Kadın Pelvisinin Cerrahi Anatomosi: Pelvik taban

Paylaş:

İnsan dik durumdayken kemik pelvisin açıklığı abdominopelvik kavitenin tabanında yer alır. Pelvik organların bu açıklıktan aşağı itilmesini engellemek için destekleyici bir sistem gereklidir. Kadında bu sistem aşağı yönlü kuvvetlere dayanmalı, ancak büyük ve başı dominant bir insan fetüsünün geçişine de izin vermelidir. Bu ihtiyaçları karşılayacak olan destek sistemi, pelvik bir kılıf oluşturan fibromusküler bir tabandan meydana gelir ve atıkların boşaltılması ile doğum kanalı için bir açıklık içerir. Bir kısım viseral ligament ve fasya, bu tabanın kapalı kısımlarının üstünde bulunan organları yerlerinde tutarlar. Taban levatör ani kası ve perineal membrandan oluşur. Doğum ve dışkılama için olan bu yapıların açıklıkları, bu zayıf alanlarda organları desteklemek için kas tabakasının açık bölgelerde yoğunlaştığı fibröz yapıların gelişimini gerektirir. Bu bölümde pelvik taban yapıları tartışılacaktır. Fibröz destek sistemi, pelvik organlar, klivaj düzlemler ve fasya bölümünde tanımlanmıştır.

Perineal Cisim

Alt vajen, perineal deri ve anüs tarafından sınırlanan bölgede perineal cisim adı verilen bir bağ doku kütlesi mevcuttur (Şekil 7.3). Perinenin merkez tendonu terimi de kullanılmış ve bu birçok kasın buluştuğu merkezi bir nokta olduğu düşüncesini açıklar.

Perineal cisim, perineal membran ve superficial transvers perineal kasları vasıtasıyla inferior pubik ramuslar ve iskial tu

berositlere bağlanır. Anterolateral olarak bulbokavernöz kasların girişini içerir. Lateral sınırlarda pelvik cismin üst kısımları pelvik diyaframın bazı fibrilleriyle bağlantılıdır. Posteriorda perineal cisim indirek olarak koksikse bağlıdır, eksternal anal sfinkter perineal cisme gömülüyken diğer uçtan koksikse bağlıdır. Bu bağlantılar perineal cismi ve etrafındaki yapıları kemik pelvise asar ve yerinde durmasına yardımcı olur.

Perineal Membran (Ürogenital Diyafram)

Perineal membran anterior pelvik tabanın inferior kısmını oluşturur. Pelvik çıkımın ön yarısında uzanan üçgen şeklinde yoğun, fibromuskuler bir doku yığınıdır (Şekil 7.2). Önceden ürogenital diyafram olarak adlandırılırdı ve isimdeki bu değişikliğin sebebi eskiden düşünüldüğü gibi arasında kas olan iki katmanlı bir yapı olmadığının anlaşılmasıdır. Çizgili ürogenital sfinkterin (eskiden derin transvers perineal kas) hemen kaudalinde uzanır. Vajenin varlığı nedeniyle perineal membran anterior pelvisi örterken erkeklerde olduğu gibi devamlı bir kılıf oluşturamaz. Perineal cisim vajeni iskiopubik ramuslara bağlayarak posterior vajen duvarına destek sağlar ve bu sayede yapıların aşağıya inmesi engellenir. Tabanın bu katmanı klitoris kruslarının ve iskiokavernöz kasları üzerinde inferior iskiopubik ramusun iç kısmından çıkar. Perineal membranm medial bağlantıları üretra, vajen duvarları ve perineal cisimdir.

Perineal membranın hemen üzerinde, üretra üzerindeki kemerin posteriorundan başlayan kemer şeklinde iki kas uzanır (Şekil 7.5). Bunlar kompressor üretra ve üretrovajinal sfinkterdir. Bunlar kadında çizgili ürogenital sfinkter kasının bir parçasıdır ve sfinkter üretra kasının devamıdır. Distal üretraya baskı yaparlar. Posteriorda membranla kaynaşmış olarak transvers vajen kasının iskelet kas fibrilleri ve bazı düz kas fibrilleri bulunur. Klitorisin dorsal ve derin sinirleri ve damarları da bu membranda bulunur, bunlar daha sonra tartışılmıştır.

