydana geldi. Aynı zamanda doktorların ilk en yüksek referans performansında en az gelişme vardı; fakat ödenen primin büyük bölümünü de onlar aldı. Bu deneme bütün yararlılık seviyesinden farklı referans çizgisinde başlayan heterojen grup sağlayıcılarının ayrık son puan ödüllerini tanımlamada potansiyel limitleri gösterdi.

Dudley nasıl teşvik edici olunabileceği ile ilgili öneri de bulundu (ödüllendirme ya da cezalandırma gibi) ve sağlayıcıların bakış açısından teşvik edicilerin oranlarının ne olduğuyla ilgili olan faktörler bu programların başarısını etkileyebileceği bildirildi. Rosenthal ve diğerleri performans içi ödemeleri neye bağlı olduğunu görmek için birçok girişim ve birçok endüstride değerlendirme yaptı ve kalite için ödemenin etkili olduğuna dair küçük bir kanıt buldu. Onlar diğer endüstriler de bile sonuçların tutarsız olduğuna dikkat çekti. Verilen sağlayıcılar limitli oranlarda çok düşük teşviğin olduğu, ya da grupların uygulamadaki bakış açısının bu şekilde olduğu konusuyla ilgilendiler. Hedef alının grup için referans değerinden çok daha fazla teşvik yap- manın, sağlayıcının başarısız olduğu ve bu yüzden de denemeye gerek olmadığını hissettirmesi konusuyla da ek olarak ilgilendi- ler. Bu konu performans için ödeme programında sağlayıcılarla görüşme yapan Beckmen ve diğerlerinin datalarıyla tutarsız gibi görünmekte. Enteresan bir şekilde sağlayıcıların kişisel profillerinin her zaman olmasa da datalara karşılık vermede onların fonksiyonel davranışlarıyla değiştiği görüşündeler.

Tablo 5.5 Sonuç Ölçümleri

ÖLÇÜTÜN TANIMI

2014

2015

2016 (ÖNERİLEN)

Akut miyokart enfarktüsü mortalite oranı

X

X

X

Kalp yetmezliği mortalite oranı

X

X

X

Bileşik hasta güvenli intikatörleri

X

X

Santral kateter ile ilişkili kan akımı enfeksiyonları

X

X

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu

X

Cerrahi alan enfeksiyonları

X

Birlikte ödemelerde tüm sağlayıcıların tüm bakım bölümleri için ve performansı için ödemede bazı sonuçların varyantları elde edilir. Sağlık sigortası & Yoksullar için sağlık sigortası merkezi, Ocak 2013’te Sağlık Bakımı Girişimleri için birlikte ödemenin bir parçası haline gelen seçilmiş birçok organizasyonu duyurdu. Bu programda organizasyonlar ve sağlayıcılar genelde finansal ve kalite performansı ölçütlerinin dahil olduğu bir ödeme programının içerisine girdi. Sağlık sigortası & Yoksullar için sağlık sigortası merkezi katılımcılar için 48 farklı bakım bölümünün paket menüsünden seçim yapabildi. Süreç boyunca tüm sağlayıcılar hizalayarak bu bakımın koordinasyonu ve böylece kalite ve maliyetlerin geliştirilebileceği umut ediliyor. Bu tip programlar damar cerrahisi alanında birkaç yıldır bireysel cerrahlar ve hastanelerin çıktı ölçütlerinin rapor ettiği en iyi ilk girişim olmuştur. Dahası konusunda “en iyi uygulamalar” olarak iyi tanımlanmış klinik algoritmalar vardır. Bu Amerikan Kalp Derneği’nin İadesi, Kapsama ve Erişim Politika Geliştirme Çalışma Grubunun performans için ödemede bir bildirim yayınlamasına yönlendirdi.

Tablo 5.6 HAC Redüksiyon Programı için Önerilen Ölçüler

ÖLÇÜTÜN TANIMI

FY2015

FY2016

FY2017

Alan 1: AHRQ Hasta Güvenliği Göstergeleri

Basınç ülseri oranı

x

x

x

Yanıcı maddenin vücutta kalması

x

x

x

İatrojenik pnömotoraks oranı

x

x

x

Ameliyat sonrası fizyolojik ve metabolik dengesizlik oranı

x

x

x

Ameliyat sonrası pulmoner emboli, derin ven trombozu oranı

x

x

x

Önerilen venöz trombo-emboli profilaksisi ile cerrahi hastaların sıralanışı

x

x

x

Yanlışlıkla perforasyon ve laserasyon oranı

x

x

x

Alan 2: Hastane Kaynaklı Enfeksiyon Ölçütleri

Merkez hat kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonları

x

x

x

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları

x

x

x

Ameliyat alanı enfeksiyonu;

Ameliyat alanı enfeksiyonu sonrası kolon cerrahisi

Ameliyat alanı enfeksiyonu sonrası abdominal histerektomi

x

x

Metisilin dirençli staphylococcus aureus (MRSA)

x

Clostridium difficile

x

Daha yakın bir zamanda Amerikan Hastane Derneği birlikte ödemeyi (paket ödeme) değerlendirdi ve şu sekiz soruyu sordu:

  1. Hangi koşullarda paket ödemeler uygulanmalı?
  2. Ne gibi sağlayıcılar ve servisler paket ödemeye dahil edilmeli?
  3. Sağlayıcıların yükümlülükleri nasıl tanımlanabilir?
  4. Paket ödemlerin zaman çerçevesi nasıl olabilir?

      5.Paket ödemelerin yönetiminde organizasyonların ne gibi kapasitelere ihtiyacı var?

  1. Ödemeler nasıl hazırlanmış olmalı?
  2. Paket ödemlerin risk ayarlamaları nasıl olmalı?
  3. Paket ödemelere destek olmak için ne gibi bilgilere ihtiyaç vardır?Demo projenin sonuçlarının bunun gibi birçok konuyu berraklaştırılacağına inanılıyor olmasına rağmen, doğum uzmanla

    rı-jinekologların gebelikle ilgili bakımlarda yıllardır paket ödemeler yaptığı tartışılabilir. Dahası performans için ödeme programlarında daha önce dikkat çekilmiş bir başka limit ise bugüne kadar çoğu programın sadece bir hastalık ya da çıktıya odaklanmasıdır (aşılama veya Pap testi veya mamografi uygunluğu gibi). Gerçekten 65 yaş ve üstü birçok hastanın birden fazla medikal sorunu var ve tek hastalık durumları tedavi izolasyonu, genel ilerletilmiş çıktılara ve zenginleştirilmiş kaliteye neden olmayabilir. Sağlık sigortala- rının yıllık bütçesinin %89’unun üç veya daha fazla kronik du- rumu olan hastalar tarafından tüketilmesi hiç de şaşırtıcı değil. Boyd ve diğerleri sıklıkla performans için ödeme programların- da kullanılan; fakat aynı zamanda tekil hastalıkları belirleyen mevcut klinik uygulama rehberini (CPG) değerlendirdi. Kronik obsturüktif akciğer hastalığı, diyabet, osteoporoz, hipertansiyon ve osteoartrit ortak komorbiditelere ile farazi bir çalışma yapılan 79 yaşındaki kadın hastada, her uygulama rehberine takiben 12 reçete ilaç ve ayda 406 $ potansiyel harcamaya yol açacağını bul- du. Eğer bu optimal rejim takip edilirse, aynı zamanda ilaç-ilaç enfeksiyonu potansiyeli adında önemli bir konu bulunmaktadır. Mevcut klinik uygulama rehberlerinde performans için ödeme temelli tekil hastalık belirleme durumları “aksi bir teşvik” yarata- bilir ve önemli bir çaba bu hastaların birçoğunda birçok kronik durumların etkin tedavisinde kullanılmalıdır.

    Bu girişimler sadece başlangıçtayken, gelecekte daha yüksek kalite seviyelerinin başarılması için gelecekte büyük olasılıkla baskılar, hem eyalet hem de devlet seviyesinde meydana gelecektir. Dahası doktorlar için gerekçeli bu erken bulguların paradigmaları performans ödemenin gelişmesi için hastalar, ödeyiciler ve sağlayıcıların sıraya koyma ihtiyacını dahil etmeye ihtiyaç duyar. Aynı zamanda gruplar ve doktorlar için bu tip projelere katılımcı olabilmede elektronik datalara ulaşılamama büyük bir zorluk haline gelmiştir.

    ELEKTRONİK SAĞLIK KAYDI

    Elektronik sağlık kaydının kullanıma girmesi ilaçların nasıl uygulanacağı sonsuza kadar değişti. Birçoğumuz el yazısıyla notların ve isteklerin alındığı ve listelerin büyük depolara gönderildiği zamanlarda eğitim almıştı (medikal kayıtlar gibi). İş arka- daşlarımız tarafından alının notların birçoğunun okunması zor veya bırakıldığı yeri bulmak mümkün olmuyordu. Bu uzmanlık alanlarında ya da ev dışında kesinlikle son zamanlarda sıklıkla karşımıza çıkan bir durum değil. Sonuçların belgelendirilmesi elle yapılıyordu ve doğru listeleri birleştirme daha iyi yönetile- bilecek önemli bir vakit ve kaynak kaybıydı. Reçeteler hastalara daha sonra eczanelere elden verilmek üzere elle yazılıyordu. En iyi senaryo yazının okunaklı olması, listelerin depolarda uygun pozisyonlarda yeterleştirilmiş olması ve eczacının reçeteyi okuyabilmesiydi. Ne yazık ki bu sıklıkla karşılaşılan bir durum değildi.

    Amerika Birleşik Devletlerinin birçok alanında bunların birçoğu değişti. Elektronik sağlık kaydının üstesinden gelebilecek el yazısı teknik konularıyla ilgili birçok fırsat bulunmakta; hem bu fırsatlar el yazının okunabilirliğinde de öte. Bunun yanında Amerikan Medikal İnformatik Derneğinin Medikal İnformatik Çalışanları elektronik sağlık kaydı ve kişisel sağlık kayıtlarının (PHR) hastalar için en iyi değeri sağlamada birleşilmesi için çağrıda bulunmuşlardır. Elektronik sağlık kayıtlarındaki son odaklanmaların birçoğunun uygulanması “makul kullanım” iddiasında olan sağlayıcılara milyon dolarlar yönlendirilmesi mümkündür. 2009 yılında yürürlüğe giren Amerikan Geri Ödeme ve Yeniden Yatırım kanunu Ekonomik ve Klinik Sağlık için Sağlık Bilgi Teknolojileri kanununu da dahil ederek makul kullanımı bölüme ayırdığını duyurdu. Teşvik ödemelerinin aralığı 5 yıl ve üzeri 44,000 dolar veya 6 yıl ve üzerine 63,750 dolar olarak; sırasıyla yaşlılar için sağlık sigortası ve yoksullar için sağlık sigortası olarak sağlayıcılara sağlandı. Önemli olarak eğer sağlayıcılar di- zayn edilen zamanda onaylamada başarısız olursa hem bu kadar önemli bir parayı kullanma hakkını kaybedecekler hem de onla- rın yaşlılar ve yoksullar için sağlık sigortası ücretlerinde olumsuz ayarlamaları olacaktı.

    Birden fazla araştırma Elektronik Sağlık Kaydı uygulamalarının olumlu sonuçları için önerilerde bulundu. Kaiser grup Amerika Birleşik Devletlerinin kuzey batısında Elektronik Sağlık Kaydının uygulanmasıyla hastaların telefon aramalarında sadece küçük bir artış ile yaş ayarlı ayakta tedaviye başvurma- da %9 kadar düşüş sağladı; fakat kalite ölçütlerinde küçük bir ilerleme ya da değişiklik meydana getiremedi. Embi ve diğerleri elektronik sağlık kaydı datalarını kullanmanın klinik deneme- lerde hasta niteliklerini tanımlamayı ve daha sonra sağlayıcıya hastayla ilgili elektronik hatırlatmayı sağlamaya izin vermesini keşfetti. Doktor tavsiyelerinin gelişmesinin yanı sıra çalışmala- rında çift çalışma kaydı yapabilme olanağı bulabildiler. Bir ge- belikle ilgili elektronik sağlık kaydı çalışmasında, Klat ve Hopp elektronik sağlık kaydında en iyi sağlık uygulama uyarısı kulla- nımında hamile kadınlarda influenza dokümantasyon oranında önemli bir artış olabileceğini gösterdiler. Eğer hasta aşısı yapılmamış veya reddettiğinden dolayı dokümantasyonu yoksa her doğum öncesi ziyaretinde uyarı vermeye başlamış. Bu tip uyarılar birçok farklı klinik durum için uyarlanabilir. Bununla birlikte başarı için anahtar, aktif klinik girişlerinde zorla durdurmaların limitlenmesi ve fiziksel yorgunlukta alarm oluşturulmamasıdır. Elektronik hasta kaydı sadece içerisinde bulunan datalardan do- layı aynı zamanda iyidir. Gebeliğe bağlı diyabeti olan hastaların tip 2 diyabet riskinin artırdığının farkındayız. Stuebe gebeliğe bağlı diyabet elektronik sağlık kaydının, büyük sağlık sisteminde

    Ekran Resmi 2017-01-31 14.47.15

    gebeliğe bağlı diyabet dokümantasyonunu değerlendirdi. Hastaların sadece %45.8’nin elektronik problem listesinde gebeliğe bağlı diyabet geçmiş dokümantasyonuna sahip olduğunu buldu. Dokümantasyonun kısıtlılığı hastaların birinci basamak doktorlarında zayıf iletişime yol açabilir ve hastaların hamile değilken izlenmemesi potansiyel riskini taşır.

    Bazı sağlayıcılara ya da gruplara elektronik sağlık kaydının benimsenmesinin zor gelmesinin birkaç nedeni vardır. Elektro- nik sağlık kaydını sürdürmenin yanı sıra en yüksek ihtimalle uygulamadaki maliyetler başta yer almaktadır. Birden fazla üçüncü parti satıcılar mevcut ki; bunlar çok çeşitli elektronik sağlık kaydı platformuna sahiplerdir. Bunların aralığı basit dokümantasyon ve liste programlarına yazılımdan donanıma kadar hasta bakımının hem ayakta tedavi hem de ambulatuvar platformları ve kişisel sağlık kaydı ile birleştiren platformlardır. Bugünlerde elektronik sağlık kaydı dilini standart yapma çabaları bulunmakta; fakat birçoğunun çabaları henüz emekleme aşamasındadır. Dijital temelli sağlık kaydı geliştirdiğimizde bu daha kritik bir seviyeye gelecek ki; bu sistem diğer sistemlerle haberleşebilecek ve hastalara kayıtlarının nerede ve ne zaman isterlerse ulaşma- larına olanak sağlayacaktır. Ford ve diğerleri 10 veya daha az doktoru olan küçük iş ortaklarındaki elektronik sağlık kaydının benimsenme oranlarını değerlendirdi. Kullanılan modellerde, gelecekte elektronik sağlık kaydının yaygın olarak benimsenmesi için potansiyeller projelendirildi. Elektronik sağlık kaydının kü- çük gruplarda tam olarak uygulanabilmesi 2024 yılına kadar sürebilir ki; bu acentelerin şu anda kalite girişimleri ve masrafların kısılmasına yaptığı çağrıdan çok daha uzun bir süredir. Ne yazık ki dijital sağlık bilgisi, tamamlanması için yol alınması gereken çok uzun bir otoban.

    Baron ve diğerleri kendi kişisel deneyimlerini dahiliyeci olarak küçük bir grupta (dört üye) elektronik sağlık kaydının uygulanmasıyla detaylandırdı. Onlar iş akışında ve de personel, hasta, doktorlar vb. için ofis çevresinde ilk saptamalarını tanımladılar. Bununla birlikte onlar aynı zamanda çeşitli sınırlamalara rağmen “hiç birimiz kağıtlı sağlık kaydına dönmeyeceğiz” gibi söylemlerde bulundular. Büyük ihtimalle hem küçük hem de büyük grupların elektronik sağlık kaydı uygulamalarında karşılaşa- bileceği beş anahtar konu tanımladılar:

    1. Elektronik sağlık kaydının finansmanı
    2. Karşılıklı kullanılabilirlik, standartlaştırma ve bağlanabilirlik
    3. İş akışının yeniden düzenlenmesi konusu
    4. Teknik destek
    5. Değiştirme yönetiminin konusu

    Daha yeni olarak elektronik sağlık kaydına ilişkin gerçekten tıbbın 6 sigma kalitesine ulaştırmada her derde deva olup olmadığı sorgulanıyor. Bilgisayarlı doktor emir girişi hataların azalmasında ve kalitenin geliştirilmesinde bir anahtar element olarak öneriliyor. Son zamanlarda bir kaç araştırma bu konuyu farklı sonuçlarla ele aldı. Upperman ve diğerleri olumsuz ilaç olaylarını Bilgisayarlı doktor emir girişinin uygulamasını öncesi ve sonrasıyla değerlendirdi. Onlar sözlü emir mevzuatında uyum içinde bir iyileşmenin yanı sıra uygulanma sonrasında transkripsiyon hatalarında bir eleme fark etti. Aynı zamanda zarar verici olumsuz ilaç olaylarında istatistiksel olarak azalma olduğuna dikkat çektiler ve gelişmenin bir olumsuz ilaç olayında 64 hasta günü ile sonuçlanabileceğini önerisinde bulunmuşlardır. Han ve diğerleri bilgisayarlı doktor emir girişi sisteminin akademik üçüncü basamak çocuk hastanelerinde uygulandığında farklı deneyimleri kaydettiler. Şaşırtıcı bir şekilde bilgisayarlı doktor emir girişinde önce ölümlülük oranı %2,8’den uygulama sonrasında %6,57’ye yükseldi. Hatta çok değişkenli analiz sonrasında da bu oran anlamlı kalmıştır. Kayda değer olarak bu araştırmada yazarlar bilgisayarlı doktor emir girişi eğitiminin üç ay önceden uygulandığını belirtmişlerdir. Onlar aynı zamanda uygulamanın kendisinin tüm pediatrik hastaneler için altı günün üzerinde bir periyodun meydana geldiğine dikkat çekmişlerdir. Bu belki eği- timde çok uzun bir süre ve belki uygulamada periyodu için çok kısa bir süre olabilir. Enteresan olan bu iki çalışmanın aynı ensti- tüden yayınlanıp farklı sonuçlara sahip olmasıydı.

    Ash ve diğerleri sadece elektronik hasta kaydı uygulamalarının içerisinde ve ondan kaynaklanması beklenmeyen hataların meydana gelmesini sağlama almayacağını tavsiye etmiştir. Onlar hataların iki geniş kategoride toplanabileceğine dikkat çekmişler; “bunlar bilgilerin girilmesi-geri çağrılması ve iletişim-koordinasyon süreçlerdir ki hasta bakımı bilgi sistemi desteklenme- sini gerektirir”. Bilgisayarlı doktor emir girişi ve elektronik hasta kaydı güçlendirme için anahtar, iyi düşünülmüş algoritmalar yoluyla ki bu datayı muhafaza etmede bilgisayarın yeteneğini avantaj olarak kullanırken, belirli hastaların ihtiyaçlarını ve klinik fonksiyonellerin altını çizmede limitli değişikliklerle, değişimin aslında fonksiyonelliği ilerletmesine karşın en iyi şekilde anlama girişiminde bulunmaktır.

    Hastaların kendi kayıtlarına ulaşmasına izin verilmesi için bir baskı vardır. Bu belki hasta bağlılığını artırabilir ve hastanın kendi bakımında daha önceden mümkün olmayan bir yolla hastanın katılımcı yeteneğinin kolaylaştırılması etkinleştirilir. Hastalar elektronik hasta kaydı datalarıyla, doğruluk, şu anda verilen ya da daha önceden verilen ilaçları gözden geçirme, alerji vb. konuları bakabiliyorlar. Onlar aynı zamanda laboratuar testleri ya da çalışmaların yapılması gerektiğini ya da bu testleri yapmada geç kalındığının fakına varabilirler ki bu farkındalık çalışmaların ya da testlerin uygunluğunun ilerletilmesine ya da gözlemlenmesine yardımcı olur. Dahası bu yeni konsept bir kaç grupta hastaların sağlık bakımı sağlayıcılarıyla web tabanlı mesajlaşma ile iletişim kurabildiklerini tanıtmıştır. İlk olarak sağlayıcılar fazla kullanım potansiyeli ile ilgilendiler; fakat bu tip bir suistimal için çok az kanıt ortaya çıktı. Aslında zaman içerisinde hastalarla acil olma- yan bilgiler için iletişim kurma davranışında, iş günleri esnasında hastalarla iletişim kurmak oldukça zor olduğundan, akşam saatle- rinde iletişim kurma daha tercih edilebilir bir hal aldı. Dahası bu bilgiler daha uygun bir şekilde 128 bitlik şifreleme güvenliği ile ve kolay bir şekilde sağlık kaydının bir parçası olabiliyor.

    Sağlık bilgi alışverişi kısıtlanması birçok organizasyon ve eyalette izlenmektedir. Ara bağlısallık umudu doğru olacaktır, bu yüzden hastanın veri sunumuna bakmaksızın görülebilir. Sunumda bu fonksiyonun sınırlandığı birçok teknoloji bariyeri bulunmaktadır; fakat bu hayati bilgilere anında erişim ile çok yönlü veri akışının umudu, hastalarımız için geliştirilmiş bakım vaat ediyor.

    EĞİTİMDEKİ DEĞİŞİMLER

    Tıp eğitimindeki en önemli değişikliklerden biri yerleşik görev saatlerinin oluşudur. Bu tip çalışma saati düzenlemeleri havacılık endüstrisinde pilotlar ve diğer kabin görevlilerinin her ikisinin de belirli saat limitlerinde çalışmaları ve çalışma ile dizilerde belirli aralıkların olması gerektiği şeklinde ortaya çıkmıştır. Buna karşı her jinekolog her ikinci veya üçüncü gece çağrısında eğitilmiştir, daha fazlası kabul edilemez ve izin verilemez. New York yasal görevlerin oluşturulmasında öncü olmaktadır. New York’tan başka Mezun Medikal Eğitim Akreditasyon Konsülü ve çeşitli özel ko- mite görüşleri hemen bunu takip etmiştir.

    Temmuz 2003’te Medikal Eğitim Akreditasyon Konsülü yeni gereklilikleri ve düzenle- meleri yürürlüğe koydu. Bu düzenlemeler toplam çalışma saatini 4 haftanın ortalamasında 80 saat olarak sınırladı, her 7 günde her üçüncü gece çağırısından sonra 1 gece izin verilmeden çağırılmasına sınırlama getirdi, 30 saate kadar hasta bakımında son 6 saatte büyük turlarda olduğu gibi hasta atlatmaları ve eğitim aktiviteleri sınırlaması devam ediyor. Dahası çalışma saatleri arasında 10 saat olma zorunluluğu var. IOM bu konuda görüş bildirdi, diğer endüstrilerde yorgunluk temelli hatalara dikkat çekti, 16 saatten fazla süren çalışma saatlerinde asistanların 5 saatten az olmayan koruma uyku periyoduna sahip olunması gerektiği belirtti. Haziran 2011’de Mezun Medikal Eğitim Akreditasyon Konsülü stajyer- lerin çalışma saatinin 16 saati aşmaması standardı şartını koştu ve ayrıca revize etti. İkinci yıl ve üzerindeki asistanların devam eden çalışmalarda 24 saate kadar çalışabileceklerini; fakat bunun yanı sıra “stratejik napaj” için de öneriler bulunmaktadır. Bu değişimler bir paradikmatik değişimleri göstermektedir ki bu, geçmişten dramatik bir ayrılıştır. Son veriler, karar verme gibi teknik beceri, uyku yoksunluğu ile acı çekerken olabileceğini ileri sürelerken bu değişikliklerin hasta bakımı, güvenliği ve kalitesi yanı sıra genel asistan deneyimini nasıl etkilediği daha az açıktır.

    Hutter 2006’da Bostondaki cerrahların haftalık 80 saat çalışmanın değiştirilmesinin etkisini inceledi. Onlar haftalık 80 saatlik çalışma uygulamasından sonra daha düşük tükenmişlik puanı ve daha az duygusal tükenmişlik puanına sahip olduklarına dikkat çekmişlerdir. Oysaki çalışmak için uyku ve motivasyonu ilerlemiştir. Nesnel nicel ölçütler hasta bakımı kalitesinde herhangi bir değişiklik göstermemiştir. Bir başka çalışma saati öncesi ve sonrasındaki uygulamada, Kaliforniya Üniversitesi Irvine ameliyat departmanında yapılan çalışmayla karşılaştırıldığında, tükenmişliğin ölçülmesinde herhangi bir değişiklik gösterilmemiştir. Onlar haftalık çalışma saatlerini 100,7’den 82,6’ya indirdiler. Uygulamadan sonra formal eğitim süresinde önemli bir azalma buldular. Diğer bir sonuç; operasyon odasındaki süre, klinik turlar ve klinik anlamlı farklılık gösterilmedi.

    Önceki yayınlarla karşılaştırıldığında Kaliforniya Üniversitesi San Francisco’daki bir raporda iç hastalıklar asistanlarında yeni görev saati düzenlemeleriyle, başlangıç eğitim tatmininde bir gelişme gösterilemedi. Benzer bir şekilde Kolorado Üniversitesinde doğum uzmanı ve jinekologların çalışma saatleri ön ve son uygulama anketlerinde asistanların genel tatmin düzeylerinde bir değişiklik görülmedi. Bununla birlikte uygulamadan son- ra bazı anahtar elementler ki bunlara okuma, literatürü gözden geçirme, araştırma yapma ve bazı klinik eğitim boyutlarının da dahil olduğu elementler istatistiksel olarak yüksek bulundu.

    Daha yeni olarak Volp stajyerler için korumalı uykuyu raporladı. Onların prospektif çalışması “korumalı uyku dönemi” uygulamasının uyku miktarına önemli bir etki olduğunu aynı zamanda uykululuk skalasında ertesi sabah uyanıklığı uyarısını ilerlettiğinin tavsiyesinde bulundular.

    Bu konularla alakalı iki esas makale 2013 yılında yayınlandı. Desai ve diğerleri Mezun Medikal Eğitim Akreditasyon Konsülü 2011 yılında koyduğu değişiklikler ile Johns Hopkins’ten 2003 yılında görev-saat düzenlemenin etkilerini karşılaştırdı. Çapraz çalışma dizaynının kullanılmasıyla, stajyerleri rastgele bir modele atadı ki bu modeller 2003 düzenlemeleri ile uyumluydu ya da 2011 tavsiyelerine uygun 2 farklı uygun modele atandı. Her iki 2011 uyumlu modelde çağrılarda uyku süresi artırıldı. Bununla birlikte el değiştirmeler ikiden fazlalaştırıldı, eğitim süre- leri azaltıldı ve asistanlar ile hemşireler eşit bir şekilde negatif olarak etkilendiğinin algısı oluştu. Aynı yayında bir prospektif uzunlamasına kohortta da stajyer sağlık çalışmasının sonuçlarını rapor ettiler. Stajyerleri 2011 değişikliğinden önce ve 2011 deği- şikliğinden sonra 14 akademide 51 asistanla ve topluluk eğitimi programından katılımcılarla değerlendirdiler. 2300 stajyerle çalışmada çalışma saatlerinin 67,0’den 64,3’e düşürülmesinin top- lam uyku saatinde, depresif semptomlarda veya iyi olma halinde önemli bir etkisinin olmadığı görüldü. Endişe verici olan 2011 kural değişikliğinin uygulanmasından önce stajyerlerin hastaları incitmesine sebep durumun %19,9’dan %23,3’e yükselmesiydi.

    Doğum uzmanları bu direktiflere cevap verdi ve asistan yapısında anlamlı değişiklikler yaptı. Nuthalapaty ve diğerleri doğum uzmanı olmaya yönelik asistan programının sorgulamasında; bu programların yeni düzenlemelere cevap vermesinde %98’lik bir değişim, çağrı altyapısında %94’lük bir değişim, dağıtımın sorumluluğunda %85’lik bir değişim ve modifiye edil- miş hasta bakımı için işleme katılmada ise %80’lik bir değişim olduğunu rapor etmişlerdir.

    Bu ülkenin dışında daha sert uygulamalar mevcuttur. Örneğin Brezilya, Medikal Asistanların Brezilya Ulusal komitesinde 1981 yılında gereklilikler yaratılmış ki bunlar haftalık çalışma saati her yıl ardışık 30 günlük ardışık tatil ile maksimum 60 saat olarak sınırlandırmış ve toplam çalışma saatinin %10’u eğitime adanmış olmak zorundadır. Daha önemlisi Brezilya bu değişikliğin uygulamalarında en agresif ülke değildir; dünya genellindeki bir çok ülke çalışma saatlerini haftalık 48 saat ile 56 saat aralığına düşürmektedir. Şu soruyu sormak makuldür; bu değişim geli- şimlerinin hepsini Amerika Birleşik Devletlerinde görebilecek miyiz?

    Ayrıca bazı durumlarda asistanların bazı özel durumlarında; herhangi bir gecede sıradan bir gece çağrısında daha az çalıştık larına dikkat çekilmiştir. Dahiliye asistanlarının sorgulandığı bir makalede, asistanların en az yarısı uyku yoksunluğunun, asistan eğitiminde önemli bir temeli olduğunu düşündüklerine dikkat çekilmiştir. Gelecek için bir soru, asistanlar için geçerli olan bu gibi düzenlemelerin aynı zamanda tüm doktorlar için yapılıp yapılamacağıdır. Elbette, bazı branşlardaki önemli işgücü sınırlama potansiyeli yanı sıra kırsaldan ayrılma ve hospitalist tipi uygulamalara doğru bir eğilim söz konusudur ve bu özellikle bir sorun olabilir ve önemli kaynakların yeniden dağıtılmasını gerektirebilir. Ek olarak asistanların hasta bakımının geçiş ihtiyacı da dahil olmak üzere görev-saat limitleriyle ilgili ek sorunları vardır ve olması muhtemel durumlar asistanın çağrısı esnasında görülür (özellikle yoğun bakım ünitesinden), başka bir asistanın bakımı altında gelebilir ve hem asistanın hem de hastanın bakım ve tedavi planlaması/sürdürülmesi sürekliliğinin kaybolmasıyla sonuçlana- bilir.

    Bu transferlerin ve süreklilikte azalmanın sorumluluğunun daha önce dikkat çekilen bazı sonuçların olup olmayacağı hala sorgulanıyor. Her ne kadar bu tip değişiklikler eğitim program- larında klasik hasta akışını tekrar düşünmemize sebep olsa da hasta bakımının bir servisten diğerine nasıl uygun olarak geçtiği- ni öğrenmemiz gerekmektedir. Bu asistanların doktor olması gibi kritik bir durum teşkil etmektedir. Eğitim takımlarının birlikte çalışması ve daha iyi iletişim kurması için gerekli olan bir meto- doloji TeamSTEPPS olarak adlandırılmaktadır (hasta güvenliği ve performansın zenginleştirilmesi için takım stratejileri ve araçlar). Araçlar Korunma Departmanından ve Sağlık Bakımı Araştırması ve Kalitesi için acentalar tarafından geliştirilmiştir. Ne olursa olsun kullanılan aracın, iletişim optimizasyonu ve takım fonksiyonunda çalışma saatlerindeki azalmanın baskısı ve hasta bakımı sağlayıcı- ları arasındaki geçişlerde kirleticilerin artışı devam edecektir.

    Son ihtisas dönemin hem genel cerrahi hem de doğum uzmanı ve jinekolog boşluğu, kurumların çalışma saatleri sınırlandırılmalarından hemen önceki yıl, daha yüksek yüzdelerde doldurul- du. Görev saatlerindeki azalmadan sonra son sınıf tıp öğrencilerinin bir değişim fark edip etmediği araştırılacaktır; ancak yeni bir zorlu uzmanlık eğitim algısı oluşmuş gibi görülmektedir.

    Görev saat değişikliklerinin tıp öğrencilerinde ve onların öğrenmelerini nasıl etkileyeceğinin araştırılması daha az çalışılmıştır. Basher ve diğerleri tamamlanmış ön ve son uygulama değerlendirmelerini kullanmışlar ve öğrenme aktivitelerinde ve öğretmen ile denetleyici olarak asistan skorlarının düşürülmesini de dahil ederek uygulama sonrasında daha fazla negatif yorumla karşılaşmışlardır. Az gibi olsa da net olan soru şudur ki; programlar ve asistanlar olarak, bu yeni standartlara alışmak adına deği- şimden daha ileri adım atacağımız adaptasyonlar olacak mı?

    Bu yeni paradigmada gerçek değişimle sağlık bakımının kaliteli hale getirilmesi adına sınırlı bilgilerle kalınmaktadır. Aslında değişimi öneren kişiler bunun zıddını önermektedir ki; bu yeni takımlar daha iyi sağlık bakımı sağlarlar.

    MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM

    Doktorlara mezuniyet sonrası çevrede nasıl daha iyi eğitim verileceğine ilişkin sorular devam etmektedir. Birçok bulgu sıklıkla didaktik derslere adanmayla asistanlık esnasında öğrenmenin kolay olduğudur. Birkaç pratisyen hekimin benzer lükse gücü yetmiştir ancak hala önemli teknolojik ve medikal gelişmeler kariyerimiz boyunca devam etmektedir. Eyaletten eyalete lisanslama uygulamaları koymanın yanında görevi kötüye kullanımının kısıtlanması, doktorların yeni cerrahi pro- sedürleri öğrenmesi ve derslerin alınması için devletin bazı zorluklarının aşılması aynı zamanda karşılaşılan durumlardır. Neyse ki aynı zamanda web tabanlı veya bilgisayar teknoloji tabanıyla eğitim yapabilme avantajına sahibiz. Dersin bizzat kendisi eğitim forumu için altın standarttır. Bununla birlikte bazı enstitüler web tabanlı programları gerçek zamanlı büyük kontrollere veya diğer eğitim forumlarına dönüşümüne izin vermeye yönelmişlerdir. Bu katılımcılara giriş yapmak mekan- dan bağımsız olarak, evde, ofiste ya da hastanede katılımcı olmalarını sağlamaktadır. Bu aynı zamanda dersi veren öğretim elemanına birden fazla siteyle iletişimi uzaktan kontrol ederek ders vermeleri gibi işten uzak bir şekilde zamanlarına olanak tanıyan imkan sağlıyor. Daralan bir süre içerisinde büyük kont- rollerin bütçesi ve dersler için sınırlı dış destek, çeşitli, değişen kitleye sanat eğitiminin devlet tarafından sunulmasının devamı için bir metodoloji olabilir.

    Açık ametliyatlardan invaziv ameliyatlara ve şimdi de robotik ameliyatlara dönüşümümüzün devam etmesi, yeni teknoloji-de nasıl en iyi ameliyat yeterlilik belgesi olacağına ilişkin sorular sorulmasının önünü açmaktadır. Bu konu daha öncesinde lisan- süstü fırsatlarında akıl hocalığı yapma ve eğitim verme sınırlarına yönelik tartışıldı ki; bu konu bazı problemlerin de merkezinde yer almaktadır. Kaç öğretim vakası yeterli bir bireysel cerrahi için ustalık göstermeye muktedir? Ne yazık ki eğitimciler olarak birçoğumuz bazı spesifik durumlar ve cerrahi işlemler arasında- ki derin farkın fakında değiliz. Ne bir cerrah 20 tane farklı du- rumda usta olmaya muktedirdir ne de diğerleri beş ya da daha azını almaya muktedirlerdir. Bu bölümün yazılmasıyla birçok asistan, eğitimleri sırasında minimal invaziv teknik ile yeterlilik deneyimi kazanacaktır; fakat bu zaman içerisinde çok azı robotik ustalık eğitimi alabilecektir.

    Daha önceleri birçok jinekolojik servis bir arada bulunmaktaydı. Sadece özel durumlar meydana geldiğinde diğer servisle- re danışılırdı. Hekimliğin yeni uygulamalarında en iyi çıktıdan emin olabilmek için birden fazla sağlayıcı ve uzman arasında kusursuz bir geçiş gerektiren bir çok disiplinler arası prosedür ile karşı karşıya gelmekteyiz. Uterin arter tıkanması buna benzer bir örnek olabilir. Genellikle jinekologlar hastalarını semptomatik myomata ile görürler; fakat bu hastaların girişimsel radyo- logu kendilerine tercih etmelerine sebep olabilmektedir. Birçok durumda müdahale eden kişi prosedürleri yerine getirir; ancak sıklıkla bu hastalar çoğu zaman bireysel ayrıcalıklara sahip olmazlar. Eğer hasta ağrı yönetimi için izne ihtiyaç duyuyorsa, jinekolog servisi hastaya kabul ve yönetim için ilgili branşların görüşünü alacaktır. Dahası uygun ameliyat öncesi değerlendir- me hata riskinin azaltılması ya da uygun olmayan prosedürün gerçekleştirilmesinin önlenmesini gerektirir. Genel olarak yukarıdakilerin tümü başarılı ayarlamalardır ki; bunlar tedavi içer- sinde kusursuz transferlerin, servisler ve hastalar arasında mükemmel iletişimden meydana geldiğini kanıtlamaktadır. Üstelik içinde çalıştığımız karmaşık sistemlerde sıklıkla bulunan politik veya diğer lojistik konulara bağlı kalmadan. Bu sebeplerden ötü- rü birçok uzmanlık alanından doktorların ve cerrahların nasıl programlarda çalışılması gerektiği ve her bireysel takımın üye- lerinin sağlama için sorumluluğu paylaşması, önceden karara bağlanmalıdır. Bu sıklıkla her disiplinden özel takım liderlerinin (doktorlar ve hemşireler) tanımlanmasının yanı sıra sorunları çözmeye yakın olan otoritenin özel liderin de belirmesi önem- lidir. Bu lider tahmin edilebileceği gibi karmaşık etkileşimler içersinden yükselebilecek bir lider özelliklerine sahip olmalıdır. Servis çalışmaları bu tutumda olduğunda, yüksek seviyede işle- yen hasta bakımı optimize edilmiş olur. Disiplinler arası hareket edilmesi nedeniyle tıp öğrencileri müfredatları bile takım olarak çalışmanın gerekliliğine vurgu yapar – İş dünyasında çok daha önce benimsenmiş; fakat tıbbın işlevinde ve özgür düşünce dün- yasında daha yavaş benimsenen bir konsept-. Aslında takım kurma düşüncesi ülke genelinde bir çok eğitim programında bölüm kuralı olarak kabul görmektedir.

    HOSPİTALİST/LABORİST

    Son on yılda, hekimlerin hastane ortamlarında sadece ayaktan hasta tedavisi ve bakımında çalışmasına yönelik bir ilerleme var ki; bu uygulama yıllardır Amerika Birleşik Devletleri dışında yaygın olarak izlenmektedir. Bu konu hasta bakımının optimize edildiği ve hastanelerde hasta yatışının gözlemler için yalnız bireysel sorumlukların sahip olunmasıyla azaltıldığı bazı durumlarda öne çıkarıldı. Acil bölüm doktorları yıllardır vardiyalı şekilde çalışmakta; fakat birincil hasta bakımıyla tipik olarak ilişkili olan dahiliye uzmanı ve aile hekimleri alanlarında daha genel olan hospitalistler için daha dramatik bir değişim söz konu- sudur. Haftalık 80 saatlik asistan çalışmalarının gelmesiyle, bazı servislere asistanlar tarafından yeterli ölçüde hizmet sağlanması mümkün olmadı ve tekrar hospitalistlerin kapsama anlaşmaları mantıklı gelmeye başladı.

    Wachter ve Goldman yayınlanmış çalışmaları gözden geçirdiler ve hospitalist bulunduran servisler kapsamında on dokuz çalışmadan sadece ikisinin hastane yatış sürelerinde azalma göstermediğine dikkat çektiler. Hastane yatışlarının uzunluğu %7 ile %27 oranı arasında azaldı, daha düşük seviyelerdeki sağlık bakımı organizasyonları önemli tasarruflar sağladı. Hospitalist modellerinde özel personel, akademik personel ve kendi personelimizin kullanılmasında kombinasyonların da dahil olduğu çeşitli farklılıklar mevcut. Bir çalışmada aynı üçüncül basamak hastanelerinde doktor topluluğu ile özel hospitalist servisi ve akademik hospitalist grupları arasındaki farklar değerlendiril- di ve sırasıyla özel hospitalistlerde %8, doktor topluluklarında %6 azalmalar görülmesine karşın akademik servislerde; hasta yatış süresinde %20, maliyetlerde ise %10 azalma ortaya çıktı. Bu gruplar arasında ölümlülük oranlarında (hem ayakta tedavi hem de 30 günlük tedavilerde) ya da tekrar hastaneye yatma ora- nında bir değişiklik ortaya çıkmadı. Bir başka farklılık (varyans) hopitalistlerin hastalara tipik cerrahi servisleri gibi bakmaları (kapsamaları, hizmet etmeleri). İleri yaşlı kalça kırığı hastaların ortopedik cerrahlar ile birlikte yönetilmesinde hospitalist kul- lanımı denemesi değerlendirildi. Hastaların ameliyat noktasına gelme sürecinde kısalma, ameliyattan sonra hastane hizmetlerinin verilme süresinde azalma ve ölümlülük veya tekrar hastane- ye yatmada bir olumsuzluk olmadan hastane yatışlarında genel olarak kısalmaya dikkat çektiler. Bir başka alan sorusu da, bir hospitalist’in öğrenciler ve asistanların, öğrenme ve eğitimleri- nin nasıl etkileneceğidir. Hauer ve diğerleri 1587 hastane çalışanı ve öğrenciyi 2 yıl süresince dahiliye rotasyonlarında değerlen- dirdi. Hospitalist grup geleneksel doktor katılımcılarına göre öğretme etkinliğinde, bilgisinde ve geri dönüşünde daha yüksek puanlar elde etti. Daha yakın bir zamanda hospitalistlerin dahili- ye ve aile hekimliğindeki yönelimleri pediatrik hastanelere doğ- ru taşındı ki; şu anda pediatrik hospitalist servislerini kurdurlar. Dwight ve diğerleri hastane çalışanlarında iş gücü azalmaları ve limitlerini şu şekilde açıklıyorlar ki; diğer konular arasında bazı Kanadalı Hastaneler etkili bir şekilde taşeron modelini başarıyla kullanmaya başladılar. Landrigan ve diğerleri pediatrik hospitalist literatürüne sistematik bir bakış açısı geliştirdi ve pediatrik olmayan hospitalist çalışmalarıyla tutarlılık bulunduğunu gösterdi ki bu programlar ortalama yatış süresinde ve maliyetlerde %10 azalmaya neden olmuştur. Onlar programların çoğunun para kaybetmede yeterli geliri yaratamadıklarına dikkat çektiler. Enteresan bir araştırma Pediatrik hospitalist program yaratma- da başarı anahtarı için altı prensibi öneriyor ki; bunlar doğumla ilgili ve jinekolojik benzer programlara yerleştirilebilmesinin geniş uygulanabilirliği olan programlardır (Tablo 5.7).

    On yıldan fazla bir süredir, bu trend doğumla ilgili ve jinekolojik alanlara taşındı. Weinstein 2003’te ilk olarak laboratuar konseptini tanıttı. O günden beri birçok hastane programların yerleştirilmesinde ileriye doğru hareket etti. Hekimlerin hayat ve

    Tablo 5.7 Başarılı Pediatrik Hospitalist Uygulamasının Yerleştirilmesindeki Altı Prensip

    1. Gönüllü yönlendirme
    2. Yerel dizayn
    3. Minimum doktor eğitimi gereklilikleri
    4. Uygun izlemeler için ayarlamalar
    5. Birincil bakım doktorları, alt uzmanlıklar ve hospitalistlerarasındaki iletişim
    6. Bilgi toplanması ve çıktıların ölçülmesi

    Pediatrik hospitalistler için hastane tıp rehber prensiplerinde Amerikan Pediatrik Bölüm Akademisi Percelay JM, Strong GB’den adapte edilmiştir.

    Tablo 5.8 Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücüne göre Referansların ve Tavsiyelerin Sınıflandırılması

    REFERANSLAR

    Seviye I

    En azından bir düzgün sonuçlanmış rastgele klinik denemesinden kanıt alınması

    Seviye II-1

    Rastgele alınmaksızın iyi dizayn edilmiş, kontrol edilmiş çalışmadan kanıt alınması

    Seviye II-2

    Tercihen birden fazla merkez ya da araştırma grubundan iyi dizayn edilmiş kohort veya olay kontrol çalışmasından kanıt

    Seviye II-3

    Birden fazla seride müdahaleli ya müdahalesiz kanıt alınması

    Seviye III

    Klinik deneyimlerde tanımlayıcı çalışmalar veya uzman komitelerin raporlarının temel alındığı kabul edilmiş otoritelerin düşünceleri

    Meta-Analizler

    Bir literatür görüşünden daha fazlası; geliştirilmiş sistematik süreç

    Karar Analizleri

    Hangisinin optimal (kullanılabilir) olduğunu tanımlamada birbirini takip eden matematiksel strateji modellerinin kullanılması

    Maliyet Etkinlik Analizleri

    Sağlık bakımı uygulamalarının veya sağlık faydalarının sağlanmasında ilgili ekonomik etkinliklerin şartlarındaki tekniklerin karşılaştırılması

    TAVSİYELER

    Seviye A

    İyi ve tutarlı bilimsel kanıt temelli

    Seviye B

    Limitli ve tutarlı bilimsel kanıt temelli

    Seviye C

    Fikir birliğinde öncelik ve uzmanların görüşü temelli

    Seviye D

    Önerilere karşı adil kanıt

    Seviye E

    Önerilere karşı kanıt

    Adapted from American College of Obstetricians and Gynecologists . Reading the medical literature: applying evidence to practice . Washington, DC : American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998 .

    Tablo 5.9 Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücüne göre Referansların ve Tavsiyelerin Sınıflandırılması

    DERECE

    TANIM

    UYGULAMA İÇİN ÖNERİLER

    A

    BDKHGGDT net yararın önemli olduğu yüksek bir kesinlikte bir servis tavsiye eder.

    Bu hizmeti sağla ya da tavsiye et

    B

    BDKHGGDT net yararın orta düzeyde olduğu veya net yararın orta derece değerlenmesi orta derece bir kesinlikte bir servis tavsiye eder

    Bu hizmeti sağla ya da tavsiye et

    C

    BDKHGGDT hasta tercihlerinde ve profesyonel değerlendirmeye temelli bu servileri bireysel hastalara seçici teklifi veya sağlamayı tavsiye eder. Net faydanın küçük olduğu en azından orta derece bir kesinlikte bir servis tavsiye eder.

    Seçilmiş hastaların bireysel koşullarında değişen bu servisi sağla ya tavsiye et

    D

    BDKHGGDT net yararın olmadığı veya yararın zarar vermekten ağır bastığı yüksek ve orta dereceli kesinlikte olan hizmetlerin verilmesine karşıdır

    Bu servisin kullanılmasından vazgeçin

    Beyan

    BDKHGGDT şu andaki kanıtların faydaların dengelenmesi
    ve servislerin zararının dengesini değerlendirmede yetersiz olduğunu kararına varır. Düşük kalitenin ya da tutarsızlığın (anlaşmazlığın) ve fayda ile zararın dengelenmesinin tanımlanma yapılamamasında kanıtların yetersizliği vardır

    BDKHGGDT’nin Klinik göz önünde bulundurma bölümünü okuyun. Servis tavsiye edilmişse, hasta fayda ve zarar dengesiyle ilgili belirsizliği anlamalıdır

    çalışma yeri dengelenmesine yüksek ilgi duyar haline geldiklerinde, bu konseptin neden daha yaygın hale geldiği anlaşılabilir. Funk doğum uzmanlarını ve jinekologları ankete tabi tuttu ve laboristlerin nispeten daha genç ve daha yüksek oranda kariyer memnuniyetleri olduğuna dikkat çekti. Daha yakın bir zamanda Amerikan Jinekolog ve Doğum Uzmanları Kurultayı bu konsepti destekleyici bir bildiri yayınladılar.

    2010’da Ulusal Perinatal Bilgi Merkezi/Kalite Analitik Servisi üye hastanelerinin %40’nın laborist kullandığını rapor etti. Asistanların varlığı veya coğrafyayla ilgili olmaksızın hacmin verilmesiyle bağlantılı bir ilişki buldular. Ne yazık ki laboristle- rin gelişimi hızlı bir şekilde devam ederken, asistan eğitimindeki etki veya hastaların deneyimlerinin zenginleştirilmesi maternal veya neonatal çıktıların ilerlemesine dair son zamanlarda birkaç bilgi bulunmaktadır. Şüphesiz tıp ve pediatride daha önce bahsedilmiş ve yayınlanmış benzerlikte, literatürde de bu bilgilerin bazılarını görmeye başlayacağız.

    BİLİMSEL KANIT DEĞERLENDİRME

    Doktorlar olarak sürekli maruz kaldığımız bilgilerin yeterliliğinin değerlendirilmesi, artan bir öneme sahip hale geldi. Son 10-15 yılda emsal değerlendirme literatüründe yayınlanan ma- kalelerde mümkün olan en çok titizlikle yönetilen soruları ve soruları cevaplama önemli bir çaba gerekli oldu. Her raporda kalite, miktarda ve tutarlılık alanlarında değişik değerler alan bu denemeleri değerlendirmede birçok metodoloji mevcuttur. Bu farklı metodolojiler, meselenin ince taraflarını kavrayabilme yeteneği açısından bir makalenin güçlü veya zayıf olarak kabul edilebilir olması olarak verilebilir. Sağlık araştırmaları ve kalite ajansı (AHRQ) denemelerin değerlendirilme tipinde farklı iliş- kilerin (rastgele kontrol denemesi ve gözlem) tanımlanması ve bu farklı sistemlerin değerlendirilmesini raporladı.

    En çok kullanılan sistem Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Gücü Derecelendirme Tanımlarında açıklandığı gibi Tablo 5.8 ve 8.9’daki gibidir. Bu metotlar denemenin tipini açıklar ve güçlü sonuçlar hakkında tavsiyelerde bulunur. Bunun bizimle ilişkisine bakacak olursak, bizim uygulamalarımızı yeniden gözden geçirmemize sebep olmalı ve bizim için ameliyat uygulamalarını sadece ilginç olan datalar ve raporlar ile farklılaştırabilmelidir. Bu sistemlerin anlamlarıyla ile ilgili sistemlerin ne olduğunu anlamamız değil, aynı zamanda her benzersiz sistemde bu sonuçlara nasıl ulaşıldığını anlamamız için önemlidir. Çünkü birçok sistemin şu anda kolaylıkla ulaşılabilir olmaması ve hiçbirinin kitaplarda ya da yayınlarda evrensel olarak kullanılmamasından dolayıdır. Bu bile daha büyük bir meydan okumadır.

    55. Amerikan Jinekolog ve Doğum Uzmanları Kurultayı uygulama bülteninde, Chauhan ve diğerlerinin 438 tavsiyesinin yalnızca %29’u A seviyesinde idi (iyi ve tutarlı kanıtlar). Halbuki tavsiyelerin %33 B seviyesindeydi (limitli ve tutarsız kanıtlar) ve %38’i C seviyesindeydi (fikir birliği ve uzman görüşü). Bugünün tıp dünyasında bu bir ikilemdir; hepimizin uygulamasını yapmak istediği kanıt temelli tıp, ne yazık ki bütün soruların genişletilmiş ihtiyaçlara göre cevap henüz veremiyor. Bundan dolayı uzmanların panelleri, en iyi bilgilerin optimal bilgilerden daha az bilgilere dönüşebilmesi için gerekli olabilir. Bununla birlikte medikal etik alanında bile tartışmaların ve bilgilerin geçerliliğini değerlendir- me için formal araçlara ilerlemek için bir çaba vardır. Eğer geçmiş son on yılda neler olacağıyla ilgili bir gösterge var ise, orada has- talarımıza nasıl en iyi danışmanlığı tanımlayacağımızda iyi düşünülmüş ve uygulandığında bize yardım edecek artan sayıda birçok rastgele kontrol edilmiş denemenin varlığından söz edilebilir.

    SONUÇ

    Bu bölümde örnekler gösterildi; fakat günlük hayatta devam eden birçok değişikliğin küçük bir örneği. Bu değişikliklerin bir- çoğu büyük ihtimalle hayatlarımızı ve uygulamalarımız etkileyecek-bazıları diğerlerinden daha fazla etkileyecek- fakat bütün bu radikal değişiklikler günümüzden çokta uzakta değil. Bu kitapların yeni yayınları üzerinde bu değişikliklerin nasıl yaygınlaştığını değerlendirmek enteresan olacaktır. Hayat boyu öğrenmenin değişimi üstünde durmak aynı zamanda tıp uygulamalarının sanatıdır. Bu kesinlikle bizim profesyonelliğimizin heyecanlı bir yere konulmasını sağlıyor-bizi izlemeye devam edin.

    EN İYİ CERRAHİ UYGULAMALAR

    • Asistan eğitimi daha az servis amaçlı ve daha yetki temelli olmaya dönüştürüldü. Haftalık 80 saatlik çalışma bugünün öğrencilerinde ve onları eğiten insanların zihinlerinde inkılapçı bir değişiklik olarak yer etti.
    • Teoride kalite, doktorlar için her zaman önemli olmuştur; fakat hastalar için ortaklık programı gibi yeni girişimler kanıt temelli uygulamayı gerçeğe taşıyor.
    • Elektronik sağlık kaydı gelişmeye devam edecek. Bu model doktorlar tarafından hasta bakımının her boyutunu ve sağlayıcılar ile onların hastaları arasındaki iletişimi değiştirecektir.
    • Ayakta tedavi için kendini adamış sağlayıcılara olarak hospitalistler zamanında bakım sağlayacaklar ve daha etkili hale getireceklerdir. Bu sayede kalitenin ilerletilmesi ve hataların azaltılmasında gözle görülebilir etkili bir hasta yönetimi sağlanacaktır.
    • Performans için ödeme, hem devlet hem de üçüncü basamak sağlayıcılar için kimi durumlarda sağlayıcılar ve sağlık bakı- mı organizasyonları için daha önceden tanımlanmış çıktıları ve kalite ölçütlerinin optimizasyonun ödülü anlamına gelir.KAYNAKLARAccreditation Council Graduate Medical Education common program requirements. http://www.acgme.org/dh_dutyhourscommonPR.pdf. Accessed on August 26, 2006.

      American College of Obstetricians and Gynecologists. The obstetric- gynecologic hospitalist. Obstet Gynecol 2010;116:237.

      American College of Obstetricians and Gynecologists. Reading the medical literature: applying evidence to practice. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998.

      American Hospital Association 2010 Committee on Research. AHA research synthesis report bundled payment. Chicago. American Hospital Association. 2010.

      ARHQ. Systems to rate the strength of scientific evidence. Prepared for ARHQ. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1.chap- ter.70996. Accessed August 26, 2006.

      Asch SM, Kerr EA, Keesey J, et al. Who is at greatest risk for receiving poor-quality health care? N Engl J Med 2006;354:1147.

      Ash JS, Berg M, Coiera E. Some unintended consequences of informa- tion technology in health care: the nature of patient care information system-related errors. J Am Med Inform Assoc 2004;11:104.

      Baker G, Carter B. Provider pay-for-performance incentive programs: 2004 national study results. San Francisco, CA: Med-Vantage, 2005.

      Baron RJ, Fabens EL, Schiffman M, et al. Electronic health records: just around the corner? Or over the cliff? Ann Intern Med 2005;143:222. Beckman H, Suchman AL, Curtin K, et al. Physician reactions to quan-

      titative individual performance reports. Am J Med Qual 2006;21:192. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implica-

      tions for pay for performance. JAMA 2005;294:716.
      Brasher AE, Chowdhry S, Hauge LS, et al. Medical students’ perceptions of resident teaching: have duty hours regulations had an impact? Ann

      Surg 2005;242:548.
      Buck K. Health savings accounts and account-based health

      plans: research highlights. America’s Health Insurance Plans (AHIP) Center for Policy and Research. http://www.ahip.org/ HSAHighlightsReport072012/. Published on July 2012.

      Bufalino V, Peterson ED, Burke GL, et al. American Heart Association’s reimbursement, coverage, and access policy development workgroup. Payment for quality: guiding principles and recommendations: prin- ciples and recommendations from the American Heart Association’s reimbursement, coverage, and access policy development workgroup. Circulation 2006;113:1151.

      Callcut RA, Breslin TM. Shaping the future of surgery: the role of private regulation in determining quality standards. Ann Surg 2006;243:304.

      Chauhan SP, Berghella V, Sanderson M, et al. American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletins: an overview. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1564.

      Curtis JR, Cook DJ, Wall RJ, et al. Intensive care unit quality improve- ment: a “how-to” guide for the interdisciplinary team. Crit Care Med 2006;34:211.

    de Oliveira Filho GR, Sturm EJ, Sartorato AE. Compliance with com- mon program requirements in Brazil: its effects on resident’s percep- tions about quality of life and the educational environment. Acad Med 2005;80:98.

    Desai SV, Feldman L, Brown L, et al. Effect of the 2011 vs. 2003 duty hour regulation—complaint models on sleep duration, trainee educa- tion, and continuity of patient care among internal medicine house staff. JAMA Intern Med 2013;173:649.

    Dudley RA. Pay-for-performance research: how to learn what clinicians and policy makers need to know. JAMA 2005;294:1821.

    Dwight P, MacArthur C, Friedman JN, et al. Evaluation of a staff-only hospitalist system in a tertiary care, academic children’s hospital. Pediatrics 2004;114:1545.

    Embi PJ, Jain A, Clark J, et al. Effect of a clinical trial alert system on physician participation in trial recruitment. Arch Intern Med 2005;165:2272.

    Epstein AM, Lee TH, Hamel MB. Paying physicians for high-quality care. N Engl J Med 2004;350:406.

    Fairbrother G, Hanson KL, Friedman S, et al. The impact of physician bonuses, enhanced fees, and feedback on childhood immunization coverage rates. Am J Public Health 1999;89:171.

    Ford EW, Menachemi N, Phillips MT. Predicting the adoption of elec- tronic health records by physicians: when will health care be paper- less? J Am Med Inform Assoc 2006;13:106.

    Funk C, Anderson BL, Schulkin J, et al. Survey of obstetric and gynecologic hospitalist and laborists. Am J Obstet Gynecol 2010;203:177.e1.

    Garrido T, Jamieson L, Zhou Y, et al. Effect of electronic health records in ambulatory care: retrospective, serial, cross sectional study. BMJ 2005;330:581.

    Gelfand DV, Podnos YD, Carmichael JC, et al. Effect of the 80-hour workweek on resident burnout. Arch Surg 2004;139:933.

    Giuffrida A, Gosden T, Forland F, et al. Target payments in primary care: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000531.

    Goldfield N, Burford R, Averill R, et al. Pay for performance: an excel- lent idea that simply needs implementation. Qual Manag Health Care 2005;14:31.

    Goss JR, Maynard C, Aldea GS, et al. Clinical outcomes assessment pro- gram. Effects of a statewide physician-led quality-improvement pro- gram on the quality of cardiac care. Am Heart J 2006;151:1033.

    Halasyamani LK, Valenstein PN, Friedlander MP, et al. A comparison of two hospitalist models with traditional care in a community teaching hospital. Am J Med 2005;118:536.

    Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST, et al. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computer- ized physician order entry system. Pediatrics 2005;116:1506.

    Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al.; Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20:21.

    Hauer KE, Wachter RM, McCulloch CE, et al. Effects of hospitalist attending physicians on trainee satisfaction with teaching and with internal medicine rotations. Arch Intern Med 2004;164:1866.

    Hutter MM, Kellogg KC, Ferguson CM, et al. The impact of the 80-hour resident workweek on surgical residents and attending surgeons. Ann Surg 2006;243:864.

    Klatt TE, Hopp E. Effect of a best-practice alert on the rate of influenza vaccination of pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:301.

    Koch EG. Springtime for obstetrics and gynecology: will the specialty continue to blossom? Obstet Gynecol 2004;103:198.

    Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

    Kouides RW, Bennett NM, Lewis B, et al. Performance-based physi- cian reimbursement and influenza immunization rates in the elderly. The primary-care physicians of Monroe county. Am J Prev Med 1998;14:89.

    Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351:1838.

    Landrigan CP, Conway PH, Edwards S, et al. Pediatric hospitalists: a systematic review of the literature. Pediatrics 2006;117:1736.

    Landrigan CP, Parry GJ, Bones CM, et al. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care. N Engl J Med 2010; 363:2124.

    Leach DC. Resident duty hours: the ACGME perspective. Neurology 2004;62:E1.

    Leape LL, Berwick DM. Five years after To Err Is Human: what have we learned? JAMA 2005;293:2384.

    Lindenauer PK, Behal R, Murray CK, et al. Volume, quality of care, and outcome in pneumonia. Ann Intern Med 2006;144:262.

    Lund KJ, Teal SB, Alvero R. Resident job satisfaction: one year of duty hours. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1823.

    McCullough LB, Coverdale JH, Chervenak FA. Argument-based medi- cal ethics: a formal tool for critically appraising the normative medi- cal ethics literature. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1097.

    Nuthalapaty FS, Carver AR, Nuthalapaty ES, et al. The scope of duty hour-associated residency structure modifications. Am J Obstet Gynecol 2006;194:282.

    Percelay JM, Strong GB. American Academy of Pediatrics Section on Hospital Medicine. Guiding principles for pediatric hospitalist pro- grams. Pediatrics 2005;115:1101.

    Phy MP, Vanness DJ, Melton LJ III, et al. Effects of a hospitalist model on elderly patients with hip fracture. Arch Intern Med 2005;165:796. Rosen IM, Bellini LM, Shea JA. Sleep behaviors and attitudes among

    internal medicine housestaff in a U.S. university-based residency pro-

    gram. Acad Med 2004;79:407.
    Rosenthal MB, Frank RG. What is the empirical basis for paying for

    quality in health care? Med Care Res Rev 2006;63:135.
    Rosenthal MB, Frank RG, Li Z, et al. Early experience with pay-for-per-

    formance: from concept to practice. JAMA 2005;294:1788.
    Roski J, Jeddeloh R, An L, et al. The impact of financial incentives and a patient registry on preventive care quality: increasing provider adher- ence to evidence-based smoking cessation practice guidelines. Prev

    Med 2003;36:291.
    Sen S, Kranzler HR, Didwania AK, et al. Effects of the 2011 duty hour

    reforms on interns and their patients. JAMA Intern Med 2013;173:657. Srinivas SK, Lorch S. The laborist model of obstetric care: we need more

    evidence. Am J Obstet Gynecol 2012;207:30.
    Srinivas SK, Shocksnider J, Caldwell D, et al. Laborist model of care:

    who is using it? J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:257.
    Stuebe A, Ecker J, Bates DW, et al. Barriers to follow-up for women with

    a history of gestational diabetes. Am J Perinatol 2010;27:705.
    Tang PC, Ash JS, Bates DW, et al. Personal health records: definitions, benefits, and strategies for overcoming barriers to adoption. J Am

    Med Inform Assoc 2006;13:121.
    Towers Watson. 2012 health care changes ahead survey report. http://

    www.towerswatson.com/DownloadMedia.aspx?media={24F68B2F-

    90F6-48C9-ADF3-CA61A378300A}. Published on October 2012. Upperman JS, Staley P, Friend K, et al. The impact of hospital-wide com- puterized physician order entry on medical errors in a pediatric hospi-

    tal. J Pediatr Surg 2005;40:57.
    Vidyarthi AR, Katz PP, Wall SD, et al. Impact of reduced duty hours on

    residents’ educational satisfaction at the University of California, San

    Francisco. Acad Med 2006;81:76.
    Volpp KG, Shea JA, Small DS, et al. Effect of a protected sleep period on

    hours slept during extended overnight in-hospital duty hours among

    medical interns. JAMA 2012;308:2208.
    Wachter RM, Goldman L. The emerging role of “hospitalists” in the

    American health care system. N Engl J Med 1996;335:514.
    Wachter RM, Goldman L. The hospitalist movement 5 years later. JAMA

    2002;287:487.
    Weiner BJ, Alexander JA, Baker LC, et al. Quality improvement imple-

    mentation and hospital performance on patient safety indicators.

    Med Care Res Rev 2006;63:29.
    Weinstein L. The laborist: a new focus of practice for the obstetrician.

    Am J Obstet Gynecol 2003;188:310.
    Wirtschafter DD, Danielsen BH, Main EK, et al.; California Perinatal

    Quality Care Collaborative. Promoting antenatal steroid use for fetal maturation: results from the California Perinatal Quality Care Collaborative. J Pediatr 2006;148:606.

    Levinson DR. Adverse events in hospitals: national incidence among Medicare beneficiaries. https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09- 00090.pdf

Paylaş:
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar