Paylaş:

TANIMLAR

Endopelvik Fasya—Endopelvik fasya pelvik organların kas tabakasının dışında bulunan ve bu organları pelvik duvara bağlayan dokulardır. Organın yüzeyinde gevşek areolar dokunun bir uzantısı da bulunur. Cerrahi fasya jinekologlar tarafından rekonstrüktif ameliyatta kullanılmasına rağmen temelde vajen duvarının kas dokusundan oluşmaktadır.

Pelvik Diyafram—Pelvik diyafram terimi levatör ani kası ve onu saran fasya için kullanılır; üst ve alt fasyaların her ikisini de içerir. Pelvik taban terimi ise pelvik organ desteğini içeren bütün destek yapılarına işaret eder. Bazen, özellikle de ingiliz literatüründe, pelvik fasya ve pelvik diyafram terimleri birbirlerinin yerlerine kullanılabilir.

Pelvik Boşluklar—Mesane ve pelvik duvarın anterior kısmı arasındaki boşluğa perivesikal boşluk yada Retzius boşluğu denir. Alt boşaltım sistemi ile genital sistem arasındaki boşluk vesikovajinal yada vesikoservikal boşluğudur. Bu boşluk, içinde vajene giden dokularla mesanenin tabanına giden dokuların ayrıldığı mesane duvarları denilen bölge tarafından kuşatılmıştır. Rektovajinal boşluk posterior vajen duvarı ile rektumun anterior yüzeyi arasında ve başlıca perineal cismin tepesinin üstünde uzanır.

Üretra ve Mesane Boynu—Üretra, üretral lümenin içinden geçtiği mesanenin dışındaki alt boşaltım sisteminin bir parçasıdır. Üretra lümenin mesane damarları tarafından sarılmış parçası mesane boynu olarak adlandırılır.

Uriner Trigonu—Üriner trigonu, mesanede gözle görünür üçgen bölgedir, tepesi üreteral orifisler ve internal üriner meatustur. Bu, köşeleri sistoskopik olarak ve mesane açıkken görülebilen, üreter ve üretrayı bağlayan bir düz kas katmanıdır.

VULVA VE EREKTİL YAPILAR

Kemik pelvik çıkım önde iskiopubik ramus, arkada koksiks ve sakrotüberoz ligamentlerle sınırlanmıştır. İskial tüberositeler arasından geçen çizgiyi taban olarak paylaşan anterior ve posterior üçgenlere bölünebilir. Ön üçgeni dolduran dokular abdominal duvara benzer şekilde katmanlı yapıya sahiptir (Tablo 7.1). Kas tabakası (levatör ani kasları) üzerinde fasyal bir tabaka (perineal membran), onun üzerinde de yağ ve deri tabakaları (vulva) mevcuttur.

Vulvanın Subkutan Dokusu

Vulva yapıları pubik kemikler üzerinde yer alır ve kaudale doğru uzanır (Şekil 7.1). Bunlar mons, labiumlar, klitoris, vestibül, ilgili erektil dokular ve bunların kaslarından oluşur. Mons; pubik kemikler üzerinde uzanan yağ dokusu ve onu örten saçlı deriden oluşur. Monstan posteriora uzanan labium majuslar benzer şekilde saçlı deriden ve yağ dokusundan oluşur, burada uterus round ligamentinin sonlandığı kısım ve kapanmış prosesus vajinalis bulunur (Nuck kanalı). Round ligament bu bölgede leiyomyoma sebep olabilir ve kapanmış prosesus vajinalis erişkinde genişlemiş embriyonik bir kalıntı olarak bulunabilir.

Labium minuslar, vestibül ve glans klitoris bu iki labium majus arasında yer alır. Labium minuslar her biri glans klitorisin altından ve önünden geçecek şekilde önde ayrılan saçsız deri katlantılarıdır. Daha öndeki kıvrımları klitorisin başlık şeklindeki ucunu oluşturmak için birleşirler, arka kıvrımlar ise glansın alt kenarı içine girerek frenulum oluştururlar.

Labium majusun derisinin aksine, labium minus ve vestibülün deri yapıları yağ tabakasının değil, gevşek olan ve ilişki sırasında derinin hareketliliğine izin veren bir bağ dokusu tabakası üzerinde yer alır. Derinin alttaki dokuya olan bağlantısının bu zayıflığı sayesinde, skinning vulvektomi sırasında labium minus ve vestibül bölgesindeki deri, altındaki fasyadan kolaylıkla disseke edilebilir.

7.1

Vestibülün posterolateral kısmında, himenal halkanın 3-4 mm dışında majör vestibüler bezin duktusu görülebilir. Bu noktadan üretral orifise uzanan ve himen halkasına paralel giden çizgi üzerinde minör vestibüler bezlerin açıklıkları bulunur. Vajenin önündeki ve klitorisin arkasındaki vestibüler derinin etrafında üretranın bombesi görülür. Üretranın açıklığı yanlardan labium minörün iki dudağı tarafından çevrilmiştir. Skene kanalları bu dudakların iç tarafına açılır ve üretral dudaklar ayrıldığında nokta şeklinde görülebilir.

Vulva derisinin içerisinde, büyüdüğünde cerrahi müdahale gerektirebilecek özel bezler mevcuttur. Holokrin sebase bezler labium majusta kıl gövdesiyle ilişkilidir, labium minusta ise serbesttirler. Yüzeye yakındırlar, buda minimal büyüdüklerinde bile farkedilmelerini açıklar. Ayrıca introitus ve anüs lateralinde normal ekrin ter bezleriyle birlikte birçok apokrin terbezi bulunur. Bu bezlerde menstrüel siklusla birlikte değişiklik olur, premenstrual dönemde sekretuar aktivite artar. Hidradenitis suppurativadaki gibi kronik enfeksiyon ve hidradenomadaki gibi neoplastik değişiklik gösterebilirlerki buda cerrahi gerektirebilir. Ekrin ter bezleri vulva derisinde nadiren problem oluştururlar, seyrek olarak syringoma gibi ele gelen kitle oluşturabilirler.

Labium majusun subkutan dokusu karın duvarındakine benzerdir. Bağ dokusu septumlarıyla iç içe geçmiş yağ katmanlarından oluşur. Subkutan dokuda tam olarak tanımlanmamış tabakalar olmasına rağmen yağ ve fibröz dokunun miktarında bölgesel değişiklikler mevcuttur. Karında olduğu gibi yağın baskın olduğu yüzeyel bölgeye Camper fasyası denir. Bu bölgede ön karın duvarındaki yağın devamı mevcuttur ve yağın dijital prosesi olarak adlandırılır.

Vulvanın derin tabakalarında daha az yağ vardır ve fibröz bağ dokusu septumları Camper fasyasından daha belirgindir.

Karındaki scarpa fasyasına benzeyen fibröz bağ dokusundan zengin bu tabakaya Colles fasyası denir. Subkutan dokunun fibröz septumları lateralde iskiopubik ramusa yapışırken, posteriorda perineal membranın (ürogenital diyafram) posterior sınırıyla kaynaşır. Fakat önde pubik ramuslarla birleşmezler, böylece bu bölgenin altındaki derin bölge ve abdominal duvar arasındaki bağlantıya izin verirler. İskiopubik ramusa olan fibröz bağlantılar ve perineal membranın posterior sınırı, enfeksiyon ve hematomların posterolaterale yayılmasını engeller, ancak abdomene yayılım mümkündür. Camper fasyasında bu bağlantılar olmadığından klinik gözlemlerle Colles fasyası ayrı bir yapı olarak değerlendirilmelidir.

Yüzeyel Kompartman

İçinde klitoris, vestibüler cisimler, iskiokavernöz ve bulbokavernöz kasların bulunduğu subkutan dokular ve perineal membran arasındaki boşluğa perinenin yüzeyel kompartmanı denir (Şekil 7.2). Derin kompartman perineal membranın hemen üzerindedir ve daha sonra tartışılacaktır.

Erektil dokular ve ilişkili kaslar yüzeyel kompartmanda perineal membranın kaudal yüzeyinde uzanırlar. Klitoris orta hatta glans ile kaplanmış gövdeden oluşur. Pubik kemikler üzerinde olan bu bölge subkutan suspensori ligamentle süspanse edilir. Klitorisin krusları gövdeden aşağıya uzanır ve pubik kemiklere sıkıca yapışarak pubik ramusların inferior yüzeyinde dorsale doğru devam ederler. İskiokavernöz kasları iskial tüberositeler ve crusların serbest yüzeyinden köken alarak crusların üst kısmı ve klitorisin gövdesinde sonlanır. Yüzeyel transvers perine kası olarak adlandırılan birkaç kas fibrili iskial tüberositeden orijin alarak perineal cismin medialine doğru uzanır.

Vestibuler bulbuslar vestibuler derinin hemen altında uzanır ve erektil dokudan oluşurlar. Perineal cisimden orijin alan ve onun lateral yüzeyinin üstünde uzanan bulbokavernöz kasları tarafından örtülürler. Bu kaslar, iskiokavernoz kaslarıyla birlikte, klitoris gövdesine tutunurlar ve onu aşağıya çekerler.

Major vestibuler bez (Bartholin), vestibuler bulbusun kuyruk sonunda bulunur ve vestibuler mukozaya skuamöz epitelle kaplı bir kanal ile bağlanır. Bu bez perineal membranın üzerinde ve bulbokavernöz kasının altında uzanır. Aşırı damarlı erektil dokuya sahip vestibüler bulbus ile Bartholin bezi arasındaki yakın ilişki, bu bezin çıkartılmasında oluşan kanamanın sebebidir.

Perineal membran ve perineal cisim pelvik organların desteklenmesinde önemlidir. Bu yapılar pelvik taban bölümünde tartışılmıştır.

Pudendal Sinir ve Damarlar

Pudental sinir perinenin duyu ve motor siniridir. Perinedeki seyri ve dağılımı, internal iliak damarlarla birleşen pudental arter ve venlerle paraleldir (Şekil 7.3). Sinirin seyri ve dallanması vasküler kanalların onlara paralel olması anlayışıyla tanımlanır.

Pudental sinir sakral pleksustan çıkar (S2-S4), damarlar ise internal iliak arterin anterior dalından köken alır. Spina iskiada ve sakrospinöz ligament etrafından dolanarak küçük siyatik foramenden pudental (alcock) kanala girer ve büyük siyatik foramenden geçerek pelvisi terkeder.

anatomi

7.3

Sinir ve damarlann üç dalı vardır: klitoral, perineal ve inferior hemoroidal. Klitoral dal klitorise giden yolda perineal membran üzerinde uzanır. Perineal dal (üç dalın en büyüğü) perineal membranın arkasında vulvanın subkutan dokularına girer. Burada bulbokavernöz, iskiokavernöz ve transvers perineal kasları besler. Ayrıca labium majus, labium minus ve vestibulun iç kısımlarındaki cildi besler. İnferior hemoroidal dal, eksternal anal sfinkter ve perineal deriye girer.

Lenfatik Akım

Vulvar lenfatik damarlann paterni ve yüzeyel inguinal lenf bezi grubuna drene olması, enjeksiyon çalışmaları ve klinik gözlem- lerle ortaya konmuştur. Bu vulva kanserleri tedavisinde önemlidir. Bu bölge Bölüm 33’te daha ayrıntılı olarak tarif edilip gös- terilmiştir.

Himen halkasının eksternalindeki dokular, klitoris lateralinde birkaç gövde şeklinde birleşip laterale doğru yüzeyel inguinal nodlara devam eden yüzeyel bir dizi damar anastomozuyla beslenirler (Şekil 7.4). Labium majusu drene eden damarlar da labium minus ve vestibulum damarlarının lateralinde ön tarafa ilerler. Bu lenfatik kanallar labiokrural katlantının medialinde uzanırlar, bu katlantıyla cerrahi rezeksiyon için lateral sınır saptanır.

Üreteral lenfatiklerin enjeksiyon çalışmaları göstermiştir ki, bu bölgenin lenfatik drenajı sağ veya sol lenfatik nodlarda son- lanır. Klitorisin alışılmış yüzeyel nodları bypass ederek, direk olarak derin pelvik lenf nodlanna drene olduğu söylenmektedir, ancak bunun klinik önemi çok az gibi görülmektedir.

İnguinal lenf nodları derin ve yüzeyel nod olarak iki gruba ayrılmıştır. İnguinal ligamente parelel ve 1 cm altında, sapı safen ven boyunca aşağıya uzanan T şeklinde dağılım gösteren 12 ile 20 kadar yüzeyel nod vardır. Bu nodlar sıklıkla safenoz açıklık merkezde olacak şekilde 4 kadrana bölünür. Vulva drenajı öncelikli olarak üst kadranın medial nodlarına olur. Bu nodlar subkutan doku yağ tabakasının derininde, membranöz tabakada ise fasya latanın hemen yüzeyelinde uzanır.

Büyük safen ven, safenöz açıklık yoluyla femoral venle birleşir. İnguinal ligamentin ilk 2 cm’sinde safen ven ve femoral arterden birçok yüzeyel dal çıkar. Bu dalların içinde alt abdomendeki subkutan dokuyu besleyen yüzeyel epigastrik damarlar, iliak krest bölgesinde laterale doğru seyreden yüzeyel sirkümf- leks iliak damarlar ile mons, labium majuslar ve klitoral bölgeyi besleyen yüzeyel eksternal pudental damarlar bulunur.

Yüzeyel nodların lenfatikleri fossa ovalise girer, femoral üçgendeki femoral kanalın içerisinde bulunan derin üç inguinal noddan birine drene olur. Femoral vene giden safen venle birlikte bu lenfatikler, pubik tüberkülün lateralinde ve inguinal ligamentin 3 cm altında bulunan fasya lata içerisindeki fossa ovalisten (Safen açıklık) geçerler. Subkutan dokunun membranöz tabakası bu açıklığın üzerinde lenfatiklerle delinen bir kemer oluşturur. Derin nodlar femoral üçgende fasya kribroza denilen bu kemerin altında bulunur.

Femoral üçgen, bacağın üst 1 /3’ünün subfasyal boşluğudur. Sınırlarını inguinal ligament, sartorius kası ve addüktor longus kası belirler. Tabanını pektineal, addüktor longus ve iliopsoas kasları oluşturur. Spina iliaka anterior süperior ve pubik tüberkül arasında, femoral arter bu üçgeni dikey olarak ikiye böler. Arterin medialinde femoral ven, lateralinde ise femoral sinir seyreder.

Bu damarlar inguinal ligament altından geçerken beraberinde transvers fasyanın uzantısını da taşırlarki buda femoral kılıf adı verilen rektus abdominis kası derinindeki ekstraperitoneal bağ dokusudur. Bu kılıflar vasküler adventisya ile birleşmeden önce inguinal ligamentin 2-3 cm altına uzanırlar. Femoral kılıfın damarlara eşlik eden iki kısmının yanısıra üçüncü bir kısım -femoral kanalvenin medialindeki boşlukta bulunabilir. Bu femoral halkanın abdominal açıklığıdır. Femoral kanal derin inguinal lenf nodlarını içerir. Bu nodların lenfatik kanalları eksternal ili- ak nodlarla birleşmek için femoral halkayı dolduran membranı delerler. Ayrıca bu bölgede femoral damarlardan derin eksternal pudental damarlar çıkar. Eksternal pudental damarlar, fasya latayı delmek için pektineal kasın üzerinde femoral venin derininde seyreder. Burada subkutan hale gelir ve internal pudental damarların, yanısıra derin femoral ve lateral sirkümfleks femoral arterin dallarıyla anastomozlar oluşturur.

7.4

 

Paylaş:
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar