Pelvik Ağrılar Neden Olur?

Pelvik bölge, kadınlarda üreme fonksiyonları için çok önemli olan organların bulunduğu bölgedir. Pelvik ağrı, leğen kemiklerinin altında kalan bölge olan pelvis bölgesindeki ağrılara verilen isimdir. Pelvik ağrı, sıklıkla adet döneminde, kimi zaman kadın üşüttüğünde ya da farklı sorunlardan kaynaklanan durumlar ortaya çıktığında yaşanabilmektedir. Ancak adet döneminde hissedilen pelvik ağrı çok sık olarak yaşanır ve dismenore adı ile anılır.

Kronik pelvik ağrı durumunda 6 aydan daha uzun süredir var olan, adet dönemi ile ilişiksiz, devamlı ya da aralıklarla gelen ağrılar söz konusudur. Kronik pelvik ağrılar genellikle orta şiddette seyreder, künt, keskin ya da kramp tarzında olabilir. Bunlar sıklıkla hastada karnın alt kısmında, kasık bölgesinde hissedilmektedir. Kronik pelvik ağrılar hemen hemen her durumda ortaya çıkabilir, yani cinsel ilişki esnasında, tuvaletteyken, hatta merdiven çıkarken bile ağrı hissedilebilir. Ancak genellikle kronik pelvik ağrıların uzun süre ayakta durmak ile başladığı, şiddetinin de hafiften çok şiddetliye kadar uzanabildiği bilinmektedir.

Kronik pelvik ağrılar ne sıklıkta görülür?

Pelvik ağrılar daha çok kadınlarda görülmekle birlikte, tüm kadınların yaklaşık % 10’unda hissedilmekte, çok çeşitli tıbbi müdahalelere gerek duyulabilmektedir. Araştırmalara göre jinekolojik muayenelerin % 15’i, laparoskopilerin ise % 20 kadarı kronik pelvik ağrı nedeniyle yapılmaktadır.

Kronik pelvik ağrı ciddi semptomlara neden olur?

Kronik pelvik ağrısı olan kişilerde depresyon, uyku sorunları, iştahsızlık ve halsizlik gibi semptomlar sıkça görülür. Kişinin yaşadığı pelvik ağrının şiddeti ne derece olursa olsun kaslarda bir gerginlik hissedilir. Pelvik bölgede uzun süren ağrılar pelvik bölge dışındaki mesane, bel kasları, bağırsaklar gibi kaslarda da fonksiyon bozukluklarına neden olabilir, kimi zaman pelvik alandaki cilt ve bağ dokularında da hassasiyet olabilir. Pelvik ağrılara dair yapılan araştırmalar depresif, aşırı stres altında olan ve cinsel ya da fiziksel tacize uğramış kadınlarda daha sık kronik pelvik ağrıların daha sık görüldüğünü göstermektedir. Uzmanlara göre ruhsal gerginlik henüz bilinmeyen bir mekanizma ile vücut sisteminin kimyasını bozarak ağrı ile mücadele etme yeteneğini azaltmaktadır. 

Pelvik ağrı neden olur?

Kişinin tüm karın bölgesinde hissedilen ağrı, kas kasılması ile birlikte görülen kramp tarzı kolik ağrılar şeklinde kendini göstermektedir. Kronik olarak görülen pelvik ağrıların % 90 oranla nedeni jinekolojik problemlerdir. Erkeklerle kıyaslandığında kadınlarda daha fazla görülen pelvik ağrıların kaynağı genellikle alt sindirim borusu, üreme sistemi, boşaltım sistemi, sinir sistemi veya kas- iskelet sistemidir.

Jinekolojik nedenlerden kaynaklanan pelvik ağrıların bir kısmı rahim dışı nedenlere, diğer bir kısmı ise rahimle ilgili nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Pelvik ağrıların altında yatan organik bir sebep olabileceği gibi pek çok durumda ağrının nedeni psikolojik kaynaklıdır. Pelvik ağrıların sebepleri o kadar çeşitlidir ki, 50’den fazla faktör pelvik ağrıya sebep olabilir.

Pelvik ağrıların üreme sistemi ile ilgili nedenleri nelerdir?

Erkeklere kıyasla kadınlarda daha sık olarak görülen pelvik ağrılar, genellikle üreme organlarından veya adet döngülerinden kaynaklanmaktadır. Aniden başlayan ve şiddetli olan pelvik ağrılarda ilk olarak akla üreme sistemi sorunları gelmelidir. Pelvik ağrıya sebep olan üreme sistemi sorunları ise;

• Gebeliklerde düşük olması,
• Dış gebelik, 
• Pelvik inflamatuar rahatsızlıklar,
• Yumurtalık kistleri
• Erken doğum olabilir.

Pelvik ağrılar genellikle kısa süreli olarak yaşanır ve geçer. Ancak bu ağrıların sürekli olarak devam etmesi veya 6 aydan daha uzun sürmesi durumunda kronikleştiği düşünülür. Kronik pelvik ağrılarının üreme organları ile ilgili;

• Şiddetli geçen adet dönemleri,
• Rahim kalınlaşması,
• Endometriyozis (çikolata kisti),
• Yumurtlama dönemi ağrıları,
• Yumurtalıkla ilgili kanserler,
• Rahimde gelişen kanserli olmayan tümörler şeklinde sıralanabilir.

Yukarıda sayılanlar dışında pelvik ağrılar; kolon kanseri, apandisit, adezyonlar, Crohn rahatsızlığı, divertikül iltihabı, kabızlık, kasık fıtığı ve bel fıtığı, fibromiyalji, huzursuz bağırsak sendromu, böbreklerde oluşan taşlar, interstisyel sinsit, pelvik tabanda meydana gelen kas spazmları, prostat iltihabı, idrar yolu enfeksiyonları gibi nedenlerden kaynaklanmaktadır.

• Enfeksiyonlar

Kronik pelvik ağrı sebeplerinden akut enfeksiyonlar ve bunların türleri önemli rol oynamaktadır. Kişide enfeksiyon olması durumunda ağrı kronik seyretmez. Ancak enfeksiyona bağlı olarak gelişen yapışıklıklar normal anatomiyi bozar. Bununla birlikte organlarda yer değiştirme ve çekilmelere neden olur, bundan dolayı da kronik ağrı sebebi olabilir.

• Endometriosiz

Halk arasında çikolata kisti diye adlandırılan endometriozis, rahim iç tabakasının bulunması gerektiği yerden daha farklı bir yerde ortaya çıkmasıdır. Normal şartlar altında rahim iç tabakası her ay yumurtlama döneminde kalınlaşan, gebelik olmayınca düzenli olarak kanamayla atılan bir dokudur.

Endometriyozis vakalarında rahim içi dokusu karın içinde bir yerde hapsolduğu için o alanda kanama olur. Karın içinde yanlış bir yerde biriken kan, vücut tarafından dışarı atılırken oluşan iltihap ve oluşan yapışıklıklar kadında ağrıya sebep olur. Endometriozis sorununda en sık olarak rastlanılan şikayet ağrıdır ve genellikle bu ağrı sebebiyle doktora giden kadın, endometriozis olduğunu öğrenir. Bu ağrı genellikle adet kanamalarının olduğu dönemde görülür.

• Yapışıklıklar

Kadınların karın içinde veya karnın daha üst kısımlarında daha önceden geçirilmiş olan ameliyatlara bağlı, endometriyozise veya pelvik enfeksiyonlara bağlı yapışıklıklar oluşabiliyor. Ortaya çıkan bu yapışıklıklar kişinin özellikle bağırsaklarının hareketlerini kısıtlamakta, bundan dolayı şişkinlik ve çeşitli şiddette ağrılar ortaya çıkmaktadır. Kronik bir ağrı varlığında doktora başvuran kadına yapılan laparoskopi ile yapışıklıklar saptanır. Yapışıklıkların aynı seansta giderilmesi mümkündür, ancak daha geniş ve kalın yapışıklıklar için açık ameliyat uygulanabilir.

• Yumurtalık kistleri ve miyomlar

Yumurtalık kistleri ve miyomlar kronik pelvik ağrılara neden olabilir. Böyle vakalarda kadının ağrı şikayetiyle doktora gidildiğinde yumurtalıklarda miyom ve kistler tespit edilebilir.

• Rahimde anomalileri (pozisyon bozuklukları) 

Bazı kadınlarda rahimin geriye doğru dönük olması gibi birtakım pozisyon bozuklukları olabiliyor. Bu sorun kadında çok ciddi kronik pelvik ağrı ve bel ağrılarına sebep olabiliyor. Tüm kadınların yaklaşık % 20’sinde görülen bu sorun tam olarak kendisi ağrıya sebep olmazken, rahmin geriye dönük olmasının nedeni endometriozis ya da yapışıklık gibi bir durumsa şiddetli kasık ağrısı hissedilebiliyor. Yapılan muayenede kadının rahminin ileri derecede geriye doğru dönük olduğu tespit edilirse rahmin kan dolaşımı bozulur ve ağrı olabilir.

• Zor gerçekleşen doğumlar

Doğumun nasıl gerçekleştiği ve özellikle de zor mu, yoksa kolay mı olduğu ileri dönemde kadının problem yaşayıp yaşamaması adına önemli bir durumdur. Zira doğumun uzun sürede ve zorlanarak gerçekleştiği durumlarda vajina ve dış genital bölgede yırtıklar oluşabilmekte, hatta rahmi yerinde tutan bağlar da kopabilmektedir.

Bu yırtıklar küçük olduğunda kendi kendine geçebilirken, büyük olduğunda özellikle adet dönemlerinde şiddetlenen pelvik ağrılar yaşanması muhtemeldir. Zorlu doğumlar sonrasında rahmi yerinde tutan ve sarkmasını engelleyen bağlarda yırtılırken, yırtıklar kendi kendine iyileşemez ve o alanda hasar kalır. İşte bu tür hasarlar çok şiddetli seyreden pelvik ağrılara sebep olabilir. Bu hasarları düzeltmek için yapılan cerrahi girişimler ise genellikle istenen sonucu vermez.

• Pelvik konjesyon (göllenme)

Pelvik bölgeyi oluşturan damarlarda kimi zaman kan göllenmesi oluşabiliyor. Kronik pelvik ağrıya neden olabilen bu durum, pelvisteki organlardan kanı kalbe götüren toplardamarlarda başta ruhsal stres olmak üzere çeşitli nedenlere bağlı ortaya çıkabilen spazmla ilgilidir. Bu durumda kadın genelde adet döngüsünün ikinci yarısından adet kanamasının bitimine kadar şiddetli pelvik ağrı hisseder, cinsel ilişki esnasında ağrı, adet kanaması düzensizlikleri, çeşitli bağırsak sorunları, halsizlik gibi sorunlar yaşayabilmektedir. Kronik ağrının değerlendirilmesi amacıyla uygulanan laparoskopi incelemesinde bölgedeki toplar damarların şiştiği gözlendiğinde göllenme tanısı konur. Bu sorunun tedavisinde doğum kontrol hapları veya diğer hormon içerikli ilaçlar kullanılmaktadır.

• İnterstisiyal sistit

Herhangi bir enfeksiyon belirtileri olmadan mesanenin içini döşeyen dokunun kronik olarak iltihaplanması sorunu interstisiyal sistit olarak adlandırılmaktadır. Bu hastalığın varlığında hasta ağrı, basınç hissi ve sık sık idrara çıkma ihtiyacı gibi sorunlar yaşamaktadır. Hangi sebeplerle ortaya çıktığı tam olarak bilinmeyen interstisiyal sistit tanısı sistoskopi, yani optik bir cihaz ile mesanenin incelenmesi ile konur ve tedaviyi de üroloji uzmanı yapar.

• Mittelschmerz (yumurtlama ağrısı)

Düzenli, ritmik pelvik ağrıdan bahsedildiğinde dismenore dışında bir de yumurtlama ağrısı bulunmaktadır. Yumurtlama, adet döneminin ortasında yaklaşık 14. güne denk gelen dönemde görüldüğünden, yumurtlama ağrısı da bu dönemde olur. Şöyle ki; yumurtalık içinde büyüyen yumurta hücresinin yarattığı bası ve çatlama sırasında yumurtalık dokusunun bütünlüğü bozulur ve ağrı hissedilir. 

Mide -bağırsak sistemine ait kronik pelvik ağrı nedenleri nelerdir?

• Kronik apandisit: Kronik apandisit varlığında sağ tarafta bir ağrı söz konusudur. Eğer apandiste açılma, delik olursa pelvik apse gelişir ve kronik pelvik ağrıya sebep olabilir.
• İnflamatuvar barsak hastalıkları: Ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı gibi kalın bağırsak hastalıkları kronik pelvik ağrıya sebep olabilir. Kişinin karnında şişkinlik, zaman zaman gelen kramplar, kronik kanlı ishal gibi şikayetler vardır.
• Kolon ve rektum kanseri: Kolon ve rektum kanserleri kronik pelvik ağrıya sebep olur.

Kas – iskelet sistemi hastalıklarına bağlı kronik pelvik ağrı nedenleri nelerdir?

• Koksikodini: Çok zorlu ve travmatik geçen vajinal doğum sırasında kadının kuyruk sokumunda oluşan hasardan kaynaklanır. Koksikodini hastaları özellikle merdiven çıkarken ya da uzun süre oturduklarında kuyruk sokumunda ağrı hissederler. Kuyruk sokumunun hasar görmesi sorunu düşmeler ya da trafik kazası gibi olaylara bağlı olarak da gelişebilir. Böyle vakalarda da pelvik ağrı olabilir.
• Levaton ani sendromu: Kişinin pelvis taban kaslarının spazmından kaynaklanmakta ve hastalar vajinal ya da rektal muayene sırasında batma tarzında ağrı hissetmekteler. Bu hastalar oturduğunda ağrıyı artarken ısı uygulandığında ağrıyı hafifler.
• Miyofasyal ağrı sendromu: Kişinin kasları üzerinde tetikleyici noktalardan başlayan kas ağrısı, lokal yansıyan ağrıya ya da pelvik ağrıya sebep olur. Kişinin sırt üstü yattığında düz bacak kaldırma ya da başını göğsüne değdirme hareketi sırasında, kaslarda ağrının ortaya çıkması miyofasyal ağrı sendromunu sorununa işarettir.
• Fibromiyalji: Kişinin kaslarında, eklem yerlerinde yaygın ağrı, yorgunluk, bitkinlik, uyku bozukluğu, kramplar, kulak çınlaması şeklinde kendini gösterir. Bu vakalarda hastanın tüm tetkikleri normal çıkar, hastanın öyküsüne göre tanı konur.

Pelvik ağrı belirtileri nelerdir?

Pelvik ağrılar, pelvik bölgede genellikle aniden başlayan şiddetli ağrılar ve sancılar şeklinde olur. Bunlar çoğunlukla yoğun ve şiddetli olur, ancak kısa sürer. Akut pelvik ağrılarda mide bulantısı, kusma, terleme, ateş gibi şikayetler de görülmektedir. Pelvik ağrının 6 ay ya da daha uzun süre devam etmesi, rutin uygulanan tedavi yöntemlerinin ağrıyı hafifletmemesi ya da beklenenden çok az rahatlama sağlaması, hastanın uyumakta ve günlük rutin yaşamına devam etmekte zorlanması ya da normalden çok fazla uyku ihtiyacı olması, kabızlık, iştahsızlık, halsizlik ya da ağır hareket etme gibi sorunlar yaşaması pelvik ağrılar için ayırt edici semptomlardır.

Adet döneminde pelvik bölgede hissedilen kasılma ve sancılar ise dismenore olarak adlandırılmaktadır. Kadınların adet döneminde pelvik bölgede sancı hissetme nedeni rahmin iç tabakasıyı vücut dışına atmak için yaptığı kasılmalardır. Bunlar kadın tarafından ağrı olarak hissedilir. Adet dönemindeki kasılmaların bir diğer amacı da kanama miktarını azaltmak, kontrol altında tutabilmektir.

Bu kasılmalar esnasında rahimde prostaglandin adlı maddenin bazı kadınlarda aşırı salgılanması ya da bu maddeye karşı aşırı duyarlılık olmasıdır. Kasılmalar arttıkça da ağrılar, yani dismenore artacaktır. Dismenoreye sebep olan bir diğer neden de rahim ağzının normalden dar olması ve ortaya çıkan kanın buradan atılmasının rahim için zorluk yaratmasıdır. Bu bağlamda alt karında uzun süre geçmeyen ağrılar, baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, baş dönmesi de dismenorenin belirtileri olarak sıralanabilir.

Pelvik ağrılar nasıl geçer?

Eğer kronik bir pelvik ağrı söz konusu ise bunun tanısındaki amaç sorunun altında yatan etkeni ortaya çıkarmaktır. Bu amaçla da hastaya laparoskopi yapılır. Pelvik ağrı şikayetiyle başvuran hastaya yapılan laparoskopide enfeksiyon bulgularının saptanması, pelvis boşluğunu dolduran kitlelerin tespit edilmesi gerekir. Hastanın karın boşluğu içindeki anormal oluşumlar ultrason, karın röntgen filmi, bilgisayarlı tomografi ile saptanabilir. Kişide kronik pelvik ağrıya neden olabilecek çok çeşitli sorunlar olabileceği için tedavide hastanın eğitimi, bilgilendirilmesi çok önemlidir. Bu bağlamda hastanın ruh hali, psikososyal durumu önem taşır ve olumlu yönde değiştirilmeye çalışılmalıdır. Kronik pelvik ağrı tedavisinde öncelikle medikal yol izlenir ve analjezikler, antidepresan ilaçlar gibi bir takım ilaçlar kullanılır, bir de bununla birlikte psikolojik destek alması gerekir.

Dismenore, yani adet döneminde olan pelvik ağrı söz konusu ise hastadan elde edilen bulgular, adet dönemlerinde yaşadıkları ve pelvik muayeneden elde edilecek veriler önem kazanır. Tüm bunlardan elde edilen verilere göre laboratuvar tetkikleri istenir ve çıkan sonuçlar uyarınca tanı konur. Dismenore vakalarının tedavisinde ilaçlar ve ağrıyı azaltan teknikler uygulanır. Bu amaçla doktor tarafından kas gevşeten hormonsal tedavi veya ilaç tedavisi önerilir, ilerleyen vakalarda ise cerrahiye başvurulabilir.

Pelvik ağrı tedavisinde kullanılan analjezikler

İbuprofen ve naprosyon gibi narkotik olmayan analjezikler mide ve bağırsakta ülserasyona sebep olabileceğinden kesinlikle doktor kontrolünde ve dikkatli kullanılmalıdır. Pelvik ağrının çok fazla olduğu ve diğer yöntemler ile tedavi edilemediği durumlarda hidrokodon, oksikodon, kodein gibi narkotik analjezikler tercih edilmektedir. Bu ilaçlar da hastada sersemlik, uyuşukluk, mide bulantısı gibi yan etkiler yapabilir.

Pelvik ağrı tedavisinde antidepresanlar

Yukarıda da anlatıldığı üzere pelvik ağrıların hem sebebi hem de sonucu olarak psikolojik sorunlar yaşanabilmektedir. Bu bağlamda özellikle de kronik pelvik ağrısının depresyona yol açabileceği biliniyor. Bu hastalarda genellikle trisiklik antidepresanlar tercih edilirken, kas spazmına bağlı olarak ortaya çıkan ağrılarda ise spazm giderici ilaçlar kullanılabilir. Bazı vakalarda doktor, pelvik taban kasları gevşetmek için elektrikli sinir stimülasyonu ya da masaj tedavisi gibi çeşitli yöntemleri kullanabilmekte, hastayı fizik tedaviye yönlendirebilmektedir. 

Pelvik ağrı tedavisinde laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA)

Kronik pelvik ağrı durumunda uygulanan medikal tedavilerin yeterli etkiyi göstermediği vakalarda cerrahi tedavi planlanır. Bu bağlamda ağrının dindirilemediği durumlarda rahme uzanan sinirlerin kesildiği ve laparoskopik uterin nevre ablation (LUNA) olarak adlandırılan ameliyat uygulanır. Hastalığın ilaç tedavisine ve klasik cerrahi girişimlere cevap vermediği durumlarda LUNA en kesin sonucu verebilir.