7.6

Perineal membranın primer fonksiyonu vajen ve perineal cisme bağlantılarıyla ilişkilidir. Bu yapıları kemik pelvis çıkıma bağlayarak yerçekimi ve intraabdominal basınç artışlarının etkilerine karşı pelvik tabanı destekler. Levatör ani kaslarının pubokoksigeus ve puborektalis kısımları onun kranial kısmıyla temas eden perineal membranın hemen üst kenarında seyreder. Bu kasların kasılması vajina ile birlikte perineal membranın medial kenarını yükseltir ve gevşemesi onun kaudal hareketini sağlar. Anestezi altında yapılacak bir muayenede rektuma bir parmağı yerleştirdikten sonra perineal cismi ön tarafa büküp yavaşça aşağı doğru çekerek, perineal membranın bağlantıları tarafından izin verilen aşağı doğru iniş miktarı tespit edilebilir. Eğer perineal membran doğum sırasında yırtılmışsa anormal miktarda iniş saptanır, pelvik taban çöker ve introitus esner.

Posterior Üçgen: İskiorektal Fasya

Pelvisin posterior üçgeninde, pelvik duvarlar ve levatör ani kasları arasında iskiorektal fossa uzanır (Şekil 7.3). Perineal membran üzerinde uzanan anterior bir girinti mevcuttur. Medialde levatör ani ve anterolateralde obturatör internus kasıyla sınırlanmıştır. Fossanın ana kısmı levatör ani ve eksternal anal sfinkterin lateralindedir, gluteus maksimus üzerinde uzanan bir de posterior kısmı mevcuttur. Bu bölgeyi pudental nöromusküler trunkus çaprazlar.

Anal Sfinkterler

Eksternal sfinkter perinenin posterior üçgeninde bulunur (Şekil 7.6). Tek bir kas kitlesidir, geleneksel olarak yüzeyel ve derin kısımlara ayrılmıştır. Subkutan kısmı perineal deriye yapışıktır ve anal kanal etrafında çepeçevre bir halka oluşturur. Perianal derideki karakteristik radial katlantılardan sorumludur. Yüzeyel kısım posteriorda koksikse bağlanır, anteriorda perineal cisme de birkaç kas fibrili gönderir, üçüncü derece obstetrik yırtıklarda ayrılmış olarak görülen anal sfinkterin büyük bir kısmını oluşturur. Derin kısmın lifleri genellikle rektumu sarar, anorektumun dorsal yüzünün altından dönüp önde pubik kemiğe bağlanan puborektalis kasıyla kaynaşır ve bu kastan ayırt edilemez (Şekil 7.6).

İnternal anal sfinkter, anal duvardaki sirküler düz kaslar içerisinde bir kalınlaşmadır. Eksternal anal sfinkterin hemen içerisinde uzanır ve ondan intersfinkterik bir oyukla ayrılır. Eksternal anal sfinkterin kaudal ucunun birkaç milimetresine kadar aşağıya uzanır. İnternal anal sfinkter, perinenin kronik

4. derece yırtığının onarımında anal submukozanın altında ayırt edilebilir. 4. derece obstetrik yırtığın onarımında sıklıkla yanlışlıkla fasya sanılabilen beyaz bir tabakadır. Barsağın longitudinal düz kas tabakası ile levatör aninin bazı fibrilleri intersfinkterik oyuktan inerek internal ve eksternal sfinkterleri birbirinden ayırır.

Levantor Ani ve Pelvik Duvar

Anatomi kitaplarında levatör ani kaslarının gösterilen tipik tasviri maalesef onu aşağı zorlayan mumyalama sırasında meydan gelen aşırı abdominal basınç tarafından bozulan şeklidir. Birçok anatomi atlası bu güçlü kas kılıfının horizontal tabiatının gerçek bir resmini vermekte başarısızdır. Litotomi pozisyonu bazı kaslarda gevşemeye neden olduğundan, hastanın normal ayakta muayenesi, kapanma mekanizması hakkında değerlendirme yapabilmek için en iyi yoldur. Nullipar hastaların pelvik muayenesinde kapanma etkinliği değerlendirilebilir. Çünkü kaslar kasılır ve gevşetilmezse spekulumu yerleştirmek genellikle zordur.

Pelvik kanal pelvik diyaframın kaslarından oluşturulur. Bu diyafram iki kısımdan oluşur: (a) iliokoksigeus kasından oluşan ince yatay raf benzeri bir tabaka, (b) medial pubokoksigeus ve lateral puborektalis kaslarını içeren levatör hiatusu çevreleyen kasların, daha kalın “U” şeklindeki askısı (Şekil 7.7). Üretra, vajen ve rektumun geçtiği U içindeki açık alana levatör hiatus denir ve hiatusun perineal cismin anteriorundaki kısmına ürogenital hiatus denir.

Pubokoksigeal kas pubik kemiğin iç yüzeyine yapışık ince bir aponöratikten çıkar ve distal lateral vajen, perineal cisim ve anüse bağlanır. Bazı fibriller koksiksin üst yüzeyine de yapışır, bundan dolayı da pubokoksigeus olarak isimlendirilirler. Buna rağmen bağların büyük çoğunluğu vajen ve anüse doğru olduğu için puboviseral terimi eskisinin yerine kullanılır. Puborektal kası pubokoksigeal kastan farklıdır ve ona letarel olarak uzanır. Fibrilleri alt pubisten ve birazı da perineal membranların üstünden meydana gelir. Kas fibrilleri anorektal kesişimin arkasında askı oluşturup rektumun yanından geçiş yapar.

pelvik-taban

7.1

İleokoksigeal kas, obturatör internusu kaplayan fibröz bir band olan arkus tendineus levatör aniden çıkar. Bu geniş orijinden çıkan fibriller rektumun arkasından geçerek orta hatta anokoksigeal raphe ve koksikse bağlanırlar. Koksigeal kas iskial spin ve sakrospinöz ligamentten çıkıp koksiks ve sakrumun alt segmentinin sınırlarına bağlanır.

Bu kaslar üst ve alt yüzlerinde süperior ve inferior fasyalarla kaplıdırlar. Levatör ani kasları ve fasyaları birlikte ele alındıklarında pelvik diyafram adını alırlar. Bu, ürogenital diyafram (perineal membran) ile karıştırılmamalıdır.

Pelvik diyafram kaslarının normal tonusu, U’nun tabanını pubik kemiklerin arkasına doğru bastırarak vajen ve rektumu kapalı tutar. Anüs ve koksiks arasında anokoksigeal raphe (önceki bahse bakın) tarafından oluşturulan levatör ani bölgesi klinik olarak levatör plate diye adlandırılır. Bu yapı: rektum, üst vajen ve uterusun üzerine uzanabileceği destekleyici bir tabaka oluşturur. Bu tabakanın relatif horizontal pozisyonu, fibröz levatör düzlemin pubokoksigeal ve puborektal kaslar tarafından anteriora traksiyonu ile sağlanır ve bu uterusun ve vajenin desteklenmesinde önemlidir.

Levatör ani kasları inervasyonunu üçüncü ve dördüncü sakral sinir ventral ramuslarının (gereğine uygun olarak) levatör ani siniri olarak adlandırılan anterior bir dalından alır. Puborektal kasın bazı kısımları pudental sinirin alt hemoroidal dalından küçük bir katkı da alabilir.

Pelvik organlar hakkındaki bu bölümde her bir pelvik organın yapısı ele alınır ve aralarındaki ilişkilerin belli yönleri tartışılır (Şekil 7.8). Burası belli pelvik organların kendine özgü kanlanma, inarvasyon ve lemfatik direnaj yönlerini kapsamaktadır. Ancak bu üç konu hakkında genel değerlendirme, bu sistemlerinin kapsamlı tanımlarının verildiği retroperiton hakkındaki bölümde yapılmıştır.

Genital Yapılar

Vajina

Vajen, şekli etrafını saran yapılar ve pelvik duvar bağlantıları tarafından belirlenen içi oyuk esnek bir organdır. Bağlantılar vajenin lateral sınırları iledir. Böylece anterior ve posterior duvarları birbirine temas eden lümen, transvers bir yarık şeklindedir. Vajenin alt kısmı levatör anide ürogenital hiatustan geçerken sıkıştırılmıştır. Üst kısmı çok daha geniştir. Vajenin alt 1/3’ü ve üst 2/3’ünün kesiştiği yerde levatör ani kaslarının yaptığı anterior traksiyon nedeniyle vajen 120 derecelik bir açıyla eğilmiştir (Şekil 7.9). Serviks vajen ön duvarında uzanır, bu yüzden ön duvar arka duvardan yaklaşık 3 cm daha kısadır. Ön duvar yaklaşık 7 – 9 cm uzunluğundadır, ancak boyutlar oldukça değişkendir.

Vajen lümeni introitustan incelendiğinde birçok işaret görülebilir. Anterior ve posterior duvarlarda sırasıyla anterior ve pos- terior sütun denilen orta hat kabartıları vardır. Bunlar üretra ile mesane ve rektumun vajen lümenindeki belirtilerinden kaynaklanır. Anterior sütunun kaudal kısmı belirgindir ve buna üretral karina adı verilir. Serviksin önündeki ve arkasındaki girintiler anterior ve posterior forniks olarak adlandırılır ve bunlar anterior ve posterior duvarların birleştiği vajen yan tarafına doğru katlanarak lateral vajinal sulkus adını alırlar.

pelvik-organlar

Vajenin vücudun diğer kısımlarıyla olan ilişkisi, onu 3 parçaya bölerek anlaşılabilir. Alt 1/3’te vajen önde üretra, arkada

perineal cisim, lateralde ise Luschka fibrilleri vasıtasıyla her iki levatör aniyle birleşir. Orta 1/3’te önde mesane boynu ve trigon, arkada rektum ve yanlarda levatörler bulunur. Üst 1/3’te vajen uterus ve mesaneye komşudur (böylece bu yapıların pelvik muayenede elle müdahelesine izin verir), Cul-de-sac’ın posteriorunda ve kardinal ligamentlerin lateralindedir.

Vajen duvarı diğer oyuk şeklindeki yapılarla aynı yapıya sahiptir (mukoza, submukoza, kas ve adventisya). Cul-de-sac ile kaplanan bölge dışında serozal örtüsü yoktur. Mukoza nonkeratinize çok katlı skuamöz tiptedir ve yoğun, dermis benzeri submukoza üzerinde uzanır. Bu katmanların dermise ve epidermise benzerliği, bunların “vajen derisi” diye adlandırılmalarının sebebidir.

Vajen kasları submukozaya yapışıktır ve paterni bihelikal olarak düzenlenmiştir. Muskularisin dışında vajenin farklı bölgelerinde değişken derecelerde gelişim gösteren adventisya bulunur. Bu katman pelvisteki endopelvik fasya denilen bağ dokusunun bir parçasıdır, farklı gelişimi nedeniyle ayrı bir isim almıştır. Diseke edilirken muskularis genelde adventisyaya yapışıktır ve

özelleşmiş adventisya ve muskularis birlikte cerrahın fasyasını oluşturur. Nichols’un Vaginal Surgery adlı kitabında önerdikleri gibi vajenin fibromasküler katmanı olarak adlandırılmaları daha doğru olacaktır.

Uterus

Uterus östrojen stimulasyonu ve eski gebeliklere bağlı olarak şekil, ağırlık ve boyutları değişen fibromusküler bir organdır. Üstte musküler korpus ve altta fibröz serviksten oluşan 2 kısmı vardır. Reprodüktif dönemdeki bir kadında korpus serviksten büyüktür, menarş öncesi ve menapoz sonrasi ise boyutları eşittir. Üçgen şekilli endometrial kavite korpusta kalın musküler bir duvarla çevrilmiştir. Korpus bölümünün endometrial kavitenin üstündeki uzanan kısmına (fallop tüpünün bağlandığı yerin üzerinde) fundus denir.

Uterus korpusunu oluşturan kas fibrilleri gastrointestinal traktustaki gibi basit olarak değil karmaşık bir paternde düzenlenmişlerdir. Bu patern çift paramezonefrik primordiumdan oluşan uterusun kökenini yansıtır. Her iki yarıdan gelen fibriller diagonal olarak birbirlerinin içine geçerler.

Uterus endometrium denilen özel bir mukozayla döşelidir. Bezleri oluşturan kolumnar bir epitel ve özelleşmiş stromadan oluşur. Bu tabakanın yüzeyel kısmında menstrüel siklusla birlikte siklik değişiklikler olur. Hormonlara duyarlı spiral arteriollerin spazmı bu katmanın her siklusta dökülmesine neden olur. Ancak derindeki endometriumun bazal tabakası, yeni bir tabaka oluştumak üzere kalır. Bazal endometrumu farklı arterler besler, bu da adet döneminde korunmasını açıklar.

Serviks, vajene uzanan portio vajinalis ile vajenin üzerinde ve uterusun altında bulunan portio supravajinalis olmak üzere iki kısma ayrılmıştır.

Servikal duvarın yapısı az miktarda (%10) düz kas içeren yoğun fibröz bağ dokusundan oluşur. Serviksin periferinde bulunan düz kaslar, myometriumu vajen duvar kasları ile birleştirir. Bu düz kas ve eşlik eden fibröz doku, fibröz serviksten kolaylıkla disseke edilir ve intrafasyal histerektomide görülen tabakayı oluşturur. Fibröz serviks etrafında sirküler şekilde düzenlenmiştir. Kardinal ve sakrouterin ligamentler ile puboservikal fasyanın bağlandığı yerdir.

Portio vajinalis nonkeratinize skuamöz epitel ile döşelidir. Kolumnar kanal mukus salgılayan bir epitel ile kaplıdır. Bu epitel palmiye yaprağı gibi V şeklinde katlantılardan oluşur. Bu yüzden plica palmatae diye adlandırılır. Bunlar önceleri tübüler racemose gland olduğu düşünüldüğü gibi olmayıp, endoservikal kanalda birleşik yarıklar oluştururlar.

Servikal kanalın üst sınırı internal ostur. Burada dar servikal kanal vardır ve endometrial kavite içerisine doğru genişler. Kanalın alt sınırı olan eksternal osta, endoservikal kanalın kolumnar epiltelinden portio vajinalisin skuamöz epiteline geçtiği bölge bulunur. Bu geçiş osa ve kadın hayatındaki hormonal varyasyonlarlardaki değişime göre bu osun seviyesi değişir. Bu hücresel geçişin aktif alanı serviksin malign transformasyonuna en hassas olduğu yerdir.

Uterusta korpusun çoğuna direk olarak yapışan peritoneal seroza ile birlikte çok az adventisya vardır. Uterus serviksinin anterior kısmı mesane ile kaplıdır. Bu yüzden serozası yoktur. Benzer olarak ligamentum latum servisk ve korpusun lateral kı- sımlarını örter. Burada da serozal örtü yoktur. Posterior serviks seroza ile kaplıdır.

Adneksiyal Yapılar ve Broad Ligament

Fallop tüpleri 7-12 mm uzunluğunda bir çift tübüler yapıdır (Şekil 7.10). 4 kısımdan oluşur. Uterusta kornuda interstisyel kısmı bulunur. Uterustan çıkarken kalın musküler duvarlı ve dar lümenli istmik kısım başlar. Abdominal uca doğru, genişleyen lümen ve daha kıvrımlı mukozasıyla ampulla gelir. Fimbria, uç uzantıları ile ovumu tutması için geniş yüzey sağlar. Fallop tüpünün distal ucu, overe fimbria ovarica ile bağlıdır. Bu düz kas yapısı ovulasyonda fimbria ve overi birbirine yaklaştırmakla gö- revlidir. Tuba kaslarının dış katmanında longitudinal fibriller ve içte sirküler fibriller bulunur.

Overin lateral ucu pelvik duvara infundibulopelvik ligament ile bağlıdır. Ovaryan ven ve arteri bunun içinden geçer. Over medialde uterusa uteroovaryan ligament ile bağlıdır. Reprodüktif dönemde uzunluğu 2.5-5 cm, kalınlığı 1.5-3 cm, genişliği 0.7- 1.5 cm şeklindedir. Boyutlar aktivite durumunda ve oral kontraseptif kullanımı gibi supresyon durumlarında değişebilir. Yüzeyi genelde serbesttir. Ancak mezoovaryum vasıtasıyla ligamentum latumla bir bağlantısı mevcuttur.

7.8

Overin örtüsü kuboidal ve kolumnardır. Korteks ve medullası mevcuttur. Medulla birçok damar ve bağ dokusu ile genelde fibromuskülerdir. Korteksin daha özelleşmiş olan stroması folliküler, korpus luteum ve korpus albikanslar içerir.

Ligamentum rotundumlar uterin kaslarının uzantısıdır ve gubernakulum testisin homoloğudur. Anterior korpusun lateralinden geniş bir band olarak başlarlar. Retroperitoneal dokuya girmeden önce daha yuvarlak bir şekil alır. Daha sonra derin inferior epigastrik damarların lateralinde ilerleyip internal inguinal halkaya girerler. İnguinal kanalı geçip eksternal halkadan çıkarlar ve labium majorların subkutan dokusuna girerler. Uterin destekteki fonksiyonları çok azdır.

Overler ve tüpler uterin adneksleri oluşturur. Ligamentum latumun peritoneal katlantıları ile örtülmüşlerdir. Embriyonik gelişimde müller kanalları ve overler lateral abdominopelvik duvarlardan çıkarlar. Orta hatta doğru göç ederken peritonun me zenteri de pelvik duvardan servikse doğru çekilir. Böylece orta hattaki uterus pelvik duvarın her iki kenarına çift kat periton ile bağlı olur.

Broad ligament denilen bu iki katlantının üst katmanının içinde fallop tüpü, ligamentum rotundum ve overler bulunur (Şekil 7.11). Kardinal ve sakrouterin ligamentler ligamentum latumun alt sınırındadır. Bu yapılar visseral ligamentlerdir. Bu yüzden değişen miktarlarda düz kas, damarlar, bağ dokusu ve diğer yapıları içerirler. İskelet eklemlerindeki ligamentler gibi değillerdir.

7.5

Over, tüp ve ligamentum rotundumdan her biri sırasıyla mesovaryum, mesosalpinks ve mezoter denilen kendi mezenterleri- ne sahiptirler. Bu yapılar sabit bir şekilde yerleşmiştir. Pelvisten inguinal ligamentten geçerek çıkan ligamentum rotundum önde, over arkada yerleşmiştir. Tüp ikisinin ortasında ve üç yapının arasında en üst pozisyonda bulunur. Fallop tüpü ve overin lateral ucunda, infundibulopelvik ligamentin pelvik duvarla kaynaştığı yerde ligamentum latum sonlanır. Kardinal ligamentler ligame tum latumun tabanında uzanır ve destek dokusu ve pelvik düzlem bölümünde tartışılmıştır.

7.11

Genital Traktusun Beslenmesi ve Lenfatikleri
Genital organların kanlanması ovaryan arterler ve internal iliak arterlerin uterin ve vajinal dallarından olur. Adneksler, uterus ve vajinanın lateral sınırında bu damarlar birleşerek devamlı bir arteryel yapı oluştururlar (Şekil 7.10).

Üstteki adneksiyel yapıların damarları aortun ön yüzünden renal arter seviyesinin hemen altından çıkan ovaryan arterlerden gelir. Eşlik eden venöz pleksuslar sağda vena cavaya, solda ise renal vene dökülür. Arter ve venler overin sefalik ucuna ulaşma

dan önce retroperitoneal uzun bir yol izlerler. Uterusun marjinal arterinin üst ucuyla birleşmek için overin mezenterik yüzeyinden geçerler. Ovaryan arter over hilusu boyunca ilerlediğinden sadece gonadları beslemez, mezosalpinks vasıtasıyla fallop tüpünü besleyen birçok küçük dal verir. Bu dalların arasında tüpün lateral ucunda bulunan fimbrial dal da bulunur.

Uterin arter internal iliak arterlerden köken alır. Genellikle tek başına çıkar. Ancak internal pudendal arter veya vajinal arterle ortak bir orijini de olabilir. Korpus ve serviksin birleşim yeri yakınında uterusa girer. Ancak bu pozisyon, kişiye ve uterustaki yukarı aşağı traksiyon miktarına göre değişkenlik gösterebilir. Uterin arterlere, korpus ve serviksi drene eden birçok büyük uterin ven eşlik eder.

Uterusun lateral sınırına gelen uterin arter (üreterin üzerinden geçtikten ve ona küçük bir dal verdikten sonra) uterusun kenarı boyunca seyreden marjinal artere doğru yol alır. Bu birleşme ile yukarıda korpus ve aşağıda servikse dal gönderir. Maijinal arter serviksin lateral yüzünden devam ettiği için, nihayetinde servikovajinal bileşkeyi geçerek vajenin yan tarafında uzanır.

Vajen, kanlanmasını lateral sulkus boyunca giden uterin arterin aşağı uzantısından ve internal iliak arterin vajinal bir dalından alır. Bunlar vajenin lateral yüzünde saat 3 ve 9 hızasında anastomoz oluştururlar. Bu damarlardan çıkan dallar vajenin ön ve arka duvarında birleşirler. Distal vajen pudendal damarlardan da beslenir. Posterior duvar, orta ve inferior hemoroidal damarlardan destek alır.

Vajen üst 2/3’ünün ve uterusun lenfatikleri obturatör, internal ve eksternal iliak nodlara; distal vajenin lenfatikleri vulvar lenfatiklerle inguinal nodlara drene olur. Ayrıca korpusun bazı lenfatikleri ligamentum rotundum boyunca uzanıp yüzeyel inguinal nodlara, bazıları da uterosakral ligament ile posteriora uzanarak lateral sakral nodlara drene olur. Bu drenajlar retrope- ritoneal boşluk konusunda ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

Over lenfatikleri alt abdominal aorta bölgesine kadar ovaryan damarları takip ederler. Burada nodların lomber zincirine (paraaortik nodlar) drene olurlar.

Uterusun inervasyonu kardinal ligamentten bağ dokusunun içinde uzanan uterovajinal pleksustan (Frankenhauser gangliyon) olur. Pelvik inervasyonun detayı retroperitoneal yapılar bölümünde anlatılmıştır.

Alt Üriner Sistem

Üreter

Üreter eşit uzunlukta olan abdominal ve pelvik kısımlarla ikiye bölünen, 25cm uzunluğunda tübüler bir yapıdır. Küçük lümeni içte longitudinal ve dışta sirküler kas tabakası ile çevrilmistir. Abdomende posterior abdominal duvardaki ekstraperitoneal bağ dokusunda uzanır. Önde sol ve sağ kolik damarlarca çaprazlanır. Gidiş hattı ve beslenmesi retroperitoneum bölümünde tartışılmıştır.

Mesane

Mesane kubbe ve taban olarak iki kısma ayrılır (Şekil 7.12). Küresel yapıdaki mesanenin kasları, barsak ve üreter gibi diğer tübüler yapılardan farklı olarak, basit katmanlar halinde uzanmazlar. En iyi şekilde birbiri içerisine geçen kas fibrillerinin oluştur- duğu ağ şeklinde tanımlanabilir. Mesane gerildiğinde kubbenin kasları relatif olarak incelir. Daha kalın olan ve distansiyondan daha az etkilenen mesane tabanı, detrüsör kıvrım denilen detrusörün bir kalınlaşmasından ve üriner trigondan oluşur. Açıklığı posteriora bakan U şeklindeki kas grubundan oluşan detrusör kıvrım, üreterin intramural kısmının önünde mesane tabanını oluşturur. Düz kas yapısındaki trigon üç köşelidir ve ikisinden üreterler çıkar. Vesikal boyun kası ve üretra boyunca devam eder. Burada üst vajen üzerinde uzanır. Mesanenin şekli doluluk oranına göre değişir. Boşken konkavitesi hafifçe yukarıya bakan düz bir disk şeklindedir. Doldukça kubbe yükselir ve küresel bir şekil haline gelir.

7.12

Taban ve kubbenin ayrımı fonksiyonel olarak önemlidir. Çünkü farklı inervasyona sahiptirler. Mesane tabanında alfa reseptörler bulunur. Uyarıldığında kasılır ve kontinansı sağlar. Kubbe beta veya kolineijik uyarılara yanıt verir. Kasılmasıyla mesaneyi boşaltır.

Mesane önde alt abdominal duvara doğru uzanır. Lateral inferiorda pubik kemiklere uzanır, obturatör internus ve levatör aniye dayanır. Posteriorda vajen ve servikse dayanır. Bu ilişkiler pelvik düzlemler ve boşluklar konusunda tartışılacaktır.

Mesanenin kanlanması oblitere umblikal arterden çıkan vezikal arter ve internal pudendal arterin bir dalı olan veya vajinal arterden çıkan inferior vezikal arter tarafından sağlanır.

Üretra

Üretra lümeni internal üriner meatustan başlar, yapısında bölgesel değişiklikler mevcuttur, 1 cm’den daha kısa olan intramural kısmı mesane tabanından geçer. Mesane tabanından üretral lümenin geçtiği bu bölgeye mesane boynu denir.

Üretranın kendisi mesane duvarının dışında başlar. Distal 2/3’ünde vajenle kaynaşmıştır (Şekil 7.12), birlikte ortak bir embriyonik kökeni paylaşırlar. Mesane boynundan, mesanenin orta ve distal 1⁄3’ünün kavşağında başlayan perineal membrana kadar üretranın birçok tabakası vardır. Dıştaki sirküler iskelet kası tabakası (ürogenital sfinkter) bazı sirküler düz kas fibrille- riyle kaynaşır. Bu tabakanın altında, vasküler submukozayı saran longitudinal bir düz kas tabakası ile östrojen stimülasyonuna yanıt veren nonkeratinize skuamöz epitel mevcuttur.

Submukozada üretranın vajinal yüzeyinde uzanan bir grup tübüler bez bulunur. Bu paraüretral bezler (Skene) üretranın dorsal yüzeyinde birçok noktada lümene boşalır, ancak eksternal üretral orifis açıldığında bunun iç yüzünde iki belirgin açıklık görülebilir. Bu bezlerin kronik enfeksiyonu üretral divertiküllere, terminal duktuslarının tıkanması ise kist oluşumuna yol açabilir. Üretranın dorsal yüzeyindeki yerleri, köken aldıkları yapıların dağılımını gösterir.

Perineal membran seviyesinde ürogenital sfinkterin distal kısmı başlar. Burada üretranın iskelet kası üretra duvarından ayrılarak, üretrovajinal sfinkteri (Şekil 7.5) ve kompressör üretrayı (eski adıyla derin transvers perineal kas) oluşturur. Bu kısmın distalinde üretra fibröz yapıdadır ve idrar akımı için bir hortum ucu görevi görür. Üriner kontinanst için önemli olan mesane boynu ve üretraya mekanik destek, bu bölümdeki ürogenital sistemin destek dokuları kısmında tartışılmıştır.

Üretranın kanlanması vezikal damarların inferior uzantıları ve pudental damarlar ile sağlanır.

Sigmoid Kolon ve Rektum

Sigmoid kolon pelvis giriminde S şeklinde bir kıvrımla başlar. Kolonun karakteristik yapısı olan sirküler düz kas üzerinde 3 tenia koliye sahiptir. Retroperitoneal olan kolonun çoğu kısmından farklı olarak sigmoidin orta kısmında belirgin bir mezenteri mevcuttur. Mezenterin uzunluğu ve sigmoidin kıvrımının paterni oldukça değişkendir. Kanlanması inferior mezenterik arterin en alt kısmından çıkan dallar olan sigmoid arterler ile olur.

7.12

Pelvise girdiğinde kolon düzleşir ve rektum adını alır. Bu kısım pelvis giriminden cul-de-sac’ın altında anterior peritoneal kuşatmasını kaybedene kadar uzanır. İki düz kas şeridi vardır (anterior ve posterior). Lümeninde barsak duvarının mukoza, submukoza ve sirküler tabakalarını içeren üç transvers rektal katlantı bulunur. En belirgin olan orta katlantı sağ anteriorda anüsün 8 cm üzerine kadar uzanır, yüksek rektal muayenede ve sigmoidoskopi sırasında değerlendirilmelidir.

Rektumdan vajene doğru posteriora indikçe arada boşluk olacak denilen geniş bölge görülür. Barsağın bu kısmı cul-de-sac peritonunun altından başlar ve yandan posterior pelvisi doldurur. Rektumun distal ucunda anorektal bağlantı 90 derecelik bir açıyla eğilir; burada pubarektalis fibrillerinin pubislere bağlan- tısıyla ventrale ve eksternal anal sfinkterin koksikse olan dorsal bağlantısıyla posteriora çekilir.

Bu seviyenin altında anüs başlar. Birçok ayırdedici özelliği vardır, internal sfinkter adı verilen sirküler istemsiz kasların ka- lınlaşması vardır. Kanalda kapanmaya yardımcı olan anal valvler bulunur. Bu valflerin alt sınırında saçlı perineal deriye gelmeden, kolon mukozasında saçsız skuamöz epitelden oluşan geçiş tabakası gözlenir.

Rektum ve anüsün ilişkileri gidişatlarından anlaşılabilir. Posteriorda sakrum ve levatör tabakaya, anteriorda ise vajene yaslanırlar. Altta levatör aninin her iki yarısına yanlardan bitişiktir,

levatör aniden çıkan fibriller internal ve eksternal sfinkterlerin arasındaki longitudinal istemsiz fibrillerle kaynaşır. Distal kısım eksternal anal sfinkterlerle çevrelenmiştir.

Anorektumun kanlanması birçok kaynaktan gelir (Şekil 7.13). Yukarıda inferior mezenterik arterin süperior rektal (hemoroidal) dalı sigmoid mezokolonun yaprakları arasında uzanır. Rektum başlangıcına ulaştığında iki dala ayrılır ve barsak duvarında sonlanır. Her iki yanda pelvik duvardan çıkan internal iliak arterin direk bir dalı pelvik tabanın üzerinde rektum ve ampullayı besler. Anüs ve eksternal sfinkterin kanlanması, iskiorektal fossa vasıtasıyla gastrointestinal traktusun son kısmına ulaşan ve internal pudendal arterin bir dalı olan inferior rektal (hemoroidal) arter iledir.

Paylaş:
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar