Pelvik cerrahinin psikolojik yönleri

TANIMLAR

Anksiyete—Belirgin, görünen bir uyaran olmaksızın kaygı, belirsizlik ve korku ile birlikte giden duygu durumu olup fizyolojik değişiklikler eşlik eder (taşikardi, terleme, titreme gibi).Keder—Dışsal ve bilinçli şekilde tanınan bir kayba verilen normal duygusal bir cevaptır; kendi kendini sınırlar ve makul bir süre sonra giderek yatışır.Akıl Hastalığı—Mental bozukluk veya hastalık. Bu terim tıbbi olmaktan çok sosyal ve hukukidir ve bu durum etkilenen kişinin hem kendisi hem başkaları için tehlike oluşturabilecek davranışları nedeniyle etkilenmiş olan kişinin hareket özgürlüğünden keyif almasını yetersiz ve işe yaramaz hale getirir.Gerileme (Regresyon)—Daha önceki veya daha erken bir döneme geri dönüş; bir hastalık süreci veya semptomlarının gerilemesi; Libido gerçek anlamda fonksiyon gösteremediğinden infantil dönemdeki erken fonksiyonfiksasyon düzeyine geri döner.Etnik Yapı—Etnik yapı, ortak kültür ve milliyete dayalı sosyal olarak tanımlanmış bir kategoridir. Etnik yapı zorunlu olmamakla birlikte ortak bir soy içerebilir.

Tedavi kaynaklı (iatrojenik) yaralanma: Hekimden kaynaklanan veya tıbbi tedavi sonucunda oluşan istenmeyen bir yan eti veya komplikasyon. Cinsel kimlik—Kişinin kendi cinsiyetine yönelik sübjektif tecrübesi ve kendi özel cinsiyet algısını ifade eder.Psikodinamik—İnsan davranışının altında yatan psikolojik güçlerin sistematik çalışması ve teorisini ifade eder.Vajinismus—Vajinismus, rahatsızlık, yanma, ağrı, geçispenetrasyon problemlerine veya ilişkiye girmeyi tamamen engelleyen vajinal sıkılık-darlıktır.Robotik teknoloji—Robotik cerrahi, cerrahın, bir robota bağlı çok küçük enstrüman-cerrahi aletleri uzaktan kumanda ile kontrol eden bir bilgisayarı kullanarak cerrahiyi gerçekleştirdiği bir tekniktir.

GİRİŞ

Son on yıldaki nörobilimsel araştırmalar ruh ve beden bütünlüğü ve birlikteliğinin geçerliliğini doğrulamaya devam etmektedir (Şekil 3.1). Özellikle jinekolojik cerrahi hastanın sadece bedenini değiştirmekle kalmaz, geçici, bazen de kalıcı olarak ruhsal durumunu da değiştirir. Günümüz jinekoloğunun usta bir teknisyenden daha fazlası olmaya gereksinimi vardır: jinekolog yapılan cerrahi müdahalenin potansiyel psikolojik etkilerini öngürebilmeye istekli ve yeterli olmalı ve hastaya bu etkileri açıklayabilecek bilgi ve beceri ile donatılmalıdır.Sir William Osler,“ İyi hekim hastanın sahip olduğu hastalığı bilir. Büyük cerrah hastalığa sahip olan hastayı bilir” der.Teknolojik devrim, günümüz cerrahına çok geniş, muazzam karmaşık bir ekipman dizisi sunmaktadır.

Becerikli ellerle bir kadının vücudunda hârikulâde cerrahi şaheserler gerçekleştirilebilir, fakat bunun hastanın kendisine psikolojik bedeli ne olacaktır ?Hasta veya bozuk anatomik yapının ortadan kaldırılması veya onarılması, bir kadının ruhsal durumunda parelel olayların zincirleme reaksiyonunu ateşleyebilir.Bir cerrah için, jinekolojik operasyon genelde basit anlamda günlük sıradan bir olay olabilir. Ancak hasta için her bir prosedür eşsiz ve hastayı korkutan bir tecrübedir.

Hastanın iyilik hali duygusu ve sağlığı tehdit altında olabilir. Hasta, kendi bedeni üzerindeki kontrolünü belirsiz bir süre boyunca kaybedebilir. Hasta, planlanmış olan prosedürün cinsel kimliğini geçici hatta kalıcı olarak etkileyeceğini düşünüyor olabilir.Karmaşık prosedürler rutin hale geldiğinde cerrahinin kadının bireysel olarak hayatındaki etkisi hakkında perspektifini kaybetme riskine girer. Genital veya meme ablasyon operasyonu geçiren hasta duygularından güçlü bir şekilde etkilenmektedir. Bu durum değişik derecelerde meydana gelmekle birlikte genelde biriken bir etkileşimdir. Hasta ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat sonrası dönemleri tecrübe ederken tahammül edebilme kapasitesi sınırlarının ötesinde bir gerginlik yaşayabilir. Duygu- sal iyileşme ve rehabilitasyonu kolaylaştırmak için yardım edilemiyorsa kalıcı psikolojik zarar ortaya çıkabilir.

ŞEKİL 3.1 Ayrılmaz Ruh-Beden:

Heykel ve fotğraf James Sardonis’den. http://www.sardonis.com

Kadınların büyük çoğunluğu, iyileşir, yaşamlarına döner, çocuklarını büyütür, işlerinde çalışır, eşleri ve sevgilileri ile iyi ilişkilerini yürütürler. Bu hastalar için iyileşme aralığı göreceli olarak hızlı ve stres de makul seviyededir. Psikolojik olarak sağlıklı olan bu kadın hasta gurubundan neler öğrenilebileceğini küçümsemeyin. 1950 larda Abraham Maslow, ihtiyaçların sırası hiyerarşisi teorisini geliştirmek üzere ruh sağlığı olağanüstü derecede iyi olan insanlarla çalıştı. Bu insanların potansiyellerinin negatif düşüncelerle, bozguncu bakış açısı veya kendi imajlarınına yıkıcı yaklaşım tarzı ile asla zayıflamadığını keşfetti. ‘Geri kalanlarımız’, birisi veya bir şey bize sınırlamalar nosyonunu- kavramlarını yerleştirdiği için daha alt seviyelere sabitlenip kal- dık, demiştir.Bir kez kendi hasta popülasyonunuzdaki başarı istatistiğinin farkına varırsanız, diğerleri olasılıklarından yavaşça uzaklaşırken neden çoğu kadının jinekolojik cerrahi sonrası iyileşip hayatı tekrar zevkle kucakladığını keşfedebilirsiniz.Bir cerrah için mekanik olarak eğitilmek, sadece tanı koyup tamir etmek-düzeltmek asla yeterli olmayacaktır. Cerrah aynı zamanda jinekolojik bozuklukların psikolojik sonuçlarını öngörme, tanıma ve tedavisini başlama konusunda da hazırlıklı olmalıdır. Bu bölüm, cerrahlara ve diğer hekimlere kadın bakış açısını-perspektifini daha iyi anlamada ve bu bilgiyi çok yönlü iyileşmeyi kolaylaştırmak için kullanmak üzere düzenlenmiştir.

ANKH

Eski bir Mısır amblemi olan üstü halkalı haç, hayat, doğuş-nesil, ruh ve sonsuzluğun sembolü olup devrensel olarak dişiliği temsil eden bir işaret olarak adlandırılmaktadır (Şekil 3.2). Bu hiyeroglifi kullanarak, bilim adamları kadınlara saygı ve hürmet geleneğini sürdürmektedir. Her kadının zihninin mahrem, kutsal

ŞEKİL 3.2 Halkalı haç veya hayat sembolü. misir-hayat-sembolu

Eski Mısır’da hayat ve cinselliğin sembolü.

derinliklerinde kişisel ve güçlü semboller yatmaktadır. Bu dişi kimlik işaretleri kendi içgüdüleri ile korunmakta ve yine içgüdüler tarafından rehberlik edilmektedir öyle ki hasta kadın rehber olmadıkça hiçbir cerrah psikolojik ve psikoseksüel duygu labirentinde zarar vermeksizin başarılı manevralar yapamaz.Neredeyse 4000 yıl önceki Kahun Papirüslerinde, Mısır yazıları, uterusun zihinsel hayatta önemli ve güçlü bir etkisi olduğunu belirtmektedir. Günümüz çalışmaları, bu eski ifadelerle aynı fikirde olma eğilimindedirler. Uterus, pekçok modern kadın için de büyük sembolik değere sahiptir.

Mensturasyon olarak adlandırılan dönüm noktasının başlamasıyla, kadın ile kendi bedeni arasında güçlü, görünmez bir bağ oluşmaktadır. Biyolojik saati kurulmuştur. Sonraki yaklaşık 40 yıl boyunca, her ay kadın ol- duğu kendisine hatırlatılacak ve pek çoğu için mensturasyon dişiliği için elle tutulur bir kanıt olacaktır.Diğerleri mensturasyonun ay boyunca vücutta biriken zehirlerden vücudu arındıran doğal temizleyici bir siklusun parçası olduğuna inanmaktadır. Onlar ödem, şişkinlik, başağrıları ve duygusal gerilim gibi premenstrual semptomların aylık gelgit akıntıları ile akıtılıp gideceğini deneyimleri ile biliyorlar.Bazıları için, menstruel siklus ritmi, hayatlarının zamanlaması ve düzenlenmesi için bir yol olarak kullanılmaktadır.

Ayın evreleri gibi, bu siklus, duygusal olarak önemi olan, rutin, düzenlilik ve öngörülebilirlik algısı sağlamaktadır. Mensturasyonun başlamasıyla kadın sonsuza dek değişmiştir. Üreme organlarının herhangi birinin çıkarılması-alınması kadını tekrar değiştirecektir, fakat nasıl ?Kadının menstruel siklusunun pekçok tıbbi durum üzerine etkisi iyi bilinmektedir. Ovulasyonun medikal olarak baskılanması, migren, epilepsi, astım, romatoid artrit, irritabl barsak sendromu ve diyabet gibi kronik durumların değerlendirilmesi ve tedavisi için yaygın olarak kullanılmaktadır. National Institute of Health ve önde gelen diğer enstitülerde yapılan araştırmalar, sinirler, moleküller ve hormonların beyin ve bağışıklık sistemini nasıl birbirine bağladığını, bağışıklık sisteminin nasıl beyne sinyaller göndererek duygularımızı etkilediğini ve beynimizin de nasıl bağışıklık sistemimize sinyal gönderip bizi hastalıklara karşı daha hassas ve yatkın hale getirdiğini göstermiştir. Sezgi yoluyla bildiklerimizi şimdi bilimsel olarak anlaşılmaktadır.

Bir kadının menstruel siklus boyunca salgılanan hormonları onun duygu durumunu etkilemektedir. Doğal yaşlanma süreci boyunca bu hor- monlardaki azalma demans gelişimine katkıda bulunuyor olabilir mi ? Gelecek bu heyecan verici nörobilimsel ve nöroimmunomo- dulasyon açıklamalarıyla dolu olup bugünün kadını bazı bilim adamlarının şüpheciliği nedeniyle tam olarak aydınlatılamamıştır. Bedeni ve cerrahi sonrası bedenin işlevi hakkındaki endişesi, aniden gelişen, sık görülen ve içler acısı bir durumdur.Histerektomi olmak üzere olan bir kadın, sevgilisinin uterusun yokluğunu fark edip etmeyeceğini merak edebilir. Cerrahi sonrasında, eksik bir kadın olarak mı düşünülecektir ? Partneri onu, halen tam olan bir kadın için ya da ona çocuk verebilme ihtimali sunabilen ya da cerrahi bir değişim geçirmemiş bir kadın için terk edecek midir?

Cerrahiden sonra orgazm, tatmin edici olacak mıdır ?

Pek çok kadın için rahim, seksüel bir organ olarak sembolik bir öneme sahiptir. Uterus orgazm süresince kasılır. Bazı kadınlar bunu en zevk verici durum olarak algılarlar. Eğer hasta uterusun seksüel tepki için esas olduğuna inanıyorsa o zaman gerçekten de öyle olur ve bu şekilde düşünen kadında uterus alındığında, kadın seksüel olarak disfonksiyonel-yetersiz hale gelebilir.İşlem gerçekleştirildiğinde o kendisini hala kadın olarak görecek ve hissedecek midir ? yoksa önemli ölçüde daha erkek gibi mi hissedecektir ? Diğer bazıları için uterus önemli ölçüde çekicilik ve seksüel olarak arzu edilebilirlik ile yakından ilişkilidir. Çok az sayıda kadın için uterus veya overlerin ayrı ayrı ya da her ikisi birden alınması cinsiyetsizleşmeye, kadın kimliği ve fonksiyonlarında kalıcı bir bozulmaya yol açmaktadır. Maalesef, feminist camianın olduğu kadar tıp camiasının da belirli bazı üyeleri bu fikri devam ettirmekte ve overleri alınmak zorunda kalınan kadınları “hadım” olarak tanımlayarak mevcut korkuyu artırmaktadırlar.

Bazı kadınlar mutlak sterilite ile karşılaşacaklarını öğrendiklerinde strese girmektedirler. Anneliği seçen kadınlarda gerekli eş için çekici olmak ve yeni bir hayatıcanlıyı oluşturma işini başlatmak için uterus, överler, memeler ve vagina uyum içinde çalışır. Bu organlar kadının hayatında seksüel özellikler ve üreme fonksiyonu açısından hayati öneme sahiptir öyle ki hastalık ya da disfonksiyon nedeniyle bu organların kaybı ihtimali, cerrahiden önce çözümlenmesi gereken derin bir endişe oluşturmaktadır. Sahip olmak istediği çocuklara sahip olan ve tekrar gebe kalmak istemeyen pek çok kadın da kararın kesinliği ile bazen hala tedirgin olmaktadır. Jinekologlar bu anneliği tatmış kadınlara her ne kadar tekrar çocuk sahibi olamayacaklarsa da kuvvetli yara- tıcı dürtülerinin onları asla terk etmeyeceği konusunda güvence vermelidirler. Zamanla hastalar bu temel-öncelikli enerjilerini hayatlarının başka alanlarına yönlendirmeyi öğrenecekler ve sonuçlardan yoğun bir şekilde tatmin olacaklardır. Beş yıllık, üç fazlı, çok merkezli ortak çalışma olan ENDOW- Kadınların Etnisitesi, İhtiyaçları ve Kararları Projesi gibi çalışmalar bu konuların pek çoğuna odaklanmakta ve hastaları anlama konusunda jinekologlara yardım etmektedir.Bugünün modern kadını çoğunlukla bilgi arayışında çok isteklidir. İnternette gezinmekte, en son çıkan kitapları almakta, dergi makalelerini okumakta, benzer jinekolojik sorunları yaşamış çiftlerle derin görüşmeler yapmaktadır.

Elde edilen verilerin belirli bir kısmı onun için yararlıdır ve belki de hekim için de aydınlatıcıdır fakat ne yazık ki kaynakların bazıları doğal olarak kusurlu, önyargılı, mantıksız veya bilimsel temelden yoksundur. Gerçeğin tanelerini-tohumlarını saplarından-çöplerinden ayırma sorumluluğu hekimindedir. Hastanın topladığı tüm bilgiler, hastanın kendisini bekleyen sıkıntılara psikolojik olarak hazır olma gayreti içinde olduğunu göstermektedir, hiçbir zaman kınanmamalı, kendisini koruma gayreti nedeniyle küçük hissettirilmemeli, küçük görülmemelidir.Bir jinekolog için mümkün olsa bile bir hastanın tutum ve duygularını değiştirmek gerekli değildir. Hayati önemde olan onları tanımak, kabul etmektir. Doğru bilgi, güven ve destek genellikle pek çok negatif faktörü çabucak değiştirir ve cerrahi süreci daha iyi anlamayı ve daha sağlıklı bir tutumun oluşmasını sağlar. Hastanın endişesini açığa vurmasına ve korkularını dile getirmesine izin vermek son derece önemlidir.

İLETİŞİM

Genelde Hastalar

Dünya çapındaki diplomatlar etkili iletişimin önemini anlamışlardır. Gerçekten de dünya barışı beklentisi onların etkin bir şekilde etkileşmelerine bağlıdır. Bir kadın hastanın jinekolojik prosedürden önce, süresince ve sonrasındaki psikolojik tutum ve davranışları hastanın hekimi tarafından kullanılan iletişim tekniklerine bağlı olabilir. Hasta ile uyum sağlamalı, onun sağlığına yönelik gerçek ve mevcut olan tehlikeleri konuşmalı ve onu korumak için planlarınızı özenle yapmalısınız.Mümkünse hastanız ve sizin rahat ve özel olarak konuşabileceğiniz hoş bir ortam sağlayınız. Zihninizdeki diğer bütün düşünceleri bir kenara bırakınız. Yalnızca ona ayırdığınız bu birkaç dakika ve onunla aktif iletişim kurmak için harcadığınız zamanın kalitesi, her ikiniz için de sağlıklı bir kazanç olacaktır.İster iğne ile yönlendirilmiş meme biyopsisinin basitliğini ister histerektominin karmaşıklığını açıklarken prosedürün teknik detaylarını ve cerrahi sonrası olayları tamamen doğru bir şekilde ama tehdit etmeden belirtebilmelisiniz. Prosedürlerin sunumuna basit ama detaylı tam açıklamalar ile başlayınız ve örnekler veriniz. Hastanız sorduğu sorular ile sizden ne kadar bilgi almak istediğini belli edecektir.

Hastanızın sizin teknik yeterliliğinize güvenmeye, sorununun ciddiye alındığını bilmeye ve bu yeni deneyiminden kaynaklanabilecek sorunlarla başa çıkmasına yardım etmede tam olarak yeterli olduğunuzu bilmeye ihtiyaç duymaktadır.Cerrah eğer hastanın duygularının jinekolojik durumunun bir parçası olduğu bakış açısını kabul eder-benimserse hastanın duygularıyla başetmesi genellikle zor değildir. Hekim için cerrahi öncesi gerilim öngörülebilir, tanıdık geçicidir ve kolaylıkla üstesinden gelebilir fakat her bir hasta için bu durum tanıdık olmayan, dramatik ve hayatı değiştiren bir deneyimi temsil etmektedir.

Hastanın gerçek duygularını izah etmek için basitçe onu dinleyin. İyi dinleyici olmak hem bir sanat hem de bir beceridir, hızlı iyileşmesi kadar hastasının bütünsel sağlığı ile de ilgilenen bir cerrah bu değerli araç üzerinde sabırla- gayretle çalışmalıdır. Dinleyin ve kadının en derin şüphe ve korkularını dillendireceğini duyacaksınız. Onun kelimelerini tekrar edin böylece tam olarak ne dediği konusunda emin olursunuz ve böylece o da sizin onu dinlediğinizden tam olarak emin olur.İletişimin başlangıcında hastanın vücuduna ne yapılacağını ve bu prosedürün neden gerekli olduğunu anlayıp anlamadığı açıklığa kavuşturulmalıdır. Hastanın, cerrahinin sonuçlarının ne olacağına inandığını tespit edin.

Cerrahinin hayatını nasıl etkileyeceğini düşünüyor? Kararını tartışırken bilgisi, korkuları ve önyargıları su yüzüne çıkacaktır. Bu noktada, hastanın bakış açısını anatomi, fizyoloji ve patoloji hakkındaki uygun açıklamalarla genişletebilmeli, tamamlayabilmelisiniz. Bundan sonra, genel preoperatif, operatif ve postoperatif rutin uygulamalar hakkında detaylı bilgi verme zamanı gelmiştir. Hastanın kendisine ne olacağını anladığından emin oluncaya kadar soru ve korkularını ne kadar yol gerekirse gereksin irdeleyin.Kendisine yardım etmek için ne yapacağınızı dikkatlice açıklayın. Eğer bilmek istiyor veya ihtiyaç duyuyorsa, sık görülen fiziksel duyuları, bandajları, kesileri, kateterleri, tüpleri ve kendisine özel prosedürle ilgili ilaçları anlatınız. İyileşmesi ve sağlığına kavuşmasında hastanın rolünü tanımlayınız. Ne kadar süre rahatsız hissedeceği, ağrı kesiciye ne kadar süre ihtiyaç duyacağı, ne zaman yürüyebileceği ve son olarak hastaneden ne zaman taburcu edilebileceği hakkında genel bir zaman çizelgesi sunun.Uygulanacak cerrahinin en sık görülen komplikasyonlarını anlatın ve ilişkilendirin. Geçici de olsa hayat kalitesini etkileyebilecek yaralanmalar, cerrahi sonrası bir sürpriz olmamalı ayrıca onam formunda da üzeri örtülmemelidir. Her hasta doktora güvenmek ister.

Bilgilendirilmiş Onam/Etik Durumlar

Hastaya robotik cerrahi seçeneği olduğunu anlatın, muhtemelen coşkulu bir cevap alacaksınız. “Bir robot! Ne kadar ilginç-hava- lı! İsmi nedir?” Amerika Birleşik Devletlerinde ilk cerrahi etik programını yürüten Angelos, çoğu insan yeni herhangi birşeyin eski herşeyden daha iyi olduğunu otomatik olarak düşündüğünü ve robotların teknolojinin göz kamaştırıcı belirtileri olduğunu kabul etmektedir. Pek çok cerrahın da son teknolojiyi tercih ettiğini bilmekte fakat gerçekte bu bir kaygan güvenilmez bir etik eğim midir? Uygun bilgilendirilmiş bir karar verilmeden önce hasta başlangıçta şunu bilmelidir ki yeni bir prosedür veya sistem, bir karara zemin oluşturmak üzere sonuçlar hakkında daha az veriye sahiptir ve hastanın cerrahı da deneyim seviyesi hakkında dürüst olmalıdır.

Son karar hastanın prosedürden ne yararlar beklediği ve bu yararı sağlayabilecek en uygun tercihin hangisi olabileceğini temel almalıdır.İyatrojenik yaralanma alt üriner sistem travmasında hala en sık sebeptir. Ürolojik komplikasyonların, önlenmesi, tanınması ve tedavisinin anlaşılması büyük pelvik cerrahi yapan her cerrah için önemlidir. Bir kadının genitoüriner sistemindeki yaralanmada semptomların tam olarak gelşmesi 10-20 yıl alabilir, bu süre bu süre yaklaşık çoklu doğumlarla aynı süre olup hala bir olasılık olarak kalmaktadır.

Ancak hekimler arasında bu durumu hastalara anlatmak ya da anlatmamak konusunda hemfikir değiller çünkü histerektomi sonrası üriner inkontinans pelvik sinirlerin ve pelvik destek yapılarının hasarı nedeniyle uzun dönem bir yan etki olarak ortaya çıkabilmektedir. Histerektomilerin sadece %4 ü inkontinans semptomlarından kurtulmak için yapılmaktadır. Adhezyon oluşumu gibi komplikasyonlar, jinekolojikcerrahi sonrası hastaların %55 kadarında oluşmaktadır. Bu adhezyonlar üreme potansiyeli açısından bakıldığında kritik bir durum oluşturmaktadır. Adhezyonların varlığı ile pelvik ağrı, anormal barsak fonksiyonu ve ince barsak obstrüksiyonu arasında da güçlü bir bağ vardır.Zihinsel olarak yeterli olan hasta, durumunu ilgilendiren tüm uygun gerçeklere sahip ise makul olarak bilgilendirilmiş bir kararı ahlaki, legal-hukuki ve etik hakka sahiptir. Önerilen tedaviye ne kadar dahil edilirse kendi hazırlık ve rehabilitasyonunda o kadar güç sarfedeceğinden karar alma süreçlerine hastanın dahil edilmesi esastır. Bu husus ENDOW Çalışması’nın bulgularıyla da desteklenmektedir.

Dokunmak ve tedavi sorumluluğunu üstlenmek önemlidir. Yalnız, korkmuş ve hasta olmak, özellikle de durumu nedeniyle aşırı yüklenmiş-gerilmiş hastada hekimin hastasına dokunması için bir sebeptir. Konuşurken hastanın omzuna dokunmak veya elini tutmak, terapötiktir. Hatta ortam çevre şartları uygun ve hasta da size uzanıyorsa rahatlatıcı bir sarılma da uygundur. Fetal izlemden önce doğum eyleminn kalitesi, uterin kontraksiyonları hissetmek için hekimin eli hastanın abdomeni-karnı üstünde olacak şekilde hastanın yatağına, yanına oturarak değerlendirilirdi. Sıklıkla hekim ve karnı üzerinde ılık bir elin var- lığı hastayı gevşetir, dinlendirir ve aktif doğum eylemi süresince sakin kalmasını sağlar.Kanser hastaları özellikle kötü haberi duyduklarında o berbat an ile yüzleşmeye yetecek kadar sağlam durabilmek için hemen insan insana temas-dokunmaya ihtiyaç duyarlar. Rollerin profesyonel sınırları, zaman, yer, alan, hediyeler ve servisler, koruyucu eşliğinde muayeneler, fiziksel temas, para ve resmi dilasla doktorun nezaket uygulama yeteneğini ayıracak geçirgen olmayan bir membran olarak tasarlanmamalıdır. Bir şifacının dokunuşu kelimelerin yetersiz kaldığı durumlarda sıklıkla gergin bir hastanın rahatlamasını sağlayabilir.

Bir hastanın ailesi, sağlık bakım takımının etkili bir müttefiki olsun olmasın destek sisteminin hayati bir parçasıdır. Eğer hastanız konsültasyon sırasında aile üyelerinin de bulunmasını isterse izin verin, fakat mümkünse direkt hasta ile konuşun.Cerrahi öncesi başlangıç tartışmaları tamamlandığında, hastanızın yeni edindiği bilgileri hazmetmesi için biraz zamana ihtiyacı olabilir. Özümseme sonrası hastanın netleşmek için sizinle iletişime geçmesine ve daha fazla soru sormasına izin verin. Bu durum, prosedür yeni teknik veya teknolojiler içeriyorsa özellikle önemlidir.Kullanılacak veya vücutlarına yerleştirilecek bir alet söz konusu ise bu aletin tanımı ve performans öyküsünü bilmeye hakkı olduğu gibi hastaların, cerrahi teknikler konusunda hekimin deneyim düzeyini bilmeye de hakkı vardır. Farklı prosedürler farklı riskler riskler içerdiğinden ve hastanın hekiminin neden bir metodu veya ürünü diğerine tercih ettiğini bilmesi gerektiğinden Ro- sen bu konunun özellikle önemli olduğuna inanmaktadır.

Diğer ülkelerin medikal ürünlerin sonuç ve komplikasyonları takip eden hükümete baplı kayıt sistemi olduğunda cerrahlar bu ürünler arasında daha iyi ya da daha kötü olanı çabucak belirleyebilmektedir. İsveçli kalça protezi kayıt sisteminden uzman bir hekim “Kusurlu bir ürün veya teknik nedeniyle replasman prosedürüne ihtiyaç duyacak olan bir hasta için risk Amerika Birleşik Devletleri’nde, veri tabanı olan ülkelerdeki riskin iki katı olabilir… ve İsveç’deki doktorlar kayıtlar ürünlerin çalıştığına dair veri sunana kadar yeni ürünleri Amerikalı doktorlar kadar benimsemiyorlar. “Amerikalı hasta, Food and Drug Administration-Gıda ve İlaç Kurumu’nun gözetim durumu ve hekimle ürün üreticisi arasında her hengi bir finansal bağlantı olup olmadığını bilmelidir.

Hasta-klinisyen iletişimi hiç bu kadar önemli olmamıştır. Paget ve arkadaşları, başlangıç noktası olarak yedi temel prensip listelemişlerdir:

Karşılıklı saygı
Uyumlu hedefler
Destekleyici bir çevre
Uygun karar ortakları
Doğru bilgi
Şeffaflık ve tam açıklama
Sürekli öğrenme

Farklı Kültürlerden Hastalar

Amerika Birleşik Devletleri’nde farklı kültürlerden hasta sayısı dramatik olarak artmaktadır. Pek çok durumda bu hastalar yoğun kümeler halinde yerleşmiş olup bu bölgedeki hekimler ya çoklu dil konuşabilmekte ya da tercüman olabilecek yardımcılara sahiptirler. Yine de nered hekimlik yaptığınızın bir önemi yok, bir hekim olarak kariyeriniz boyunca farklı kültürden bir birey bazı noktalarda sizin yardımınıza ihtiyaç duyacaktır.Sizin dilinizi konuşmayan ve size yabancı bir kültürden bir kişiyle etkili bir iletişim kurabilmek için Mull aşağıdaki önerilerde bulunmuştur:

Ofis çalışanlarınızın kibar ve saygılı olduğundan emin olun. Hissettiğiniz samimi ilgiyi gösterin. Arkadaşça davranın, uyum ve bilgi birikimi sağlamak için yardımcı olun. Onların geleneksel tıp uygulamalarının genel prensiplerini tanımaya çalışın. Mümkünse bir tercüman bulundurun. Onların dilinde birkaç anahtar ifadeyi öğrenin, başlangıç selamlaşması ve muayeneler boyunca bu ifadeleri kullanın. Franklin cihazları gibi elektronik dil yardımcıları çoğu dil için uygundur. Hastanın sözü geçen biri olarak düşündüğü herhangi bir aile üyesini en azından tartışmaya dahil edin. Her zaman kendi kendilerini tedavi etmek için ne kullandıklarını-yaptıklarını sorun. Etkili bir aile bireyine danışmışlar mı ? Bir şifacı ? Ev yapımı veya bitkisel ürün kullanmışlar mı? Hekimler karma kültürlü tıpta yer alan aşağıdakileri de içeren yaygınortak konular konusunda uyanık olmalıdır:

Kan kaybı korkusu
Üşüme korkusu
Erkek egemen gelenekler
Genç kızlarla ilgili seksüel konulardki muhafazakarlık
İyi gelişmemiş koruyucu tıp mevhumu
Tıbbi müdahalenin istenmeyenyan etkilerine intolerans
Hızlı iyilik hali beklentisi

Aile üyesi olmayan insanlarla duyguları tartışmada isteksizlikDiaz-Gilbert sağlık bakım profesyonellerini, önyargılarını kapıda kontrol etmeleri ve İngilizce konuşmayan insanların eğitimsiz olduklarını farz etmemek konusunda uyarmaktadır.

Aşağıdakiler, farklı kültürden hastalarla etkili iletişim için bazı rehberlerdir:

•Farklı kültürden bir hasta için daha fazla (ekstra) zaman ayırın.

• Başlangıçta her hastaya İngilizce hitap edin.

• Hastanın iki dilde sözlük taşıyıp taşımadığını sorun.

• Basit kelime ve ifadeleri işaret edin ya da yazın.

• Sigorta formları, takvimler, ilaç şişeleri veya anatomik çizimler gibi görsel malzemeler kullanın. Gerekirse, anlatmak istediğinizi ifade etmek için bir resim çizin.

Eğer hasta soyunmak gibi özel bir işlevi yapması gerekiyorsa her adımı dikkatlice hareketlerle canlandırın-ifade edin. Doğrudan göz teması, belirli el veya parmak hareketleri ve fiziksel temasın saldırganlık veya saygısızlık olarak algılanabileceği veya bu durumların bazı belirli kültürlerde seksüel ima olarak yorumlanabileceği konusunda uyanık olun.Kültürel dil engeli varlığında beden diline güvenmek çok önemli olmaktadır. Beden dilini okumak konusunda çalışın. Bu hastalar cerrahiye aynı duygusal cevapları verirler ve aynı eğitim ve güvencelere ihtiyaç duyarlar. Yabancı bir ülkede yabancı bir doktordan hizmet almak onlar için cerrahi süreci daha korkutucu hale getirmektedir.

CERRAHİ İÇİN PSİKOLOJİK HAZIRLIK

Massler ve Devasan, vücuda herhangi bir fiziksel saldırıya duygusal bir cevap olduğunu söylemişlerdir. Cevabın büyüklüğü, hastalığın söz konusu olduğu beden parçasındaki duygusal atıfın derecesi ile orantılı olması beklenir. Kadınlar arasında bu emosyonel reaksiyondan en çok yaralanabilen, incinebilen anatomik bölgeler yüz, saç, meme, genital organlar ve abdominal duvardır.Sezaryen doğumun ardından reproduktif çağdaki kadınlarda en sık gerçekleştirilen majör cerrahi, histerektomidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 600.000 in üzerinde kadın histerektomi ameliyatı olmaktadır. Daha yeni olarak minimal invazif prosedürler, hastanede kalış süresini kısaltmış, vücutta görünür ameliyat izlerini azaltmıştır.Mayo Klinik’den Schwartz ve Williams, histerektomi sonrası oluşan zararlı psikolojik etkilerin prospektif çalışmalarla desteklenmediği sonucuna vardılar. Gerçekten de hastaların çoğunda duygu durum-moral yükselmiştir.Daniel Bruns Hayat ve Ölüm Konuları adlı kitabında, “ en güçlü kişiler bile bazı tıbbi tedavilerin dehşeti ile sarsılabilir” diye yazmıştır. Dahası, yaşam anksiyetesi-endişesi, önceden duygusal zorlukları olan veya kişilik bozuklukları olan insanlarda daha fazladır. Bu insanlar hayatlarını yumurta kabuğu gibi bütün ve fonksiyon görür bir şekilde fakat duygusal bir kırılganlıkla geçirebilirler. Böyle bir kişi, yaşamı tehdit eden yoğun bir stres ile karşılaşırsa, kişi basitçe dağılabilir. Hekim olarak bu kolay yararlanabilirliği nasıl tanıyacaksınız ?Roeske histerektomi sonrası mükemmel zihinsel sağlık için kötü prognoz ile ilişkili 13 faktörü araştırdı. Aşağıdaki faktörler, genital cerrahi strese olumsuz tepki gösterebilecek hastayı belirlemede yardımcı olur.

Cinsel kimlik
Strese önceki istenmeyen tepkiler
Önceki depresif ataklar
Ailede öyküsünde ruhsal hastalık varlığı
Özellikle bel ağrısı gibi çoklu fiziksel şikayet öyküsü • Çok sayıda hastaneye yatış ve cerrahi
35 yaşın altında histerektomi yapılmış olması
Bir ya da daha fazla çocuk istemi
Libido kaybı korkusu

Prosedür süresince hasta yakınlarının olumsuz tutumu
Evlilikle ilgili tatminsizlik veya istikrarsızlık
Kültürel veya dini onaylanmama
Meslek veya hobilerin yokluğuBarnes ve Tinkham’ın araştırmaları göstermiştir ki hastalar geçmişteki krizlere ve kişisel kayıplara gösterdikleri tepkilerle çoğunlukla aynı şekilde mevcut strese tepki gösterme eğilimindedirler. İyi düzenlenmiş davranış şekilleri-paternleri, kendilerini tekrar ederler. Hastanın anamnezi alınırken jinekolojik cerrahinin emosyonel yönleri ile başa çıkmada hangi hastanın en çok zorluğu çekeceğini anlayabilir. Cerrah bu bilgilerle donandığında güven sağlama, eğitimsel bilgiler verme ve gerektiğinde ya da istendiğinde kadın sağlığı konuları hakkında eğitim almış psikoterapistlerin isimlerini sunmak gibi ekstra destek verme konusunda hazırlanmış olur.

Pelvik Ağrının Psikolojisi

Andrews, kronik pelvik ağrının çok yaygın olduğunu söylemektedir. “Jinekolojik hasta randevularının onda biri, laparoskopi- lerin %40 kadarı ve histerektomilerin %12 kadarı kronik pelvik ağrı içindir. Kronik pelvik ağrının ayaktan hasta yönetimi için milyar dolarlar harcamaktayız.” Demektedir.Singh, Rivlin ve arkadaşları semptomların ciddiyetini azaltmak için muhtemel müdahaleler olarak aşağıdaki psikofizyolojik terapileri listelemişlerdir: güven, danışma, gevşeme terapisi, stres yönetimi ve geri bildirim teknikleri. İnvasif veya agresif yönetimi düşünmeden önce psikolog, ürolog, nörolog ve gastrointestinal veya diğer özellikli alanlarla konsulte etmenin çok önemli olduğu konusunda uyarıda bulunmaktadırlar.Pek çok muhtemel sebepten dolayı ağrı yönetimi zordur: Endometriozis, pelvik inflamatuar hastalık, adhezif hastalık, pelvik konjesyon sendromu, ovaryan retansiyon sendromu, ovaryan kalıntı-remnant sendromu, adenomyozis ve leiomyomalar ve liste bu şekilde uzamaktadır.Benjamin-Pratt and Howard, hastalığı tedavi eden ve aynı zamanda ağrı yönetimini de öğreten kombine bir yaklaşımı kullanmanın en iyi yaklaşım şekli olabileceğine inanmaktadırlar.Kronik ve sabit ağrı, hasta bundan kaçamadığı ve ağrının ne zaman hücum edeceğini asla bilmediğinden yoğun bir acıya sebep olur. Doğum gibi akut bir ağrı, bir başlangıç ve gerçek bir sona sahiptir. Kadın bilir ki canı ne kadar yanarsa yansın yakında bir rahatlama olacaktır. Tanı konmasını ve cerrahi tedaviyi beklerken hasta bir ağrı günlüğü tutması konusunda cesaretlendirilmelidir.Pelvik Ağrı Destek Kuruluşu ağrıyı tanımlamak için yardımcı olacak önerileri listelemiştir. Bunlar hem hastanın kendi kendine aydınlanması için hem de hekim için tanı koydurucu olarak yardımcıdır.

0 dan 10 a kadar bir ölçekte, ağrı ne kadar kötü?
Ne kadar süredir ağrınız var?
Ağrı nerede ?
Ağrının tanısı hiç konuldu mu? Eğer tanı konuldu ise, ne idi?
Geçmişte ne tür incelemeler yapıldı?
Ağrıyı kendi kelimeleriniz ile tanımlayınız (yanma, bıçak saplanır gibi)
Ağrıyı artıran ve azaltan nedir?
Belirgin bir ağrı modeli-paterni var mı ?
Hiç ilaç kullandınız mı ? Faydası oldu mu ? ya da olmadı mı?
Ağrı sizi hangi aktivitelerden alıkoyuyor ?
Dinlenmek zorunda kalmadan belirli bir şeyi ne kadar süre ile yapabilirsiniz ?

Cerrahiye Verilen Yaygın Emosyonel Yanıtlar Güvensizlik

Birinin vücudu üzerindeki kontrolünden geçici bile olsa vazgeçmesi hepimiz için tedirgin edicidir, fakat genel olarak güvensiz hisseden insanlar için korkutucudur. Güvende hissetmeme duygularına karşı defans mekanizmalarının en yaygın olanlarından biri hayatın her yönüyle ilgili katı-sert kurallar- kontroller oluşturmaktır. Bu hastalar hasta olmak konusunda hiçbir kontrole sahip değildirler. Eğer cerrahi prosedürler üzerinde bir kontrol gerekecekse de çok küçük bir kontrole sahip olacaklardır. Cerrahi sonrası konum hastane odası olacaktır ki burada hasta uyandığı zaman hastane çalışanları tarafından hastanın ilaçlarını alması, yemek yemesi, banyo yapması, yürümesi, ziyaretçileri olduğu ve kendisinden kan alınması gerektiği söylenecektir. Sağlık bakım çalışanları ürinasyon, defekasyon ve gaz çıkışı gibi kişisel konuları sorgulayacaklardır. Endişe, öfke ve saldırıya uğramışlık hissi, güvensizlikle birleşip mutsuz, korku ve bazen öfke dolu hastaya yol açabilir.Hasta, cerrahinin yaşam kalitesini artıracağına inanırsa bu duygular büyük oranda azalmaktadır. Sonunda ağrıdan kurtulma, kanserin uzaklaştırılması, yoğun kanamanın sonlanması, fertilitenin sağlanması ve bazı diğer olumlu sonuçlar gerçekleşecektir. Hasta, cerrahiden önceki halinden daha iyi olacaktır. Hasta, hekimine güvendiğinde ve inandığında, bu daha sağlıklı kişinin oluşumundaki geçiş daha kolay olmaktadır.

Endişe veya Korku

Cerrahi ile ilişkili endişe veya korku temelde evrenseldir. Hastanın hastanede kalışı süresince nelere katlanmak zorunda kalaca- ğını hayal etmesi veya bilinmezliğin korkusu en yaygın görülenidir. Cerrahi ve iyileşme süreci hakkında gerçek –doğru bilgi- lendirme ve şefkatli-sevecen hastane ekibi tarafından sağlanan tamamlayıcı bakım, bu korkuyu azaltmaya yardımcı olmaktadır. Cerrahlar, hastane çalışanlarının hastalarına karşı davranışları için sorumluluğu üstlenmelidirler. Hasta herhangi bir sağlık görevlisi tarafından yapılan kötü davranıştan dolayı şikayetçi ise ilerde saldırgan ve düşüncesiz davranışların tekrarlaması olasılı- ğını azaltmak için hekim bu durmla kişisel olarak ilgilenmelidir.Hastalar ekonomik yeterliliklerini kaybetmekten korkabilirler. Uzun yıllar çalışmış olan bir kadın, bir süreliğine iş yapamaz durumda kaldığında kendisini faydasız hissedebilir. Rolü büyük ya da küçük olsun, aile bütçesine sağladığı katkı onun için önemli olacaktır. İşiyle elde ettiği kimlik algısı ve öz saygısı da cerrahi prosedürün sonuçları nedeniyle tehdit altında olabilir.Anestezi korkusu, kontrolü kaybetme korkusu olduğu kadar inceden inceye maskelenmiş bir ölüm korkusudur. Ölüm korkusu ile doğrudan yüzleştirmek uygun bir yaklaşım olabilir böylece hasta neden korktuğunu ifade etmek için bir fırsat bulur. Korku genel mi, yoksa özel midir ? Yakın bir akraba cerrahi süresince veya cerrahiden hemen sonra aynı acıdan muzdarip oldu mu ? Hastanın bazı şeylerin yanlış gideceğine dair kuvvetli bir sezgisi var mı ? Eğer öyleyse cerrahi durumu değiştirmek için ne yapabileceğinizi sorun ? Hasta için özel bir ameliyat günü veya belirli bir hastanenin önemli olup olmadığını belirleyin. Gerçek şu ki hastanın duygularının önemli ve jinekolojik hastalık sürecinin normal bir parçası olduğunu düşünürseniz bu yaklaşım onun korkularının yatışması için yeterli olabilecektir.

Gerileme (Regresyon) ve Bağımlılık

Hasta veya ameliyat olmuş hastaların çoğunda daha bağımlı bir evreye gerileme oldukça yaygın görülmektedir. Artık kendine yetemeyen ve duygusal olarak dengede olmayan bir kadınla ilgilenmek hastanın ailesi ve arkadaşları için zor bir durumdur. Hastaya destek olan bu ekibin üyeleri, cerrahi öncesi kadının para kazanma, eş, anne arkadaş, aşçı, danışman, alışverişi yapan, evin temizliğini yapan, şoförlük ve eğlendiricilik rollerine alışmışlardır. Hasta olduğunda ve diğerlerinin hayatını artık kolaylaştıramadığı zaman aile fertleri ve arkadaşları sıklıkla hayal kırıklığına uğrar ve kızgın olurlar. Kadının her zamanki rollerinin gereklerini yerine getirmesi ve çabalaması için açık veya gizli baskı uygulayabilirler. Rollerdeki bir değişim, zordur fakat sıklıkla hastalıklar aile ve arkadaşlara bu kadının onlar için neden değerli olduğunu hatırlatır. Pek çok vakada, kadının normal görevlerini geçici bir süre üstlenen ve onun cerrahi deneyimle başa çıkmasına yardım edenler, hastanın daha önce fark etmedikleri güçlü yönlerini keşfederler.

Sağlığın bozulması hissinin yanısıra hastalık kendisi ve cerrahi beklentisi hasta için yeni olduğunda duygusal kırılganlığa katkıda bulunarak üzüntü, umutsuzluk, ağlamaklı hal ve iritabilite (çabuk sinirlenme) duygularını da içeren son derece dengesiz bir ruh hali ortaya çıkarır. Her zamanki savunma mekanizmaları sıklıkla geçici olarak zayıflamış veya yok edilmiştir. Kadın, kişisel ve profesyonel tüm yönlerden saldırılara karşı incinebilir durumdadır. Değer verdiği insanlarla ve düşünce ve duygularını düzenlemek için de kendisi ile başbaşa zaman geçirmeye ihtiyacı vardır.

Keder

Keder, hastalık veya herhangi bir kayba karşı normal ve doğal bir tepki olup duygusal iyileşme için esastır. Kederin değişik safhalarını tanımak hastanın kendisine ne olduğunu anlamasına yardımcı olmasını sağlar.İnkar, kayba karşı ilk ve en ilkel duygusal tepkidir ve çeşitli şekillerde olabilir. Hasta memesinde bir kitel bulduğunda veya anormal kanamasını farkettiğinde doktora gitmeyerek inkar davranışı sergileyebilir. Semptomlar yokmuş gibi veya geçici bir sorunmuş gibi davranabilir. Hekimin verdiği direktifleri hatırlamamak da bir inkar belirtisi olabilir. Önemli gerçekleri unutabilir veya problemin ciddiyetini inkar edebilir. İnkar, insanların kısa bir süre hayali bir dünyada fonksiyon görmelerine izin verir. Bu primitif mekanizma ile duygusal streslerden kurtulabilirler aksi takdirde durumla baş edemezler.Daha büyük bir güç ile pazarlık kederin ikinci evresidir. Pek çok hasta bir kayıp yaşadıklarında sınırsız bir pazarlık hakları olduğunu hisseder.”Başıma gelen bu kötü şeyler geri gitsin, söz veriyorum daha iyi bir insan olacağım”.Suçluluk kayıptan önce veya sonra su yüzeyine çıkabilir. Suçluluk duygularının çoğu tamamen uygunsuzdur, öyle ki suçluluğun odağı nadiren kaybın sebebiyle doğrudan bağlantılıdır. Hasta olduklarında, pek çok insan, mükemmel olmadıkları için cezalandırıldıklarını düşünür. Suçlulukla bezenmiş hastalarınıza bulunulan şartlarda duygularının normal olduğunu açıklayın.

Bazen suçluluk yıpratıcı ve yetersizlik durumlarına yol açsa da iyi haber bunun genelde geri dönüşlü olduğudur.Kederli insanların çoğunda depresyon değişik derecelerde gelir; çaresizlik, umutsuzluk ve değersizlik duyguları ile karakterizedir. Diğer semptomlar arasında gece ortasında uykusuzluk, kabus görme, iştah kaybı ya da aşırı yemek yeme, bitkinlik, karar vermede zorluk, psikosomatik semptomlar ve aktivite ile açıklanamayan yorgunluk yer alır.Hastaya bu semptomların herhangi birine sahip olup olmadığını sorun. Cerrahi sonrası depresyon yaygın görülür. Deprese hastalar rutin olarak her gün üzüntülü olduklarını genelde kabul ederler. Bu durum uzadığında hastanın keder-yas süreci ile baş edemediğini gösterir. Bazı emosyonel durumlar henüz hala çözülmemiştir. İçe yönlendirilmiş –atılmış öfke sıklıkla depresyon olarak ortaya çıkar. Hasta öfkeyi açığa çıkarmak için neye kızgın olduğunu tanımlayabildiğinde sıklıkla depresyon sıklıkla ortadan kalkmaya başlar. Kadın hayatının sorumluluğunu tekrar

üstlenir ve küçük de olsa kararlar almaya başladığında, çaresizlik, umutsuzluk ve değersizlik hisleri azalır ve hasta daha iyi hissetmeye başlar.

Ancak depresyondaki hasta intihara eğilimli ise acil müdahale yapılmalıdır. İntihar eğilimli hasta ciddi bir mücadele içindedir ve bu bölümün ilerleyen kısımlarında özel detaylarla tartışılacaktır.Hastanın kızgınlığını açığa vurduğu evre, hastaya bakım sağlayanlar için zor olabilir fakat bu açığa vurma, sağlıklı olarak kabul edilmelidir. Hasta aşırı uçlara gidebilir, gazetelere mektup yazabilir, hekimini dava edeceğini söyleyebilir. Hastane ve çalışanları hakkında sert bir şekilde şikayetçi olabilir. Bu davranışlar bedeni ve zihnindeki sorunlarla uğraşmanın sıkıntılarını stres altında protesto etme şeklidir. Pek çok örnekte bu davranış, depresyonun ortadan kalkmakta olduğu ve hastanın da kederinin çözümü yolunda ilerlediği anlamına gelmektedir. Depresyon- daki hasta, konuşarak, eğlenceli bir fiziksel aktivite sağlanarak açığa vurmayave kendi hayatının sorumluluğunu almaya başlamaya cesaretlendirilmelidir.Çözülme ve bütünleşme sonunda gerçekleşir. Kaybın gergin deneyimi sonunda hayatının kabullenilmiş bir parçası olur. Hafıza, üzüntü ve pişmanlığa sebep olur fakat yasın erken evrelerindeki yıkıcı hareketsizliği artık yoktur. Bütünleşme-tamamlanma, deneyimin unutulduğu anlamına gelmez, sadece ilgili travma daha azdır. Bütünleşme sonrası belirli uyaranlar geçmiş kederi tetikleyebilir. Acı dolu duygusal kayıtlar tekrar gündeme gelir ve hastalar bu geri dönüşlerin kötü zamanlar olduğunu ama uzun sürmeyeceğini öğrenirler.Kederin evreleri her zaman sırayla olmaz. Hasta pek çok parçayı aynı anda hissedebilir. Kadın bir hastanın davranışı, tuhaf, aşırı veya uygulanan cerrahi deneyimden beklenenin dışında ise hayatında rol oynuyor olabilecek bir yas-keder arayın.

TANI VE CERRAHİYE ÖZGÜ PSİKODİNAMİKLERHasta-Hekim Bağlanması

Ne bıçak ne de lazer, ruh ve bedeni birbirinden ayırabilir. Teknik beceriler arttıkça ve ilerledikçe robotik cerrahi herkesçe bilinen ve yaygın kullanılan bir ameliyat haline gelmiş ve jinekolojik hastanın ayrıntılı-kapsamlı bakımı azalmıştır. Ancak bilgili ve sevecen bir doktor asistanı (PA: physician’ assisstant), hem cerrah hem hasta için çok kıymetli olabilir. Bilimsel veya işlemsel bakım genelde konsültasyon odasında daha az zaman, muayene veya işlem odalarında daha fazla zaman anlamına gelmektedir. Bu durum ilgili herkes için üzücüdür çünkü kavramları, korkuları, cerrahi öncesi ve sonrası bireysel olarak hastanın psikolojik iyilik halinin araştırılması zaman alır.Kadının okuduğu kitap ve dergileri taramak, aynı internet sitesini araştırmak, avukatlarının sesini dinlemek ve bilgi kaynaklarından öğrenmek, eleştirmek ve değerlendirmek zaman almaktadır; fakat gayret etmek önemlidir. Aksi takdirde, ulaşılamaz olma veya daha da kötüsü kibirli ve hor gören biri olarak görünme riskini alırsınız. Kadınların genel olarak bu tutumlar- davranışlar hakkında altıncı hisleri-sezgileri vardır ve cerrahi uygulanmak üzere olan ve bedenlerindeki cerrahi travmadan iyileşmekte olan kadınlar, psikolojik her türlü uyarana karşı aşırı duyarlıdırlar.

Medikolegal tutumlar-standartlar da perioperatif endişeyi şiddetlendirmektedir. Hastanızı cerrahiye hazırlarken, ölümcül kanaması olabilceği, kan transfüzyonu gerekebileceği, anestezinin istenmeyen-yan etkileri olabileceği, barsak ya da idrar yolları hasarına maruz kalabileceği hakkında bilgilendirirken başlangıçtaki cerrahi korkusunu güçlendirirsiniz. Bazı hastalar, hayatları, kaderleri ve cerrahları üzerinde kontol edici rolü aramaları ve sağlamaları konusunda aşırı feminist gruplardan güçlü baskılar görmektedirler. Bu şartlar altında, istenmeyen psikolojik sekellerden kaçınabilmek için preoperatif ve postoperatif dönemlerde hastanın zihnini-psikolojik durumunu araştırmak üzere zaman ayırmak pelvik cerrah için her zaman olduğundan daha çok gereklidir. Hastanızı cerrahiye hazırlamakta size yardım edecek cana yakın, yeterli ve yetenekli sağlık çalışanlarına sahip olmak da gerekli, şarttır. Anatomik resimli kartlar, videolar ve diğer yardımcı materyaller, teknik detayları açıklamak için yararlıdır ancak tüm bu eğitim materyali ve yardımcı ekibe rağmen en önemli unsur, siz yani doktordur. Oturup bire bir sorularına cevap vermezseniz, hastanıza karşı olan sorumluluğunuzu ihmal etmiş olursunuz.

Hastayla geçirilen zamanın çoğu, hastanın, dergi yazıları, güncel konuşma programları ve internetten edindiği bilgilerle ilgili sorularla uğraşmakla geçer. Okuduğu ya da duyduğu bazı fikirler hastayı korkutacak ya da şüpheci yapacaktır ve hastaların bir kısmı sizin potansiyel bir düşman olduğunuzu düşünerek ofisinize gelebilirler. Koyu-ısrarcı bir feminist, sizin ısrarla ameliyat etmek isteyen ve rahmini zorla alarak koleksiyonuna katmak isteyen bir doktor olduğunuzu söyleyebilir.Günümüz popüler literatürü doktorların cinsiyet ayırımcılığı, yaş ayırımcılığı ve açgözlülüğü üzerinde durmaktadır. Sessiz Geçiş ve Vücudumuz, Kendimiz adlı kitaplar, hastaların jinekolojik bilgilerini edindikleri, ilk kapsamlı okunan kitaplar arasında yer almaktadır. Bu kitaplarda Birleşik Devletler’de bir asırdan fazla zamandır kadınların uterus ve overlerinin rutin tıbbi bir suistimale uğradığını, bir kimsenin histerektomi olmaya ya da hormon kullanmaya zorlanmaması gerektiğini okumaktadırlar. Histerektominin “yıkıcı” bir cerrahi olduğundan ve bazı kadınlar için elbette olabilir. Bu kitaplar geniş bir okuyucu kitlesine sahip olup herşeyi otoritelerini, pozisyonlarını kadınlara yardım etmek için değil onları incitmek için kullanabilen kısırlaştırıcı tıbbi uzmanlardan kadınları kurtarmak adına yaptıklarını ifade ederek daha radikal bir yaklaşıma sahip olan diğer kitapların ya- yınlanmasına yol açtılar. En Büyük Taciz (Tecavüz): Histerektomi ve overlerin alınması hakkında her kadının bilmesi gerekenler adlı kitap histerektomi geçiren bir yazar tarafından esinlenerek yazılmıştır. Cerrahi sonrası fiziksel ve duygusal olarak aşırı derecede travma yaşamıştır fakat ne zaman hekimlere bu şikayetlerinden bahsetse hekimler kendisine, tüm bu belirtilerinin kafasının içinde olduğunu ve bir psikyatriste görünmesini istemişlerdir. Kitabın adı, onun bildirisindeki öfkenin kanıtıdır. Şimdi onun sesi, duyurusu, yapılacak jinekolojik değişikliklere onay vermeden önce gerçekleştirilecek prosedürler ve sonuçları hakkında eksiksiz bir şekilde bilgilendirilme hakkına her kadının sahip olması gerektiğine inanan diğerlerinin sesi ile birleşmiştir. Tabii ki her kadın bu bilgilendirme hakkına sahiptir.Daha Fazla Histerektomi Yok adlı kitap, internette yayınlanan ilk kitap olup, okuyucu, tıptaki erkek egemenliği ve sigorta şirketlerinin nasıl gereksiz histerektomileri onayladığını öğrenmektedir. Kitaptaki, takdir toplayan düşüncelerden biri de güncel tıbbi çevrenin, kadınlar için hormonal bir katliam olduğudur.Sevindirici ve aydınlatıcı olan haber, bu kaynaklar ve takip eden kalabalıklar sayesinde ortaya çıkan ilginin, kadın sağlığı ile ilgili yapılan araştırmalar üzerine direkt ve pozitif etki yapmasıdır. Dünya çapında çok sayıda çalışma yürütülmekte olup menopoz, histerektomi, hormon replasman tedavisi (HRT), kanser endometriozis, fibroidler ve demansın alternatif tedavilerine olduğu kadar geleneksel tedavileri üzerine de yoğunlaşmıştır. Tıp bilimi tarihinde ilk defa menopoz, jinekolojik cerrahi, hormon terapisi ve cinsel fonksiyonda fizyolojik tepkilerdeki farklılıkların çeşitli etnik köken ve kültürlerde nasıl olduğuna dair geniş kapsamlı bir araştırma yürütülmektedir. ENDOW Çalışması, kadınların histerektomi algıları ve ilgili elektif cerrahi müdahaleye karar vermede etnik köken/ırklara göre farklılıklar bulmuştur.

Negatif çağrışımların Afrika kökenli Amerikalı kadınlar arasında daha yaygın bulunmuş olup bu durum, bu grupta daha fazla destek ve operasyon öncesi bilgilendirme ihtiyacı olduğu- nu göstermektedir. Gelecek nesil kadınlar bu araştırmanın yararlarından faydalanacaktır ancak bugünün jinekolojik hastanın üzerinde hüküm süren bunaltıcı atmosfer karmaşık bir durum oluşturmaktadır.Sadece tıbbi olmayan bir literatürü okuduktan sonra, bazı kadınlar kadınlık organlarının cerrahi olarak çıkarılması ve hormonal tedavinin başlanmasını fiziksel bedenlerine doğal olmayan, kemoterapi gibi vücuda saldırı olarak algılamaktadır. Hastanın tedavisini-bakımını etkileyebileck herhangi bir büyük yanlış algılamayı düzeltecek tıbbi gerçeklerin kanıtlarını kabul ettirmek hekimin görevlerindendir. Bazen hasta ciddi pelvik ağrısı, yoğun kanama ve sıcak basmaları için doğal tedaviler hakkında nasihatlarla donatılmış olup sizi Karanlık Çağlara sürüklemek isteyebilir. Gerekirse mağara dışındaki yaşamın faydalarını tıbben açıklamak üzere hazırlıklı ve de sabırlı olun.Şefkatli-sevecen olun. İşler ne kadar rutin-sıradan olursa olsun şefkat, sıradışı bir iletişimci ve şifacı olmak için zorunludur. Empati sıklıkla deneyimi takip eder ve hastanızın hayatında belirgin pozitif fark oluşturabildiğiniz zamanlar sizin için ilham verici olur. Gelecekte pek çok hastaya yardım edecek yeni bir şeyi denemek için şu anda tek bir hastanın güvenini kazanmak gerekir.Erkek veya nadiren kadın hekimin bir çocuğun doğumu için bir but aldığı, yaşlanmanın doğal sonucu olduğu için eninde so- nunda sırtında bir kambur ile yaşamak zorunda olduğunu söylediği ve de doktorun her şeye gücünün yettiğinin düşünüldüğü günler geride kalmıştır. Hastalar osteoporoz, kalp hastalığı, reproduktif teknoloji ve beyin nörotransmitterleri hakkında bilgi sahibidir.

Basın-medya her oturma odasını bir tıp okuluna çevirmiştir. Bazı hastalar, kendi özel hastalık tanıları ile ilgili güncel araştırma ve deneysel tedavilerin detaylı video klipsunumlarını yapmaktadırlar. Az bilgiye sahip olduklarından daha fazlasını bilmek isterler. Pek çok hasta, sağlıkları ile ilgili bakımda yer almak isterler ve kesinlikle bunu yapmaları için cesaretlendirilme- lidirler. En çok eğitimsiz halk ile mücadele etmek zorunda olma- sı yönüyle eskinin doktorlarından farklı olarak, modern hekim (günümüz hekimi, modern (günümüz) hastası ile ortaklık kur- malıdır. Karşılıklı sorumluluk, saygı ve güven eninde sonunda bu bağı güçlendirecektir.Başlangıçta işin köşe taşı doğruluktur. Özellikle yıkıcı-yıpratıcı bir tanıyı işaret ediyorsa tüm gerçekleri ne zaman söylemek gerektiğini iyi değerlendirin fakat hiçi bir zaman yalan söylemeyin. 1961’de büyük bir şehir hastanesindeki hekimlerin %90’ı kanser tanısını hastalarından gizlediklerini belirtmişlerdi. Bugün bu durum tamamen tersine dönmüş, hekimlerin %97’si kanser tanısını hastaya açıkladıklarını bildirmektedir.Ancak etik-ahlaki yükümlülüğü olan ekibin tek üyesi doktorlar değildir. Hastalar da semptomları, aldıkları tıbbi tedavileri, allerjileri, tıbbi öyküleri, mevcut durumlarını etkileyebilecek herhangi bir belirli travma veya aile öyküsünü doğru bir şekilde hekime anlatmakla yükümlüdürler.Hastalarınıza özellikle stresli yaşam olaylarını sorun. Bu sorulara pozitif yönde mi negatif yönde mi cevap verdi ? Tüm incelemeler içinde hastanın mevcut strese nasıl cevap vereceğinin en önemli belirteci budur. Hekim cevabı öğrendiğinde tanı veya cerrahi için psikolojik hazırlık gerçek anlamda başlayabilir.Birleşik Krallık’taki araştırmacılar, cerrahi için psikolojik hazırlığın etkili olduğunu doğrulayan pek çok çalışmadan veri toplamışlardır. İletişim ve danışmanın aşağıdakileri de içeren pek çok faktör için önemli belirleyicileri olduğu hipotezi mevcuttur:

Tanının doğruluğu
Hastalık yönetiminde etkinlik
• Hastalık veya problemi önleme
• Hasta memnuniyeti
Tedaviye bağlılık

Psikolojik iyilik hali
Hastanın prosedürleri anlaması
Profesyonel tatmin ve stres seviyeleriTüm bu parametrelerin herbiri her biri hakkında bilgi edinildiğinde tüm hipotezi destekleyen önemli kanıtlar sağlanmış olur. Davis and Johnston, derlemelerinde, psikolojik hazırlığın negatif etkiyi, ağrıyı, ilaç gereksinimi ve hastanede yatış süresini azaltmada, davranışsal iyileşme ve fizyolojik işlevselliğin artmasında etkilidir.
Cerrahi Fısıltılar

3. Dahili ve harici acil kaynaklar harekete geçirilir. İşe yarar yeni yöntemler denenir.4. Problemler sürdükçe ve çözümlenmedikçe ilerleyici bozulma, tükenme ve dağılma durumu oluşur.Dennerstein ve van Hall, kriz terapisi sırasında mücadele edilen problem tipleri arasında kayıp, statü veya rol değişikliği, kişiler arası problemler ve bir veya birden fazla alternatif arasında tercih yapmanın yer aldığını bildirmişlerdir. Bir destekçi, savunucu olarak, bir problemi tanımak ve tanımlamaya yetecek kadar anlamak için hastanızın duygularını ifade etmesi konusunda cesaretlendirin, ondan sonra problemle başa çıkmak için alternatif yolları yeniden gözden geçirmesine yardımcı olun.Herhangi bir stres anında uygulanabilecek en iyi kavram, bu anın ne kadar acı verici olursa olsun mutlaka geçici olduğunun ifade edilmesidir. Cerrahi prosedür ve takip eden iyileşmenin tüm evreleri, bir başlangıç, bir orta dönem ve bir sona sahip olacaktır.

PSİKOSOSYAL REHABİLİTASYON

Amaç

Jinekolojik veya meme cerrahisi sonrası psikososyal rehabilitasyonun amacı, seksüel fonksiyon, seksüel kimlik, beden imajı ve öz saygıyı yeniden sağlamaktır. İşin çoğu hastanın kendisi tarafından yapılmalıdır, fakat bu deneyim kendisi için yeni olduğun- dan doktoru veya diğer sağlık çalışanlarının yardımına ihtiyaç duyabilir. Kadının kendi içinde bulunduğu durumda neyin normal neyin anormal olduğunu bileceği bir ölçü yoktur. Bunu siz yani hekim bilebilir.

İletişimi Artırmak

Jinekolojik cerrahi hastası olmayan kadınlar bile bazen seksüel sıkıntılara sahiptir ve bu sıkıntıları doktor ile konuşmayı utanç verici bulurlar. Bu içsel utangaçlığı hastalık stresi ve cerrahinin cinsel hayatını nasıl etkileyeceğini bilmeme ile birleştirince konuyu irdelemek, konuşmak bir kadın için çok zor olabilir. Kadın, yardım aradığında, karşılıklı utangaçlık, araştırma eksikliği, sınırlı tedavi seçenekleri, basmakalıp fikirler, yaş ayrımcılığı, vakayı takip etmede klinisyenin isteksizliği, klinisyenin bilgi ve eğitim eksikliği gibi engellerle karşı karşıya gelir.Çoğu kadın ve onların yardım edecek kadar yeterli olmadığını düşünen hekimleri, libido, cinsel uyarılma, ilişki sırasında ağrı veya geçmişteki travmatik cinsel olayları konuşma konusunda isteksizdirler. Tercihen vücutta değişikliğe yol açacak herhangi bir cerrahi öncesi başlangıç veya yıllık muayene süresince cinsel yaşam öyküsü alırken hangi soruları sorması gerektiğini jinekolog bilirse bu isteksizliğin büyük kısmının üstesinden gelinebilir. Bu diyalogu başlatmak hekimin sorumluluğundadır. Simon, aşağıdaki temel kategorilere ayırdığı soruları sorarak kişisel cinsel öykü görüşmelerini yürütmektedir.

• Biyolojik ve hormonal

• Uygun uyaran eksikliği

• Kişinin içsel ilişkisi

• Kişilerarası öykü

• Çevresel faktörler-mahremiyet, güvenlik ve duygusal uyum eksikliği

Hasta kendisini en çok ilgilendiren alanı daha detaylı açıklayacaktır.Davis, hekimin bir cinsel yaşam öyküsü alırken aşağıdaki açık uçlu soruları sormasını önermektedir: Cinsel olarak aktif misiniz? Bu sıralar siz veya cinsel partneriniz herhangi bir cinsel zorluk-sorun yaşıyor musunuz? Cinsel aktivitenizde herhangi bir değişiklik var mı? Herhangi bir istem dışı veya zararlı cinsel Hastaya anestezi uygulanırken cerrahın hasta ile birlikte olması bir kural haline getirilmelidir. Sizin en başından beri orada olduğunuzu bilmek hastanın kendisini güvende hissettirir. Her bir cerrahi müdahale sonrası hastanızın kulağına “Çok kısa sürede iyileşeceksin” diye fısıldayın. Hastanın bu pozitif telkin yapılmamış hastalara nazaran daha az ağrı kesiciye ihtiyaç duyduğunu ve daha çabuk iyileştiğini görünce çok şaşırabilirsiniz. Zihnin kendisi, nörobilimsel araştırmalarla kanıtlandığı üzere güçlü bir kuvvettir. National Institute of Mental Health ve National Institutes of Health kuruluşlarında Nöroendokrin Immunoloji ve Davranış Bölümü Başkanı ve Tamamlayıcı Nöral İmmün Program’ın yöneticisi Dr. Esther M. Sternberg “Stres azaltılarak ağrıyı azaltan endojen opiatların yapımı sağlanır. Bunlar, stres hormonu CRH’yı yapan hipotalamusun aynı hücrelerinde yapılır. “ Beyin ile immün sistem bağlantılarını anlamak, cerrahın destek ve cesaretlendirme ile hastasının ağrısını nasıl azaltacağı- nı anlamasını sağlar. Young ve ark. Cerrah veya aileden birinin cerrahiden hemen sonra hastanın yanında yer alarak hastaya güvence vermek, etrafına oryantasyonunu sağlamak ve ağrısını azaltmak-kesmek üzere uygun yardımı alacağı konusunda rahatlatmak için hastaya eşlik etmesi gerektiğine inanmaktadır. Hasta cevap vermiyor gibi görünse de hemen cerrahi sonrası dönemde, tanıdık ve rahatlatıcı bir ses son derece faydalı olabilir.

Postoperatif Erken Bakım (Cerrahi sonrası Erken Dönem Bakım)

Hastanede kalış süresi oldukça kısalmıştır. Bazı histerektomiler ayaktan takip şeklinde yapılmaktadır. Bu faktörlerin hastaların üzerinde pozitif psikolojik etkileri vardır. Hasta injeksiyona ihtiyacına gerek kalmadığı, yardımsız ayağa kalkabildiği veya idrarını yapabildiğinde iyileşmekte olduğunu anlar. Erken mobilizasyonun (ayağa kalkmanın) flebit ve pnömoni insidansını azalttığı gibi morbiditeyi belirgin şekilde azalttığı uzun süredir bilinmektedir. İntravenöz terapi ve uretral kateterizasyon devam ettikçe hasta immobil (hareketsiz) kalır ve ardından venöz staz, ileus ve pulmoner komplikasyonlar için risk artar. Histerektomi hastalarındaki postoperatif pulmoner emboli insidansı, hastanede kalış süresinin kısalması ve erken mobilizasyon ile son yıllarda azalmıştır.

Kriz Yönetimi

Bir hastanın stresten bunaldığını farketmek önemlidir. Bir stres krizi, tanı ile iyileşme arasındaki herhangi bir faz süresince oluşabilir. Bir kriz, yaşamsal hedeflere engel olan ve birey problemi çözmek alışılagelmiş yöntemlerle mücadele ettiğinde başa çıkamadığı durum olarak tanımlanır. Kaplan, krizin aşağıda dört aşamasının altını çizmektedir.

Sebep oluşur ve problem çözme atakları gerçekleştirilir.
Artan gerilim, distres ve dağılmaya yol açar çünkü sebep, başlangıç davranışı harekete geçirmekten çok engeller.

Aktivite deneyiminiz oldu mu? Başka bir iyi soru da: Ne tür cinsel problemleriniz var?

Hasta başlangıçta bu tür kişisel konuları tartışmak konusunda isteksiz olsa da sizin tartışmaya istekli olduğunuzu öğrendiğinde tartışma ihtiyacı da artacaktır. Davis aynı zamanda aşağıda tartışılan seksüel cevap döngüleri arttıkça ve bunları etkileyen faktörler anlaşıldıkça (örn. psikolojik, çevresel ve fizyolojik) hekimin cinsel konularla uğraşma konusundaki yeterliliğinin de arttığına inanmaktadır.

Cinsel Döngü Temeli

Cinsel yaşam konusunu açmanın yollarından biri de normal kadın seksüel cevabı hakkında hastayı eğitmektir. Özel bir cinsellik ve cinsel disfonksiyon dersinde, Davis şu evrelerden bahseder: istek, uyarılma, plato fazı, orgazm ve çözülme fazı.İstek, seksüel davranış için bir arzu ve motivasyondur. İçsel (fantaziler), eksternal seksüel işaretler-sözler ve aynı zamanda uygun nöroendokrin fonksiyona bağlıdır.Uyarılma, erotik duygular ve vaginaya kan akımı arttığında vaginal kayganlaşma-ıslanma ile karakterizedir.Seksüel gerilim duygularına ek olarak seksüel olarak heyecanlanmış bir kadında taşikardi, hızlı solunum, artmış kan basıncı, memelerde dolgunluk, kas gerginliği, meme uçlarında dikleşme ve kızarma gibi uyarılmanın fiziksel belirtilerini yaşar. Bu evre, vaginanın uzayıp, genişleyip dilate olduğu ve uterusun kısmen pelvis dışına doğru yükseldiği evredir.Plato fazı süresince, seksüel gerilim, erotik duygular ve vazokonjesyon, maksimum yoğunluğa ulaşır. Labialar, daha şişkin hale gelir, koyu kırmızı bir renge dönüşür ve vaginanın alt üçte birlik bölümü orgazmik zemini hazırlamak üzere şişer ve kalınlaşır. Klitoris daha şişkin ve yükselmiştir, uterus da pelvisin tamamen dışına çıkmıştır. Sonunda kadınlar, kaçınılmaz orgazmın eşik noktasına ulaşırlar. Orgazm, önceki fazlar süresince oluşturulan gerilimin aniden boşaltılması ile deneyimlenir ve sempatik sinir sistemi tarafından düzenlenen myotonik bir cevaptır. Kadınlar, erkeklerden farklı olarak uyarılmaya duyarsız bir dönem-süre yaşamazlar ve fakat tek bir döngüde çok sayıda orgazm yaşayabilirler. Yeterli klitoral uyarı aldıklarında orgazmları, ilişkiden önce, ilişki süresince veya ilişkiden sonra da yaşayabilirler.Son faz, çözülme fazı olarak adlandırılır. Kadınlar bir gevşeme ve iyilik hali yaşarlar. Vücut, dinlenme durumuna döner. Uterusun tam olarak inmesi, clitoris şişkinliği ve orgazmik platformun inmesi, vagina ve labia dekonjesyonunun gerçekleşmesi yaklaşık 5-10 dakika alır.

Cinsel Disfonksiyon

Tüm kadınların %50’den fazlası hayatlarının herhangi bir döneminde dişi cinsel disfonksiyonundan etkilenmektedir (FSD- Female sexual dysfunction). Kadın Sağlığı Kuruluşu FSD bozuklukları için yedi sınıflama sıralamıştır:

Hipoaktif cinsel istek (cinsel istek azlığı)
Cinsel antipati
Cinsel uyarılma
Orgazmik-Orgazmla ilgili
Disparoni
Vaginismus
Koitus olmadan seksüel ağrıFeldhaus-Dahir, cinsel disfonksiyonlu hastalara yardım et- meye engel olan multifaktöryel ve tam olarak anlaşılamamış pekçok faktörü bildirmiştir. FDA, premanapozal veya postmenapozal kadınların cinsel disfonksiyonlarını tedavi edecek hiçbir

şeyi onaylamadığından, menopozal kadın ve hekiminin sınırlı olmasına karşın yine de birkaç seçeneği vardır.Normal bir cinsel yaşam için iyi östrojenlenmiş bir vagina esastır fakat pek çok kadın hala östrojen tedavilerinin (ilerde daha detaylı tartışılmıştır) onlara zarar vereceğine inanmaktadır. Birleşik Devletler’deki androjen reçete eden klinisyenler, pazarlanan testosteronu %10 luk bir dozda hipogonadal erkekler için kullanmaktadırlar. Premenopozal bir kadın, normal bir erkekte üretilenin %10’nu doğal olarak üretmektedir.

Cerrahi Sonrası Cinsel Fonksiyon

Cinsel hayatları hakkında konuşan hastalar cinsellikle ilgili sıklıkla dört haz tanımlamaktadır. Bu evrensel elementler dokunma, genital temas, orgazm ve partnerini mutlu etmektir. Bir hasta cerrahi sonrası iyileşme döneminde iken veya ilişki fonksiyonunu cerrahi olarak kaybettiğinde genital temas-dokunma uygulayan veya uygulanan olarak tatmin edici olabilir. Bir kadın hayatın erken dönemlerinde orgazm olmayı öğrendiyse klitorisini de içeren büyük genitak kayıplar yaşasa da sıklıkla yine orgazm olabilir. Hastalık tarafından orgazm olma kabiliyeti bir yönüyle yok edilse de kendi değer sistemi ile çatışmayacak alternatif yöntemleri deneme konusunda cesaretlendirilmelidir. Vaginal ilişki bir daha asla deneyimlemeyecek kadınlar, eğer seçerlerse eğitim ve imgeleme ile yapabileceklerini keşfedebilir, haz verici olarak dişilik rolünü yerine getirebilirler.Cerrahi sonrası bir hastanın psikoseksüel rehabilitasyonu bozulmuş ise ve onun her zamanki rolünü, uygun öz saygısı, enerji kimlik stresle başa çıkabilme yeteneği gibi tekrar sağlaması için istikrarlı bir ilerleme gösteremezse, yardım önerilmelidir. Yardım, problemi hasta farkeder farketmez önerilmelidir. Erken müdahale sıklıkla kolay ve kısa sürelidir. Cerrah, danışmanlık vererek ya da gerekli ise uygun tıbbi tedavi ile hastaya yardım eden ilk kişi olmalıdır.Cerrahi sonrası dönemdeki bir hasta kendisinden çok kısa sürede çok fazla şey bekliyor olabilir veya başını diğer tarafa çevirip değersizlik rolüne bürünebilir.

Ancak vakaların çoğu, bu iki uç örnek arasında yakalanır. Bir kez diğerleriyle ilgili olarak normal patternler sergilemeye başladığında gerçek iyileşme sürecinin resmen başladığını bileceksiniz.Hasta size, hemşirelere ve diğer aile üyelerine daha az bağımlı hale geldiği için iyileşme fazına girdiğinde bunu kendisine anlatabileceksiniz. Gücü arttıkça, günlük aktivitelerini devam ettirmek isteyecektir. Kaçınılmaz, normal, rahatsız edici keder süreci başlayacaktır. Hastayı, bastırmak ya da kara kara düşünmek yerine duyguları hakkında konuşması için cesaretlendirin, çünkü endişe ve derin düşünme depressif ruh haline eşlik eden ve depresyonun ön belirtisi olan tekrarlayıcı düşünce formları- dır. Karamsar düşünceler deprese duygu durumu besler ve onu çirkin ve tehlikeli birşeye dönüştürür; bu durum da uzun süreli veya kalıcı psikolojik hasara yol açabilme potansiyeline sahiptir.Hasta kendisinde değişimi etkileyecek güce sahiptir. Bu noktada aile üyeleri sözel ferahlamaya izin vermeleri için uyarılmalıdır. Bu sağlıklı bir küskünlük formu olup acele etmek ve hasta imajını kaybetmek için sıklıkla gerekli olan dürtüyü sağlar ve kendisini tekrar iyi ve güçlü görmeye başlar.Kozmetik, giyim ve öz bakım, rehabilitasyon sürecinin önemli kısımlarıdır. Postoperatif dönemdeki bir hasta, saçını tarar, ruj sürer hastane kıyafeti yerine kendi geceliğini isterse iyileşmeye başlamıştır. Hasta cerrahinin güzelliğini bozduğunu hissettiğinde öz bakım ve giyim konusunda yeni yollar öğrenerek telafi etmeye ihtiyaç duyar. Mümkün olduğunca çabuk bir şekilde tekrar eksiksiz, bütün ve güvenilir olarak hissetmeye ihtiyacı vardır.

Tablo 3.1 Psikoseksüel Disfonksiyonda En Önemli (Majör) Faktörler
SemptomatikKişilerarası (Önem verilen kişi ile uyumsuzluk)Organik (Hastalık, malnutrisyon, vücut organlarının fonksiyonbozukluğu)Psikiyatrik (Endişe, depresyon, şizofreni) Alkol veya madde kötüye kullanımı
ÖğrenilenAile (Çocukluk dönemi negatif seksüel ilişkiler, deneyimler) Din (Zorla kabul ettirilmiş yasakların içselleştirilmesi)Daha önceki memnun kalınmayan seksüel deneyimler Jinekolojik bozukluklar (hasarlı genital organlar, memelerin,uterusun kaybı)
Ruhsal çatışmalarPsikoseksüel gelişim bozukluğu Çocukluk döneminde kısıtlanma Dini etkiler

Çoğu zaman kadının eşi ya da sevgilisi kadınla ilgilenir ve bakımını sağlar. Sağlığı için samimi bir ilgi, çabuk iyileşmesi için umut ve iyi olana kadar kadının rolünün pek çok yönünü kabul etmeye istek vardır. Partnerler arasındaki aşk ve ilginin karşılıklı alınıp verilmesinin hediyeleri olarak sıklıkla sevginin derinleşmesi söz konusudur. Bu özel kişi, cerrahi eziyeti sırasında bekleme odasında ve uyandığında da hastanın başucundadır. Çiçekler, hediyeler ve sözler verilmiş ve tutulmuştur. Karşılıklı sevgi bolluğu mevcuttur. Yeni rollere uyum oldukça düzgün olup yeni bağlara yol açmakta ve eskilerini de güçlendirmektedir.Cerrahi hastası, kendi seksüel kimliği partneri, arkadaşları, ailesi ve hatta yolda yanından geçen, hayranlık duyan yabancılar tarafından onaylandığında kendisini seksüel bir kişi olarak görmeye başlar.

Mastektomi ya da vücudunu değiştirecek herhangi bir cerrahi geçiren kadın, partnerinin kendisini hala çekici ve arzu edilebilir bulduğunu bilmeye ihtiyaç duyar. Bu doğrulama olmaksızın kendisini seksüel bir varlık olarak görme konusunda ileri derecede sıkıntı yaşar.Bununla birlikte, iyileşmenin önünde duran potansiyel bir engel de bazı cinsel partnerlerin tam-bütün olmayan kişileri kabul edememesi gerçeğidir. Bazı cerrahi prosedürler vulva, klitoris ve vaginanın kaybı ile sonuçlanır. Radikal pelvik cerrahi kadını kolostomi ve üriner diversiyon ile başbaşa bırakabilir. Sağlığın kaybıyla beraber ciddi oranda değişmiş bir beden görünümü ve sahte güçlülük tavırları kadının kendi öz saygısına ciddi bir tehdittir. Seksüel kimliğini kaybeden kadın, tamir edilebilirin ötesinde hasarlı hisseder. Bazıları, gözle görülür yapısal bir sebep olmaksızın devam eden pelvik ağrıdan yakınırlar. Cinselliğe ilgi kaybolur, hatta hasta seksüel partnerini terkedebilir ya da partnerini kendisini terketmeye zorlar. Seksüel kimliğini sonlandırdığında, kendisini zamanından önce yaşlı hisseder ve kendisini yaşamın sınırlarında tasvir eder.

Bu kadınlar, duygusal iyileşmenin sürekliliği için yoğun psikoseksüel terapiye ihtiyaç duyarlar. Tablo 3.1 psikoseksüel disfonksiyonla birlikte oluşan en önemli faktörleri özetlemektedir.Bazı vakalarda kadının partneri, kadının fiziksel yetersizliğinden daha büyük bir problem olmaktadır. Önem verdiği kişinin, kadının kendisinden çok kadının bedeninin parçaları ile kırılgan, duygusal bir bağ kurması mümkündür. Kadının kanseri var ya da vardı ise partner kanserin bulaşıcı olduğu gibi mantıklı olmayan düşüncelere kapılabilir. Eğer kadın radyasyon tedavisi alıyorsa kadınla cinsel ilişkiye girdiğinde radyasyonun kendi vücuduna da geçebileceğini ve vücudunun yanabileceğini düşünebilir. Çift, sık aralıkla cinsel ilişkiye alışık olabilir ve kadının buna hazır olamaması ilişkiyi strese sokabilir. Ağrıya sebep olma korkusu da bir diğer engelleyici etkidir. Kadın fiziksel yetersizlik yaşadığında duygusal izolasyon ve bakımın kaybı her iki partnerde de oluşur. Postoperatif hastanın cerrahı olarak hastanın psikoseksüel direncinin ilk hattı sizsiniz ve işiniz hiç de kolay olmayacaktır.

Seksüel uyum, sıklıkla pelvik ekzenterasyon ve gracillis myokutanöz vaginal rekonstrüksiyon sonrası belirgin olarak bozulur. Varolan birkaç çalışmadan birinde hastaların %84’ü cerrahiden sonraki ilk bir yıl içinde cinsel aktiviteye başlamıştır. Seksüel Uyum Anketi’nin düzenlenmiş yeni bir versiyonu kullanılmıştır; cevaplar hastanın cerrahi sonrası en sık karşılaştığı problemleri özetlemiştir:

ürostomi ve kolostomi hakkında kendi farkındalığı, eşine çıplak bir halde görünmek, vaginal kuruluk ve vaginal akıntı. Gelecekte cerrahi tekniklerin geliştirilmesi, daha gerçekçi hasta danışmanlığı daha güçlü postoperatif destek ile bu problemlerin en aza indirileceği umut edilmektedir. Daha az ciddi durumlar da korkunç sonuçlar içerir veya gaita ve idrar inkon- tinansı, vaginal cuff prolapsusuve skar gelişimine yol açıyorlarsa öz saygı- kendine güven ve beden algısı problemlerine sebep olabilir.Gaita inkontinansı (barsak kontrol bozukluğu) çok utanç verici olduğundan kadının hekimiyle dahi nadiren konuşulan bir konudur. İster obstetrik yaralanma, anal kas hasarı, enfeksiyonlar ister yaşlanmaya bağlı azalmış kas gücü olsun sebep ve inkontinansın şiddeti belirlendiğinde tedavi başlayabilir. Tedavi, diyet değişiklikleri, konstipasyon ilaçları, kas güçlendirme egzersizleri, biyofeedback (biyo geri bildirim) tekniklerive bazen kasın cerrahi olarak onarılmasını içermektedir. Bu tedavilerin bazısı veya hepsi utanç verici olan gaz veya gaita boşaltımını kontrol etmede kadına yardımcı olur. Muhtemel tedavileri tartışmak önemlidir çünkü pek çok kadın korkutucu kolostomi dışında yapılabilecek hiçbir şey olmadığını düşünürler ki aslında kolostomi nadiren gereken bir prosedürdür.Tüm kadınların %50 kadarı arasıra üriner inkontinans yaşar. Kadının egosuna darbeyi azaltmak ve olayı sosyal olarak daha kabul edilebilir kılmak üzere üreticiler yetişkin kadınlar için üretilen alt bezlerinin etkinliği hakkındakı reklamlarda sinema yıldızları ile çalışırlar.

Alt bezleri semptomları tedavi eder ve daha fazla hareket özgürlüğü sağlar fakat bunu mahrem-duygusal yakınlaşma ortamlarında sağlayamaz. Pek çok yıl boyunca jinekologlar hastalara Kegel egzersizlerinin pelvik taban kaslarını sıkılaştırdığını söylediler fakat bu utanç verici idrar kaçağını durdurmak için yeterli olmayabilir. Hastanın, problemin asıl sebebini belirleyebilecek testler olduğunu ve mesanenin yeniden eğitimi terapisi, ilaçlar ve cerrahi gibi tedavi seçeneklerini bilmesi gerekir. Üriner inkontinans bugün sosyal olarak daha kabul edilebilir olabilir fakat kadının yaşı ne olursa olsun asla normal değildir.Hem gaita hem idrar inkontinansı vaginal cuff prolapsusu nedeniyle olabilir ve bu durum seksüel işlevselliği temelden etkilediği için ortadan kaldırılmalıdır. Bir kitle varlığı, ağrılı cinsel ilişki, penetrasyonda zorlanma ve vaginal açıklıktan görülebildiğinde büyük bir psikolojik endişeye sebep olabilir. Bu durum eğer tedavi edilmezse zamanla sadece kötüleşir fakat pelvisteki dişi organ destek defektlerini düzelten teknikler seksüel işlevselliği tekrar kazandırır ve bununla birlikte kadının canlılığı ve dişi cazibesi de yeniden kazandırılmış olur.

Hormon Tedavisi

HRT tartışmalı bir konudur. Hasta cerrahi ile ve overlerini kaybetme durumu ile yüzyüze geldiğinde ameliyat öncesi HRT nin tartışılması zorunludur. Kadın Sağlığı Girişimi Çalışması (Women’s Health Initiative Study WHI)’nın başlangıçta yanlış yorumlanması hem jinekologlar hem de hastalar arasında korku ve gerginliğe neden oldu. Zararlı etkiler abartıldı ve medya meme kanseri konusunda yersiz-aşırı bir
alarm durumu-korku yarattı.

Pines ve ark., östrojen ve progesteron kolundaki verileri dikkatlice değerlendirirken, bu hormonları kullananlarda meme kanseri ve kardiovasküler olay riskinin çok küçük olduğunu, yıllık olarak yaklaşık %0,1 olduğunu bildirdi. Altmış yaş altında olan kadınlar için risk izlenmedi. WhI Çalışması’na alınan kadınların 60 lı yaşların sonunda olduğu unutulmamalıdır. Yine de bu ve diğer büyük çalışmalarda ekilen düşünce fidanları meyve vermeye devam etmektedir.Davey’in analizleri meme kanseri için sadece HRT değil pek çok risk faktörü olduğunu göstermiştir. Nurse’s Health study adlı çalışmada, HRT’nin 50 ile 60 yaş arasında sürekli kullanılması, benign meme hastalığı ve aile öyküsü kimlerin meme kanseri için risk altında olduğunu belirlemede üçlü olarak eşit rol oynamıştır.WHI ile birlikte, östrojen ve progestin içeren HRT kullanımı ile meme kanseri insidansı artmış fakat HRT alımının bırakılması ile insidans progressif olarak azalmıştır. Plasebo ile sadece östrojen içeren HRT alan kadınlar karşılaştırıldığında meme kanseri insidansıazalmış ve HRT’nin bırakılmasını takip eden 10.7 yıl boyunca da azalmış olarak kalmıştır. Plasebo kolunda da eğer herhangi bir zamanda HRT almışlarsa yine insidans azalmıştır.Menopozdan sonraki 10 yıllık pencere döneminde kendilerini HRt ile koruyan menopozal kadınların yakın geleceğinde iyi şeyler görünmektedir. Mikronize progesteron ve transdermal östrojen zarardan çok fayda sağlıyor gibi görünmektedir.Yeni menopoza girmiş 727 kadınla yapılan, 4 yıldan fazla süren Kronos Erken Östrojen Önleme Çalışmasında hormon tedavisinin bellek kaybı veya kan basıncında yükselme olmaksızın depresyon ve anksiyete belirtilerinde iyileşme sağladığı bulunmuştur.Postmenapozal 60.000 kadın hemşirenin katıldığı 16 yıl süren bir başka çalışmada, 10 yıl boyunca HRT tedavisi alanlarda en belirgin azalma kardiak hastalıklar nedenli ölümlerde olmakla beraber tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarının %37 azaldığı bulundu. 10 yıl sonra tüm nedenlere bağlı ölümlerdeki azalma %16 idi bunun da sebebi meme kanserinden ölüm riskinin artması idi. Bu risk %43’e yükseldi fakat meme kanserli kadınların ilk 10 yıl içindeki ölüm oranları, hiç hormon tedavısı almamış kadınlardan daha düşüktü bunun nedeni de muhtelemen erken tanıdır.

Hormon tedavisi alanlar düzenli tıbbi kontrollerden geçtiği için muhtemelen meme kanserinin bu kadınlarda erken tanı alma şansı artar.“Östrojenın Yenı Bilimi” adlı bu konudaki güncel yayınların geniş bir gözden geçirmesinde Hammond hormon replesmanının riskleri ve faydalarını ve tedavi alternatifleri hakkındaki bilgileri de iceren genel bir taslak sağladı. Östrojenin kardiovasküler faydaları risklerinden daha fazladır. Çalışmalar, kombine östrojen-progestin tedavileri ile inme ve venöz tromboembolide artış göstermiştir. Hammond, menapozdan sonra Amerıkalı kadınlara steroid hormon tedavisinin uygun ve gerekli olduğunun düşünülmesi gerektiğine inanmaktadır. Kardiyovasküler hastalık ve osteoporotik kırıklarda beklenen yaklaşık %50 lik azalma her sağlık bakım sisteminin takdire değer hedefleri olmalıdır. İstatistikler, postmenapozal kadınlarda kanser değil de kardiyovaskuler (CVD) hastalıkların önde gelen ölüm sebebi olduğunu göstermektedir. Gerçekte de iki kadından biri sonunda kalp hastalığından veya inmeden ölmekte iken 25 kadından sadece 1 tanesi meme kanserinden ölmektedir. Koroner arter hastalığını da içeren kalp hastalığı ve inme postmenopozal kadınlarda az görülse de 50 yaşın üzerindeki kadınlarda kalp hastalığı en sık ölüm nedenidir. 1984 yılından itibaren KVH nedeniyle ölüm oranı erkeklerde azalmış ama kadınlarda artmıştır. Çok sayıda epidemiyolojik çalışma, CVD i önlemede östrojenin uzun dönem faydalarını desteklemektedir. National Institutes

of Health tarafından desteklenen Postmenopausal Estrogen / Progestin Intervention Study gibi gözlemsel çalışmalar HRT’nin yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolünü yükseltebilecegini ve düşük dansiteli lipoprotein kolesterolünü düşürebileceğini göstermiştir. Nurse’s Health Study, mevcut HRT kullananlarda KVH (Kardiyovasküler hastalık) riskinde %50’ye kadar bir azalma ortaya koymuştur. Östrojen kullanan kadınlarda, kullanmayan kadınlardan belırgın olarak daha az koroner arter tıkanıklığı vardır. Takahashi ve ark. sağlıklı postmenopozal kadınlarda (2 yıldan daha uzun) uzun dönem HRT’nin carotis intima media kalınlaşmasını geciktirebilecegini bulmuştur.

Dahası HRT’den en çok faydayı, en ileri düzeyde koroner arter hastalığı olan hastalar görürler. Gözlem yapılan kadınların sadece %35’i kalp hastalığı ile menopoz arasındaki ilişkinin farkındadırlar.Güncel teoriler östrojenın pek çok ve çeşitli dokuda farklı aktivitelere yol açan sıra dışı karmaşık biyolojik etkilerinin olduğunu göstermektedir. Östrojenın iskelet, ürogenital, sindirim, kardiyovasküler, göz ve sinir sisteminde faydalı etkiler gösterdiğine dair giderek artan bilimsel kanıtlar vardır.HRT aynı zamanda kadınların çoğunda osteoporoz için ilk tedavi seçeneğidir ve tedavi menopozdan sonra mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır. WHI ve basının korkutması ve östrojen kullanıcılarının tedaviyi bırakmasının üzerinden yeterince zaman geçmiş olup replasman tedavisini bırakanlarda belirgin ve hızlı bir kemik yoğunluk kaybı belirlenmiştir. Yates ve Barrett-Connor HRT’nin kesilmesi ile kalça kırığı arasındaki ilişkiyi çalışmıştır. WHI ile aynı sekilde Ulusal Osteoporoz Risk Değerlendirmesi’nde hali hazırda HRT alan kadınlarda hiç HRT almamış olan kadınlara göre kalça kırığı insidansı %40 daha azdır. 5 yıldan daha fazla süreden beri HRT almayı bırakan kadınlardaki kalça kırığı oranları, hiç kullanmayan kadınlardaki oranlara benzerdir. Ön-ilk veriler, yaşlıların da östrojen replasmanı- na cevap verdiğini ileri sürmektedir. Bununla birlikte kapsamlı bir önleme programı oluşturmak için perimenopozal kadınlara önerilmesi gereken tedavi alternatifleri ve yaşam tarzı düzenle- meleri (diyet ve rutin günlük egzersiz) de mevcuttur. Böyle bir çaba osteoporoz ile ilişkili uzun dönem morbidite ve mortalite üzerinde belirgin bir etki oluşturabilir.Kadınların olağanüstü hafızaları vardır, çünkü deyimde olduğu gibi işlerinden biri evlerinin samanlığında kayıp her iğneyi bulmaktır. Kendileri veya diğer insanların eşyalarını nereye koyduğunu hatırlamakta ustalıkları azalırsa en kötüsünden, akıllarını kaybettiklerinden korkarlar ve bu korku, mantıksız değildir. 85 yaşın üstündeki popülasyonun %72’sini kadınlar oluşturur ve kabaca bunların yarısında Alzheimer hastalığı (AD-AH) vardır.

Kadınlar bu yaşlı topluluğun sadece daha büyük kısmını oluştur- makla kalmaz fakat aynı zamanda AH kadınlarda erkeklerden daha erken ortaya çıkar. Bu durum, menopozla birlikte ortaya çıkan östrojen kaybı ile ilişkili olabilir. Hammond, bir yıldan uzun süre östrojen alan kadınlarda AH başlangıcında belirgin bir gecikme yaşadıklarını bulan bir çalışma aktarmıştır. Fakat ortalama 4 ay östrojen tedavisi alan ve çoğunlukla da bu tedaviyi sıcak basmaları gibi belirtileri kontrol altına almak için kullanan kadınların bulunduğu grupta bile AH başlangıcında bir gecik- me yaşanmıştır. Kısa bir süre için östrojen maruziyetinin, sıcak basması oluşumu ile ilgili nöronların geri dönüşümsüz kaybını önleyerek AH oluşumunu 20-30 yıl geciktirdiği öne sürülmektedir. Çalışmalar hâlâ devam etmektedir fakat bir çalışma, post- menopozal kadınlardaki östrojen replasman tedavisinin görsel hafıza azalmasını yavaşlatması sayesinde AH gelisme riskinde %50 oranında bir azalma sağladığını bulmuştur. Klinik endokrinoloji alanında yer alan Lebrun’un çalışması yaşlanmayla oluşan kognitif azalmaya karşı endojen östrojenin koruyucu olduğuna dair bulguları desteklemektedir.Kolon kanseri, kadınlarda erkeklerden daha sık oluşur ve bu durum kadınlardaki kanser insidansı ve ölümlerin önde gelen bir sebebidir.

Son 20 yılda kadınlar arasında kolon kanseri için ölüm oranları %25 oranında azalmasına rağmen, yine de bu grupta kansere bağlı ölümlerin 3. sırasında yer alır. Hormon tedavisi kolorektal kanserleri önlemek için kullanım endikasyonu almamasına rağmen postmenopozal östrojen replasman tedavisinin kolorektal kanser riskini azaltabileceği kavramı büyük ölçüde dikkat çekmiştir.Bu ilişkiyi inceleyen çok sayıda epidemiyolojik çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmaların çoğu özellikle mevcut uygulamada östrojen için ters, koruyucu etkisini ileri sürmüştür. Östrojenin tam olarak hangi mekanizma ile kolon kanseri riskini azalttığı bilinmemesine rağmen safra asidi metabolizmasını etkilediği veya tümör baskılayıcı (supresör) aktiviteyi artırdığı ileri sürülmektedir. Östrojenin tedaviye dahil edilmesi konusu, kolon kanserinden koruyucu bir önlem olarak menopozdaki kadınlar ile hekimleri arasındaki tartışmaların bir parçası olmalıdır. Bu danışmanlık ayrıca parmakla rektal muayene, gaitada gizli kan testinin yanı sıra her 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi veya her 10 yılda bir kolonoskopiyi de American Cancer Society’nin (Amerikan Kanser

Topluluğu) tavsiyeleri doğrultusunda içermelidir.

Yaşa bağlı makuler dejenerasyon (AMD) östrojen uygulaması ile azaltılabilir. Bu hastalık Birleşik Devletler’de yasal körlüğün önde gelen sebebidir ve tüm yeni vakaların %60 kadarını oluşturur. Tıbbi tedavisi yoktur ve fotokoagulasyon seklindeki cerrahi yaklaşım-yönetim hastalığın ıslak formu olan sadece küçük bir yüzde hastada etkilidir. Rotterdam çalışmasında, erken yaşta menopoza giren kadınların geç AMD bulguları gösterme riski, daha geç yaşta menopoza girenlerle karşılaştırıldığında ilk grupta riskin %90 arttığı görülmüştür. Bu veriler HRT’nin AMD gelişme riskini azalttığını öne sürmektedir.Replasman tedavisi danışmanlığı aşağıdakileri de içeren hayat tarzı değişikliklerinin önemi hakkındaki tartışmalarla bir arada yapılmalıdır:

Ağırlığın (kilonun) normale getirilmesi
Diyetin düzenlenmesi
Sigaranın bırakılması
Düzenli egzersiz
Hipertansiyonunkontrolü
Diyabetin kontrolü
Alkol tüketiminin kontrolü
Lipid yüksekliğinin kontrolüHRT danışmanlığı, basit belirti kontrolünün ötesinde, kısa ve uzun süreli yararlarını, kontrendikasyonlarını, genel hasta endişelerini ve yanlış anlaşılmaları-kavramları da rutin olarak içermelidir.
Östrojen replasmanının Food and Drug Administration (FDA) tarafından kabul edilen kontrendikasyonları, bilinen veya şüpheli gebelik veya meme kanseri, östrojen bağımlı neoplazi, tanı konmamış anormal genital kanama ve aktif tromboem- bolik bozukluklardır. Bununla beraber devam eden araştırmalar bu kontrendikasyonların bazılarının kesin olmadığını ileri sürmektedir. Bu arada ilgili tüm kontrendikasyonlar dikkatlice tartışılmalı HRT reçete edilmemesinin risklerine karşın iyice tartılmalıdır. Hastalar konuyu açmasa bile östrojen konusundaki genel endişeleri yanlış algıları tartışmak için de iyi bir zamandır. Örneğin birçok kadın östrojenin, aylık kanamalarını tekrar başlatabileceği, fertiliteyi yeniden sağlayacağı veya kilo aldıracağı konusunda endişe duyarlar.Premenapozal hastada bilateral ooferektomi düşünülüyorsa HRT cerrahiden önce konuşulmalıdır çünkü cerrahinin indüklediği menopoz genç kadınların en büyük korkularından biridir. Hastalara sıcak basmaları ve diğer menopozal belirtilerden kaçınmak için cerrahiden hemen sonra östrojen başlanabileceği söylenmelidir. Doğal konjuge östrojenler hiperkoagülasyona neden olmaz ve cerrahiden hemen sonraki nekahat dönemi süre- since güvenlidir.

Parker ve arkadaşları yakın zamanda Obstetrics and Gynecoloji dergisinde çıkan önemli bir çalışmada uzun dönem sağ kalıma olan katkıları nedeniyle overlerin en az 65 yaşına kadar korunmasını önermiştir. Overlerin korunmasıyla dışardan hormon ihtiyacı gecikecektir.HRT’nin osteoporoz, kardiyovasküler hastalık ve kolon kanserini önlemedeki uzun dönem yararları tespit edilmiştir. Vagina ve alt üriner sistem sağlığı da korunmaktadır. The Journal of British Menopause Society (İngiliz Menopoz Cemiyeti-Topluluğu Dergisi)’de östrojen replasmanının üriner ve stres inkontinansı iyileştirdiğini gösteren çeşitli çalışmalar olduğu söylenmektedir. Östrojenik bir vaginal mukoza ile cinsel uyarılma ile vagen daha kolay bir şekilde kayganlaşmakta ve ilişki daha rahat gerçekleşmektedir. Çoğu kadın cinselliğe ilgilerinin ve seks sırasında aldıkları keyfin arttığını bildirmektedir.Östrojenik hormonlar aldıkları halde libido kaybı yaşayan kadınlar için cinsel fonksiyon ve psikolojik iyilik halini iyileştirmede yeni androjen tedavileri umut vadetmektedir.

Transdermal yama ya da jel şeklinde vücuda giren testosteron, karaciğeri bypas eder (karaciğere uğramadan geçer) ve kolesterol üzerinde herhangi bir olumsuz etki göstermez. Deri, sabit bir rezervuar (depo) görevi görür; böylece kan seviyeleri az miktarda dalgalanma gösterir.Bununla birlikte, reçete edilen ilaçlarla indüklenen hormonal dengenin sadece ileri derecede olan menopozal belirtilerin azaltılması ve sadece kısa bir süreliğine önerilmesi gerektiğine inanan hekimler de vardır. Dr. Susan Love’s Hormone Book (Dr. susan Love’ın Hormon Kitabı) ve Dr. Susan Love’s Breast Book (Dr. Susan Love’ın Meme Kitabı)’un yazarı böyle bir hekimdir. Östrojen seviyelerini sağlamak için soya fasulyesi yenilmesi ve black cohosh gibi bitkisel ürünlerin kullanımı, sıcak basmaları için düzenli-tempolu nefes alıp verme ve akupunkturun kullanımı, egzersiz ve de vitamin ve kalsiyum desteklerinin kulla- nılmasının sadık bir taraftarıdır. Fakat bir röportajında, “Eğer belirtilerim daha kötüye giderse [menopoz için] bir çeşit ilaç almak isteyebilirim. Bu duruma kesinlikle açığım.” diyerek bunu yapabileceğini de kabul etmiştir.2030 yılında, 1.2 milyar kadın menopozal ya da postmenopozal olacaktır. Wu ve ark., pelvik taban bozuklukları için yapılan cerrahi oranları aynı kalırsa, stres üriner inkontinans (SUI) ve pelvik organ prolapsusu (POP) için yatarak veya ayaktan müdahale edilen kadınların sayısı belirgin olarak artacaktır. Kayıtlar, 2010 yılında 210.700 SUI cerrahisinin yapıldığını göstermektedir. Bu sayı 2050 yılında %47’den fazla artacaktır. Aynı zaman çerçevesi süresince, POP ameliyatlarının 166.000’den 245.970’e çıkacaktır.Dünya Sağlık Örgütü, fakültelerde tüm sağlık profesyonellerine insan cinsellik kursları önermektedir. Tıp fakültelerinin büyük bir kısmı, genelde diğer kursların içine yerleştirilmiş olarak 3 ile 10 saatlik insan cinsellik eğitimi önermektedir; bu eğitim, cinsel disfonksiyonlu hastaya yardım etmede yeterli olmamaktadır. Amerikan Ürojinekoloji Topluluğu’nun üyeleri olan eğitimli profesyoneller dahi problemin prevalansını küçümsemektedir. Ürojinekologların sadece %22’si, hastalarını cinsel disfonksiyon açısından da tarama alışkanlığı geliştirdiklerini bildirmişlerdir.Profesyoneller, cinsel disfonksiyonun oluşturduğu gerilimin yol açtığı boşanma, aile içi şiddet, tek ebeveynli aileler, yaşam kalitesi problemleri, ilişki kurma ve sürdürmede güçlük gibi durumlar gibi çok büyük sosyal yükleri tam olarak anlamamaktadır. Tıp camiasının bir kaçı cinsel disfonksiyon alanında sürekli eğitim ve uluslararası standardizasyon için çalışmaktadır. Başarılı olunursa, bu konuda doğrudan daha fazla yeterlilik elde edilecek ve sadece Birleşik Devletler’de 50 milyon kadına yardım edilecektir.

ÖZEL VAKALAR

Her hasta özeldir ve şefkat ve duyarlılıkla tedavi edilmeyi hak eder. Zaten karmaşık yaşam döngüsünde bulunan kadınlar cerrahi gereken zamanda en büyük mücadeleyi ortaya koyarlar.

Tablo 3.2 “Yaşça Büyük İnsanlarla İletişim/Tavsiye Teknikleri ve İpuçları” Davranışınız Gösteriyor! ‘dan Alıntı
Klişelerden ve yaşça büyük insanlar hakkındaki, doğru olmayan algıları pekiştirmekten kaçının. Yaşça büyük insanlara onları oldukları gibi yani tüm rol ve aktivite çeşitlerinde tüm yetenek çeşitlerini kullanan aktif katılımcılar olarak gördüğünüzü gösterin. Diyalog, yazılı metin, resimler ve fotoğraflarda yaş, ırk ve cinsiyet ayırımcılığından kaçının. Özellikle yaş ayırımcı dilden kaçının (yaşlıları negatif olarak sınıflandıran) örn. yaşlanmış, yaşını başını almış, ihtiyarlar, bunak, takatsiz, vs. Yaş grubu belirtmeniz gerekiyorsa “yaşça büyük, daha büyük kişiler veya daha büyük yetişkinler” ifadelerini kullanın. Yaşça büyük kişilerle veya onlar hakkında konuşurken patronluk taslayan, tepeden bakan veya çocukça ifade veya ton kullanmaktan uzak durun. Yaşam boyu elde ettikleri tecrübeleri güvenilmez-yağcı ve riyakar insanları tanımada çok faydalı olduğunu ve yaşça büyük insanların genelde bilge müşteriler olduklarını aklınızda tutun. Dilinizi kullanma yolunuzun sizin tavrınızı ve de izleyici için saygınızı yansıttığını hatırlayın.
Kaynak: Yaşça Büyük İnsanlarla İletişim, Health Canada, 2001. Kanada Halk İşleri ve Hükümet Servisleri’nin izni ile alınmıştır, 2013.

Ergen (Teenager)

Bluestein ve Starling yılda bir milyon ergenin gebe kaldığını bildirmiştir. Bu bir milyon gebeliğin 400.000 i küretaj, 100.000 i de düşük ile sonuçlanmaktadır. Çocuk doğuran ergenler erişkinlerle karşılaştırıldığında %60 daha fazla maternal mortalite ile karşılaşırlar ve toksemi, anemi, hemoraji, servikal travma, sefa- lopelvik uyumsuzluk, aşırı kilo alma ve prematür doğum riskleri ile daha çok karşılaşırlar. Bu komplikasyonlar ergenlik halinin kendisinden çok sosyal ve davranışsal ilişkileri ile bağlantılıdır. İlişkili durumlar, yetersiz-uygunsuz prenatal bakım, kötü beslenme, madde kötüye kullanımı ve ruhsal gerilimdir.İlk trimester düşüğü yaşayan 1000 ergen arasından bir ya da iki tanesi ateş, hemoraji ve acil abdominal cerrahi prosedürlerler ile karşılaşacaktır. Bu sayılar daha yaşlı kadınlardan daha düşüktür, fakat gelecekteki
çocuk doğurma durumunu etkileyebilecek servikal yaralanma oranı her 1000 ergen için 5.5 olup, erişkinlerdeki 1000 de 1.7-3.1 oranlarına göre belirgin olarak daha yüksektir. Bluestein ve Starling ergen hasta için aşağıdaki iletişim tekniklerini önermektedir:

Güven oluşturmak için gizliliği garanti edin. Başlangıç görüşmesini yalnız yapın. Ergen kızlar hekime özel bilgi söylemek isteyebilirfakat bunu ebeveyn varlığında yapmaz.
Sabırlı olun. Hastanın ruhsal ve entelektüel gelişimine uyum sağlayın.
Yargılayıcı olmayın. Ergenin aile ve sosyal çevresini nazikçe araştırın. Aile üyeleri ve arkadaşlar hastaya destek mi olacak yoksa zarar mı verecekler ?
Ergenin uzun dönem planlarını tartışın. Sağlıkla ilgili konularda etnik farklılıkları gözönünde bulundurun.Yerel veya ulusal çetelere üye kadın hastalar eşsiz problemler kümesi ve değerlerle sağlık sistemi içine girmektedir. Mutlaka gerekmedikçe hekim hastanın stresine daha fazla stres yüklememelidir. Bazen ilgiye değer bir insan gibi muamele görmek kadar basit bir davranış, alışılmışın dışında yeni ve uysallaştırıcı-sakinleştiricidir.

Yaşça Büyük Kadın

Sitedeki yeni çocuk pek çok yıl sonra yaşça büyük kadın olacaktır. Kuzmarov ve ark. Aile hekimlerini yaşça büyük çiftlerin cinsel problemlerini değerlendirebilme ve yönetebilme becerisine sahip olmaları gerektiği konusunda uyarmaktadır. Yaşı 76 nın üzerinde olan eşlerin %24’ü son ay içinde seks yaptığını bildirmiştir. Aynı grupta ortalama her ay için 2.75’dir. Daha genç, daha aktif yaşlılarda sayılar daha da artar.Çalışma, pek çok kadının serebral, kognitif bir yaklaşım sergilediğini ve partnerlerine, basitçe bir kaşıntıyı silip atmaktan çok yakınlık, bağlanma, teslimiyet, aşk, muhabbet ve kabul görme sebeplerinin hepsi ile karşılık verdiğini bulmuştur.Bir büyükanneyi kurabiye yaparken ya da ailenin yeni bebeğini sallarken düşünmek kolaydır. Fakat aynı büyükanneyi favori erkek arkadaşıyla yaptığı enerji dolu, kaçamak bir seksten sonra yanakları kızarmış ve mutlu hayal etmek bizim kültürümüzde biraz zordur. 60 yaşından sonra seks pek çok kadın ve erkek için bir gerçekliktir. Gençken seksten hoşlanan bu insanlar yıllar geç- tikçe bunu mükemmelleştirdiler ve geçici bile olsa doğal dürtülerin belirtileri olmadığı düşüncesi onları rahatsız etmektedir.

Böylece yaşça büyük bir kadın jinekolojik cerrahi ile karşı karşıya kaldığında kendisi aseksüel bir hal almaz. Basitçe kendi seks hayatını özel-mahrem bir konu olarak görebilir ve bu konuyu tartışmak için isteksiz olabilir. Cinselliğinin geçmişe ait bir durum olduğunu öne sürerek yaşlı bir hastaya karşı muhalif olmayın ve onu mahcup etmeyin (Tablo 3.2).

Eğer cerrahi prosedür kadını seksüel olarak etkileyecek ise sonuçları açıklayın. Cerrahinin kendisini mümkün olduğunca bütün ve fonksiyonel bırakacağı konusunda güvence verin. Endişelerini ifade etmesine ve sorularını sormasına fırsat verin. Eşi veya sevgilisi varsa onun da bu tartışmaya katılmasına izin verin. Sistosel, rektosel, uterin veya cuff prolapsusu olan yaşça büyük kadında tüm efor, kolpoklezisten kaçınmak için sarfedilir. Sakrospinöz kolpopeksi ve vaginal rekonstruktif cerrahi endikasyo- nu vardır. Kadının cerrahi sırasında yaşlı ve cinsel olarak inaktif olması bir daha tekrar asla aktif olmayacağı anlamına gelmez. Vaginasının kapanmasını değerlendirmek ve hazırlanması için çokça açıklama ve hazırlık yapılmalı veya uygun rekonstrüksi- yon sağlanmalıdır. Butler ve ark cinsel öykü alırken semptomların bir seksüel aktivite periyodu sonrası başlayıp başlaamadığını sormayı tavsiye eder. Bazen postkoital sistit tanısı ve uygun anti- biyotik tedavisi ile boşaltım urogramı ve sistogramından kaçını- labilir.

Bir atrofik vagina varlığında travmatik bir ilişki hikayesi dilatasyon küretaj yerine östrojen terapisi ve kayganlaştırıcı ih- tiyacına işaret eder. Butler ve ark aynı zamanda yaşlı bir kadını cinsel olarak inaktif farzetmemek gerektiği konusunda hekimleri uyarır. Seksüel geçişli hastalıkları da tıpkı daha gençlerde olduğu gibi kontrol etmeyi önerir.Cerrahi gerektiğinde bu prosedürü sanki yaşça büyük olan bu kadın daha hala genç ve önünde uzun yıllar sürecek bir cinsel yaşamı varmış gibi gerçekleştirin ki muhtemelen vardır da. Cerrahi, genital bölgede yapılacaksa pubik kılları traş etmeyin. İşlem basit olup yeterli sterilizasyon prosedürleri izleniyorsa mikrobiyolojik olarak gereksizdir. Erkekler yaşlandığında bazen saçları dökülür. Kadınlar yaşlandığında bazen pubik kıllar incelir ve bir kez traş edildiğinde tekrar bir daha hiç çıkmayabilir.Pek çok yaşlı kadın, eşlerinde oluşan fizyolojik değişiklikleri telafi etmek, dengelemek için cinsel iştahlarını sınırlarlar. Pelvik cerrahi sırasında yoğun miktarda vaginal mukozanın çıkarılması zaten esnekliğini kaybetmekte olan vaginayı zor ve kötü bir duruma sokar.Bu durum ilişki sırasındaki penetrasyon-geçişi engeller ve ağrılı ilişkiye sebep olabilir. Eğer çözüm mümkün ise anlayışlı ve

Tablo 3.3 Tecavüz Travma Sendromunun Belirtilieri

Olayın rekürren, acı verici hatıraları veya rüyaları Aniden olay yeniden gerçekleşiyormuş gibi hissetmek vedavranmakKorku, kızgınlık ve endişe göstergesi davranışlarAğlama, huzursuzluk ve gerginlikSahte bir durgunluk, sessizlik, sakinlik tavırlarıyla maskelenmişkontrollü duygularSoruları gerçekçi cevaplamaUygunsuz gülümseme ve kahkahaTravmatik olay anında uyarana tekrar maruz kalmanın olaylailişkili acıyı tekrar uyandırması nedeniyle olayın kısımlarınıhatırlayamamaÖnemli aktivitelere ilgi kaybı Geleceğe dair planların olmaması Sınırlı etki alanıDiğerlerinden ayrılma, uzaklaşma Uyku bozuklukları Konsantrasyonda zorlanmaAşırı tetikte olma hali İrritabilite-aşırı duyarlılıkÖfke patlamaları

yardımsever olun. Eğer cerrahiden kaynaklanan fonksiyon bozukluğu kalıcı olacaksa çiftleri birbirlerini memnun edecek çeşitli yolları denemeleri konusunda cesaretlendirin veya yaratıcı cinsel oyun hakkında bilgili bir seks terapisti önerin.Butler, hekimleri ilaçların cinsellik üzerindeki etkileri hakkında kendilerini eğitmeleri konusunda da bilgilendirmektedir. 200 den fazla ilacın istenmeyen yan etkisi olarak cinsel disfonksiyon görülmektedir. Pekçoğu daha düşük dozlarda etkili olup libido veya hastanın fiziksel yeterliliğine zarar vermez.Sağlıklı bir seks hayatının yararları çok sayıdadır. Ruhsal- duygusal mahremiyet ve başka bir insanla fiziksel bir bağ kurabilmek büyük bir keyif ve tatmin duygusu verir. Bu bağ kurma ihtiyacı yaşla beraber azalmak yerine artar.

Cinsel Saldırıya Uğramış Hasta

FBI istatistiklerine göre 2000 yılından beri Birleşik Devletler’de bildirilen tecavüz ve cinsel saldırı oranı neredeyse %5 artmıştır. Tecavüzlerin %16’sının bildirildiği tahmin edilmektedir. Cinsel saldırıya uğrayan kurbanların üçte biri 12 yaşın altındadır. Te- cavüz veya cinsel saldırı suçundan hüküm giymiş mahkumların ifadelerine göre kurbanlarının üçte ikisi 18 yaşın altındadır. 18 yaşından büyük kurbanların üçte ikisi saldırganı önceden tanımaktadır. Üzücü bir gerçek de 18 yaşından önce tecavüze uğra- yan kadınların neredeyse beşte birinin 18 yaşından sonra tekrar tecavüze uğramasıdır. Çoğunda tıbbi bakım gerekir: %22 si genital travmadan dolayı acı çeker, %40 kadarı cinsel yolla bulaşan enfeksiyona maruz kalır ve %1 ile %5’i tecavüz sonucu gebe kalır. Tecavüzden kurtulanlar genel popülasyona göre intihar girişimi- ne 13 kat daha yatkındırlar.Çoğu hastanenin, cinsel saldırıya uğramış hastaları tedavi ederken izlediği sıkı protokolleri vardır. Kanıtların uygun şekilde toplanması ve yaraların ilk bakımı önceliklidir. Bu kadın hastalara verilen jinekolojik hasarı tamir eden cerrah tecavüz ile ilgili psikolojik travmanın genel özellikleri hakkında da uyanık olmalıdır.Tecavüz travma sendromunun Blair ve Warner tarafından derlenen semptomları Tablo 3.3’de bulunabilir.Bu semptomların çoğu posttravmatik stres bozukluğunda (PTSD) görülen semptomların aynısıdır. Bu yazarlar aynı za-

manda cinsel saldırı kurbanına yardım etmeye çalışan sağlık çalışanlarının sahip olması gereken becerileri de özetlemişlerdir:

Tecavüzü ve cinsel saldırıyı anlayın
Hastanın davranışı nasıl aalğıladığını değerlendirin
Hastanın başa çıkma becerisini tanıyın ve güçlendirin
Önem taşıyan diğer kişilere yardım edin
Kurbanın yardıma ihtiyacı varsa bakım ve yardımı kordine edin.

Toplumsal kaynakları harekete geçirin.En küçük çocuktan en yaşlı erişkine kadar tecavüz hastası fiziksel
bedenine yapılmış olan bir saldırıdan sağ kurtulmuştur. Çoğu jinekolog bu ataklardan arta kalan durumlara aşinadır (Kronik pelvik ağrı görülen hastaların %75’i fiziksel veya duy- gusal olarak suistimale uğramıştır). Saldırıya uğramış olan hasta şimdi de ruhuna verilen hasardan da kurtulacağına dair cerrahı ve diğer sağlık çalışanlarından güvence almaya ihtiyaç duymak- tadır. Hensley, Ulusal Halk Radyosu için yol kenarında bulunan bombalar ve silahla yaralanma gibi vahşi bir şekilde travmatize olmuş 800 askerle yapılan bir çalışmayı rapor etmiştir. Morfin kullanan askerlerin %61’nde PTSD (Posttravmatik stres bozuk- luğu) gelişirken, PTSD yaşamayanların %79’u da morfin kullan- mıştır. Ulusal Emeklilik İşleri Merkezi’nin PTSD Departmanı, travmatik bir yaralanma sonrası “hızlıca ağrıyı azaltma” nın PTSD riskini azaltabileceğine dair hali hazırda kanıtların bulun- duğunu, toplandığını yazmaktadır.Acaba cinsel saldırıya maruz kalanlar da travmayı takip eden saatler içinde morfin alırlarsa fayda görürler mi?

Kanser Hastası

2009 yılında Birleşik devletler’de 84.155 kadın kanser tanısı almıştır (Bu rakam popülasyonun %90 nını kapsamaktadır.) Aynı yıl Birleşik Devletler’de 27813 kadın bir jinekolojik kanser nedeniyle vefat etmiştir (Bu rakam popülasyonun %100 ünü kapsa- maktadır.)Bloch, kanser tanısının açıklanma tarzının hastanın yaşamasını veya ölmesini belirleyebileceği konusunda hekimlerin dikkatini çekmiştir. Hastalıkla savaşmak için istek ve umut aşı- lanmalıdır. Telefonla kanser tanısının söylenmesi yıkıcı olabilir ve bir çok hekim ve hasta tarafından da zalimlik olarak görülmektedir. İçte Denge: Sağlık ve Duyguları Bağlayan Bilim kitabında Dr. Esther M. Sternberg, stresten kurtulmanın insanları hastalıklara karşı daha az yatkın hale getirebildiğinin kanıtlarını sunmuştur. Kanser hastası tüm cerrahi hastaları ile aynı korkuları paylaşır. Çıkarılması gereken vücut kısmına psikolojik olarak bağlanmış olabilir. Anesteziden, güzelliğinin-şeklinin bozulmasından, bilinmezlikten, hastane tacrübesi ve ekipten, hareketsiz kalmaktan, ekonomik olarak yetersiz hale gelmekten ve cinsel disfonksiyondan korkabilir.Cerrahi ile ilgili endişe sahasına ek olarak bir kanser tanısı kadının hayatına özel stresler getirir. Schain, kanser tanısı alan hastalarda kanserin vücutta nerede yerleştiği farketmeksizin evrensel endişelerin söz konusu olduğundan bahseder. Bu insanlar, ölümden, cerrahi sonrası tedaviden ve rekurrensden korkarlar.Kanser hastası ölüm ve operasyon sırasında yaralanma ko- nusunda endişelidir. Cerrahi öncesi endişe, anoreksiya, uyku- suzluk, taşikardi, korku ve panik ile kendisini gösterebilir. Akut depresyon nadir değildir ve intihar eğilimine yol açabilir.Hasta, aile üyelerine bakamayacak hale gelmekten korkmak- tadır. Uzun bir süre boyunca mı hasta olacak? Kendisi ölürse çocuklarını kim yetiştirecek? Ebeveynlerine kim bakacak? Sev- dikleri destekleyici mi olacaktır yoksa ona sırtlarını mı dönecek- lerdir? Eğer kadın yalnız ise, eşi veya ailesi olmaksızın kendisine bakamaz hale gelmekten korkmaktadır.Tedaviyi yürüten cerrah, bazı kanser hastalarının korkula- rını, serbest ve açık bir iletişim kurarak azaltabilir. Hastayı tam olarak ne beklemesi gerektiği konusunda eğitin ve eğer mümkünse güvence verin. Uygulanacak prosedürü ve ikinizin de pozitif sonuçlar elde etmeyi umduğunuzu açıklayın. Taahhütünüzün yani onu takip altında tutma vaadinizin uzun süre için geçerli olduğunu anlamasına yardım edin. En iyi kuruluşlar, gönüllüler kadar uzmanlaşmış yardımcılardan oluşan bir ekibe sahiptir. Aşağıdaki çalışma birkaç yaşam tarzı dersi aldıktan sonra bir grup hastanın sonuçlarını göstermektedir.

Mastektomi olan ve kemoterapi alan meme kanseri hastaları (n = 227) psikolojik bir müdahale programı için randomize edildi. Stres, hayat tarzı değişiklikleri, egzersizle başa çıkma becerileri için ve hekimleri ile nasıl konuşacakları konusunda eğitildiler.Bir yıl sonra bu hastalar, kontrol grubuna göre daha iyi ya- şam kalitesine sahip oldular. 4 aydaki psikolojik yardım 12 ayda pozitif sonuçlar sağlamaya devam etti. Semptomlarda ve kanser tedavi toksisitesinde azalma oldu. Dahası, en çok egzersizi yapan hastalar, daha az veya hiç egzersiz yapmamış olan hastalardan belirgin olarak daha yüksek dozlarda taxane temelli kemoterapi alabilmiştir.Ürogenital bölgenin kanser ve cerrahisi bilinçli ya da bilinç- siz olarak sakatlanma olarak algılanabilir. Postoperatif cinsel disfonksiyonun oluşma ihtimali, cinsel partner tarafından terk edilme korkusuna yol açabilir. Mümkünse hem hastaya hem partnerine, birbirlerine hala keyif, mutluluk ve konfor sağlama- ya devam edebilecekleri konusunda güvence verin. Kanserin bir kadının üzerindeki psikolojik etkisi büyük ölçüde malignitenin primer, nüks ya da terminal-son dönemde olup olmadığı ile be- lirlenir. Hastanın tam kür için en büyük umudu olduğu kadar aynı zamanda kansere doğrulttuğu ilk büyük silahı cerrahtır. Cerrah sıklıkla kanserin büyüme evresini öğrenen ilk hekimdir ve aile cerrahi sonuçları duymak için bekleyecektir. Kanser ne kadar ilerlemiştir? Prognoz nasıldır? Şimdi ne olacak?Haberler iyi ise hasta iyileşir ve hayatının geri kalanında sağ- lığını izlemek için rutin kontroller yaptırır. Haberler iyi değilse sonuçlar mümkün olan en fazla duyarlılık ve en fazla umut ile açıklanmalıdır. Hiçbir hastaya hiçbir zaman ölüm ile ilgili kesin ifadeler kullanılmamalıdır. Terminal dönemdeki hastada cesare- ti canlı tutmak da cerrahın işidir.Eğer kanser hastası için ameliyat palyatif olacaksa cerrah ki- şisel, etik ve ahlaki çatışmalarla mücadele etmelidir. Hayatı değil ölümü uzatacak prosedürler mi uygulanmalı?, Eğer yapabilirse hastanın kendisi seçim yapmalıdır.Eğer kanser hastası palyatif bir prosedürü seçerse postoperatif bakımı radyologlar, kemoterapistler ve kanser tedavisinde uzmanlaşmış diğer insanlar tarafından paylaşılmalıdır. Bunun- la beraber, hastanın jinekoloğu olarak iletişimi sürdürmeli, en azından hayatının geri kalanındaki yaşam kalitesini artırmasına ve hastanın iyileşmeye çalışması sırasında ona yardım etmelisi- niz. Anlamlı bir psikososyal destek, kriz yönetimi kavramlarına dayanmalıdır çünkü kanser önemli-büyük bir yaşam krizidir. Danışmanlık, psikososyal stresi azaltan uyum davranışları ve duygularını desteklemek, hastanın kendi imajını yeniden oluş- turup sağlamlaştırmak ve mümkün olan en kısa sürede cinsel fonksiyonları normal hale getirmek üzere üzere düzenlenmeli- dir.

İntihar Eğilimli Hasta

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), intihar oranlarının yıllık 870.000 ölüm ile son 45 yılda dünya çapında %60 arttığını bildirmiştir. Birleşik Devletler’de yaklaşık 300.000 kişi intihara teşebbüs etmektedir. Cooper, Rosa ve Daniel, 6000 in üzerinde insanla ça- lıştılar ve psikyatrik hastalar ve ergenler arasında intihar düşüncesi ile ilişkili tüm semptomlar arasında umutsuzluğun en üst sırada yer aldığını buldular. Hasta yaşamını sonlandırmayı düşündüğünü kabul etmedikçe ya da bir aile üyesi, endişesini dile getirmedikçe hastanın intihar eylemi tasarladığını muhtemelen

cerrah bilmeyecektir. Altta yatan uyarıcı işaretler arasında kronik bir depresyon durumu, letarji (uyaranlara cevap vermeme), başkaları ile iletişim kurmada güçlük, kilo kaybı veya artışı, genel anlamda yaşama karşı ve özellikle söz konusu cerrahi prosedüre karşı ilginin kaybı, kişisel görünümde değişiklik, anormal uyku düzeni veya belirli bir hasta için hastanın özelliklerine uymayan, herhangi bir garip davranış yer almaktadır. Bu semptomların çoğu cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası hasta için normaldir bu nedenle intihar eğilimlerinin nasıl labirentte saklanabileceği (gözden kaçabileceği) kolayca anlaşılabilir.Bir hastanın intihar potansiyelini belirlemek için şu soruları sorun: Hiç kendinizi incitmek istediğiniz düşüncelerle bunaldı- nız mı? Barbee hekimlere direkt olarak sormayı tavsiye eder: Hiç kendi hayatınızı kendiniz almayı düşündünüz mü? Şu an hayatı- nızı alıyor gibi hissediyor musunuz? Eğer hasta evet derse, hekim hastanın, basit, başarılması muhtemel doğruca intihara giden bir planı olup olmadığını araştırmalıdır.Az veya orta şiddette intihar potansiyeli olan hasta belirgin olarak depresedir ama bazı destek sistemlerini tanıyabilir. İnti- har planları olabilir fakat özel bir planı yoktur.Yüksek intihar potansiyeli olan hasta derin bir çaresizlik his- seder. Destek sistemi ona göre yok yana çok azdır. İntihar düşün- celeri sık ve başarılı olabilecek bir plan vardır.Eğer hasta diğer insanlardan belirgin şekilde uzaklaşmışsa, hastanın duygusal sıkıntılarını ilk fark eden ve tek destek siste- mi cerrah olabilir. İntihara meyilli hastalarda kriz tedavisi, hasta yardım istediğinde veya birisi hastanın kendisine zarar verebil- me potansiyelini fark ettiğinde başlar. Hastanın duygularıyla ve sağlığıyla ilgilenmeye başladığında cerrah kriz müdahalesini başlatmış olur.

Endişenin Nadir Sebepleri

Travmatik Kazada Pelvik YaralanmaYüksek etkili pelvik kırıkların incelendiği bir derlemede, Harvey-Kelly ve ark erkeklerin %35.9’unun, kadınların %39.6’sı- nın cinsel disfonksiyon yaşadığını ve gerçek rakamların altında bildirildiğini düşündüklerini
belirtmiştir. Hastanın yaşı, özel- likle ürogenital yaralanmalar, rotasyonel instabilitesi olan fakat vertikal olarak stabil özel kırık tipleri B ve çift instabilite ile tip C, en yüksek risk faktörleridir. Sonuç olarak yazarlar, cinsel fonksi- yon değerlendirmesinin Uluslararası Erektil Fonksiyon Indeksi ve Kadın Cinsel fonksiyon Indeksi kullanılarak 1 yıldan önce olmaması ve yaralanmadan sonra da 3 yılı geçmemesini öner- mektedir.

Seksüel Gelişim Bozuklukları

Seksüel Gelişim Bozuklukları (DSD-SGB) daha güncel bir pato- fizyoloji tanımı yansıtmak için değiştirilmiştir (Tablo 3.4).

Tablo 3.4 Seksüel Gelişim Bozuklukları Terminolojisi
ÖNCEKİ	GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ
Dişi pseudohermafrodit	46, XX DSD
Erkek pseudohermafrodit	46, XY DSD
Gerçek hermafrodit	Ovotestiküler DSD
XX Erkek	46, XX testiküler DSD
XY Sex dönüşümü	46, XY komplet gonadal disgenezi

Hutchinson ve ark bir çocuğa ambigius genitalya veya DSD’nin (ideal olarak doğumda) belirtileri ile tanı konduğunda, uzmanlardan bir takım kurulmalı ve ebeveynlere kendilerinin özel şartları ile nasıl başa çıkabileceklerinin öğretilmesi ve danış- manlık verilmesi gerektiğini söylemektedir. İlginç olarak, şim- diki klinik ve temel bilimsel araştırmalar cinsel kimliğin uterus içinde başladığını göstermektedir.Oral, interseksüel hastaların yönetimi hakkında şu anda mevcut olan yoğun tartışmaların sebep olan 4dört durumu sıralamıştır.

Etyolojik tanı
Cinsiyetatama
Genital cerrahi endikasyonu ve zamanı

Hasta ve ebeveynlere tıbbi bilgiyi açıklamaHükümet kaynaklı bir yayın, seçilen psikoloğun seksüel ge- lişim, cinsel kimlik gelişimi, cinsel rol davranışını ve cinselliği etkileyen faktörler hakkında bilgi sahibi olması gerektiğini; bire- yin hayatında DSD nin nasıl bir yol izlediği anlaması gerektiğini vurgulamıştır. Böylece psikoloğun bireyin tamamlayıcı takımı- nın bir parçası olması rutin olup, zaman geçip önemli, olaylar gerçekleştiğinde öncelikli ve etkin bir roldür.Bu çocuklar tüm insanlığa nasıl birer dişi veya erkek olarak dünyaya geldiğimiz hakkında ufak bir fikir vermektedir. Sağla- dıkları katkı, zorunlu değildir.

Prematür Ovaryen Yetersizlik (Yetmezlik)

Prematür Ovaryen Yetmezlik (POI)’de bir kadının overleri 40 ncı doğumgününden önce düzgün bir şekilde fonksiyon görme- yi bırakır. Semptomlar düzensiz olup, menstrüel periyodların yokluğu, sıcak basmaları, gece terlemeleri, vaginal kuruluk ve azalmış cinsel istek görülür. POI li kadınların %5 ile %10 u tıbbi müdahale olmaksızın gebe kalabildiği halde infertilite yaygındır.Birleşik Devletler’de 200.000 den biraz az hasta olduğundan POI, nadir hastalıklar arasında sınıflandırılmakta ve sebeplerin %90’ı bilinmemekte, henüz hala çözülmesi gereken sırlar vardır. Bazı tahminler, genetik öykü, kadının overlerinin kendi immün sistemi tarafından saldırıya uğradığı, enfeksiyon, kemoterapi, kanser radyasyon tedavileri veya çevresel bazı faktörlerin rol oy- nadığı yönündedir.

ÖLÜMLE BAŞ ETMEK

Ölüm, hekimlerin çoğu için tabu-yasaklı bir konudur. Pek çok doktor beklenen sonu ayrıntıları ile konuşmaktan kaçınır ve yine çoğu hastanın ölümünün duygusal sonuçlarıyla başa çıkmada rahatsızlık duyar. Pek çok hekim için ölüm, kişisel bir başarısız- lık olarak görülür. İçinden nasıl davranmak gelirse gelsin cerrah, aile ile sevdiklerinin kaybıyla başa çıkmada yardımcı olacak ve ölüm gerçeğini aileye iletecek ilk kişi olmakla sorumludur.Bir hasta çldüğünde, aileye açıklayın, yapabildiğiniz kadarıy- la tam olarak ne olduğunu anlatın. Tıbbi olarak mümkün olan herşeyin yapıldığı konusunda güvence verin. Ufema, tüm ilgili- ler için ölüm deneyimini olabildiğince dayanılabilir kılmak için aşağıdaki rehberleri önermektedir.

Transplantasyon için verici olunup olunmayacağını sorun.
Aile üyelerinin kaybettikleri insana veda edebilmeleri içinbir alan oluşturun.
Eğer doğru ise, aile üyelerine hastanın sizi kişisel olarak nasıletkilediğini anlatın.
Hasta için koruyucu duygularınızı aile üyelerine iletin.
“Jane’in naaşı şu an morg için hazır. Son bir veda etmek istermisiniz?” diyerek yas sürecini başlatın.
Aile üyeleri saç örneği isterlerse almalarına izin verin.
Hastanın kişisel eşyalarını aileye verin.
Tek başına olan bir aile üyesi ise ona destek olacak birini bulun.

Hastane çalışanlarına da kayıpla başa çıkmada yardımcı olun. Eğer duyguları samimi ise hekimin de ailenin yanında duygularını göstermesinin uygun olabileceğini hatırlayın. Birisi gitmiştir, ölmüştür ve yarını bir daha hiç görmeyecektir.

GELECEK TRENDLER

Yeni binyıl, büyük bir coşku ve kutlamalarla ilan edildi. Baskın teması umut idi ve özellikle kadın sağlığı konuları olmak üzere en çok tıp alanında hiçbir alanda olmadığı kadar umut vardır. Beşiği sallayan eller şimdi araştırma dünyasının önemli bir kıs- mını yönetmektedir. Gelecek 20 yıl boyunca 45 milyon kadın menopoza girecek ve yaşamlarının üçte biri ile yarısı kadarını postmenopozal olarak yaşayacaktır. Postmenopozal kadınların yaşam kalitesini artırmak için yapılan araştırmalar hiç bu kadar önemli ve doğru zamanlı olmamıştır.

Çalışma Rehberleri

Pelvik muayene çoğu jinekolojik hasta için bir dehşet kaynağı- dır. Pekçok kadın Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Cemiyeti (ACOG)’nin 21 yaşın altında sağlıklı, asemptomatik kadınların veya yaşı 21 den büyük olup, asemptomatik, uterusu ve tüpleri benign nedenlerle alınmış, kanser öyküsü ve bazı prekanseröz neoplazi öyküsü olmayan; HIV pozitif ya da immunkompromize olmayan; in utero dietilstilbestrol maruziyeti yaşamamış kadın- ların pelvik muayeneye ihtiyacı olmadığını söyleyen rehberlerini onaylayacaklar-sevinçle karşılayacaklardır.Asemptomatik, düşük riskli kadınlarda yıllık veya iki yılda bir pelvik veya spekulum muayenesini destekleyen veya dışlayan hiç kanıt olmadığından asemptomatik, düşük riskli kadınlarda sağduyu ve hastanın istekleri de gözönünde bulundurulmalıdır.Yaş ve diğer sağlık konuları nedeniyle bazı kadınlar pelvik muayene sırasında tespit edilen durumlar için tedavi arayışına girmezler. Hekimler hastaların pelvik mkuayeneleri sonlandır- ma isteklerini kabul edebilirler. Çok sayıda kadın, genç kızlık, annelik ve yaşlılık gibi hayat evrelerinden geçtikleri için bir ev- rede aldıkları sağlık bakımı takip eden diğer evrelerde de etkisini gösterecektir. Doğum oranının yüksek olduğu bir dönemde, 1946 ile 1964 yılları arasında doğmuş olan kadınlar, endokrinoloji, ji- nekoloji, nöroloji, onkoloji, genetik ve son olarak geriatri alanla- rıyla ilgili medikal klinik çalışmalara katılarak gerçekleştirdikleri reformu kendilerinden sonra da miras olarak devam ettirecekler- dir. Dünyaya getirdikleri kız ve erkek çocukları, reproduktif tek- nolojiyi tüm genetik ve sosyal yönleri ile geliştireceklerdir.

Robotik Cerrahi

Teknolojik dünyanın en son hediyelerinden biri olan robotik jinekolojik cerrahi, şu an rutin olarak uygulanmaktadır. Gele- cekte çoğu cerrahinin robotik olarak yapılabileceği-yapılacağı öngörülmektedir. Şu anda kullanılan güncel sistemler cerrahlar- dan bağımsız hareket etmek veya cerrahların yerini almak üzere kullanılması düşünülmemiştir. Bu sistemler, yetenekli cerrahlara kompleks ve ileri cerrahi prosedürleri gerçekleştirmek ve bunu minimal invazif bir yaklaşımla yapmak için imkan sağlamakta- dır. Tıp öğrencileri yakın zamanda, uzaktaki öğretmenleri ile si- ber bıçaklar, hasta vücuduna benzer maketler (simule hastalar), üç boyutlu modeller kullanarak cerrahi tekniklerini mükemmel hale getireceklerdir. Uzay endüstrisi meme biyopsileri için kul- lanılabilecek akıllı cerrahi prob-sonda-çubuk üretimini sağla- mıştır. Normal doku ile tümörlü dokuyu birbirinden ayırabilen çoklu sensorleri bulunan küçük, tek kullanımlık iğneler, şüpheli lezyonu olan, haftada 18.000 kadına yapılan meme biyopsi sayı- sını ileri derecede azaltacaktır. Uzun süreli uzay uçuşları süresin- ce astronot/hekimlere yardım etmek için orijinal olarak tasarla- nan bu robotik araçlar, beyin cerrahisinde hali hazırda tıbbi bir uygulama alanı bulmuştur.

2005 yılında, FDA, robotik sistemin (Intuitive Inc. tarafın- dan üretilen da Vinci) jinekolojide kullanımını onayladı. Çoğu ileri jinekolojik cerrahiler hala abdominal bir insizyon aracılığıy- la yapılırken (eğitim hastaneleri %82, eğitim hastaneleri dışında %77), laparoskopik cerrahilerde abdominal ve vaginal prose- dürlerden daha az kan kaybı, daha az komplikasyon, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha çabuk iyileşme görülür. Da Vinci robotik sistemi daha az tecrübesi olan laparoskopik cerrahın kompleks prosedürleri gerçekleştirmesine izin verir.Weinberg, Rao ve Escobar, robotik sistemin yaygın olarak benimsenmesine rağmen etkinlik ve güvenliğini geleneksel cer- rahi yaklaşımlar ile karşılaştıran randomize çalışmalar olmadığı belirtmişlerdir. Geniş kapsamlı çalışmaları, önceden yayınlan- mış gözden geçirmeleri güncellemiş ve şu anki güncel karşılaş- tırmalı gözlemsel çalışmalara odaklanmıştır. Sonuç olarak uy- gun hasta seçimi ve uygun hekim eğitimi ile robotik cerrahinin avantajlı olabileceğine inanmaktadırlar fakat iyi dizayn edilmiş, geniş gözlemsel çalışmalar veya randomize kontrollü çalışmalar ve bunların uzun dönem sonuçları tamamlanana kadar robotik cerrahinin diğer yöntemlere üstünlüğünün belirlenemeyeceği konusunda uyarmaktadırlar.Önceki araştırmacılar gibi Wright da robotik yardımlı cer- rahinin aniden benimsenmesi ve aşırı kullanımına karşı uyar- maktadır ve yine kullanımını geçerli kılacak randomize çalışma kanıtının olmamasını da hatırlatmıştır. Dahası pek çok prosedür için konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırıldığında daha yüksek bedeller de dikkate alınmalıdır. FDA onaylı cihazların tek bir üreticilerinin olması ve ürünün fiyatını belirleyerek, rekabeti sa- tın alarak ve asılsız reklam hakkı talebini kullanarak pazarı kont- rol ediyor olması gibi belirgin endişeler söz konusudur. Johns Hopkins’den Makary ve ark Birleşik Devletler’de 200 veya daha fazla yatak kapasiteli hastanelerin rasgele seçilmiş 400 internet- web sitesini incelediklerinde aynı endişeleri taşımışlardır. Bu sitelerin %89’u robotik cerrahinin konvansiyonel cerrahilere kli- nik üstünlüğü olduğunu belirtmişler fakat bunu açıklamak için dayanak gösterememişler ve ilişkili riskleri anlatamamışlardır. Yine, hastaların diğerlerine göre robotik cerrahiden daha fazla yarar gördüğüne dair şu ana kadar gösterilmiş bir randomize kontrollü çalışma sonucu yoktur. Robotik cerrahinin daha uzun sürdüğü, hastaların daha uzun süre anestezi aldığı ve daha pahalı olduğu bilinmektedir.Makary, hastanelerin toplum tarafından güvenilir danış- manlar olarak algılandığını ve bir hizmet ya da ürünü diğerine tercih edip önerirken herhangi bir çıkar çatışması yaşamaması gerektiğine inanmaktadır.Johns Hopkins internet sitelerinde endüstri kökenli içerik kullanımını yasaklamıştır.

Eski Olan En Yenidir

İster eski bilimler ister şu andaki çağdaş bilim olsun, eğer hasta iyileşme sürecine aktif olarak katılırsa optimal terapötik sonuç- lar elde edilir. Geleneksel veya alternatif tedaviler hastalar ara- sında sadece popüler değil aynı zamanda etkili de olabilirler.Schiff, Gurgevich ve Caspi hipnoz ve akupunkturun birarada kullanımının ayrı ayrı kullanımdan daha iyi olup olmadığını be- lirlemek üzere bilimsel çalışmaların yapılmasını tavsiye etmiştir. Akupunktur, vücuttaki enerji kanallarının tıkanıp hastalık veya rahatsızlıkla sonuçlanması prensibini temel alır. Hipnoz sırasın- da oluşan teta dalgaları ise artmış bir dinlenme durumu veya dikkat artışı durumu ile sonuçlanır.

Psikosomatik Tıp

Psikosomatik tıp, duygular ile beden fonksiyonları arasındaki ilişkinin gerçek doğasını araştırmayı ve zihin ve bedenin tek bir bütün olduğu prensibini doğrulamayı amaçlayan bir sistemdir.Psikosomatik tıp artık vakti gelmiş bir bilim dalıdır. Bu disiplin-bilim dalı, özellikle tüm hastaların %30 ile %402 nda yaşanan gizemli semptomlar için yararlıdır. Kronik hastalıklar giderleri, sağlık bakım giderlerinin %80 kadarını oluşturur.Bu hastalarda kür sağlanamayacaktır fakat hastalığın kendisi dışın- daki alanlar araştırılırsa yaşam kalitelerinde çok çarpıcı gelişme- ler olabilecektir.Psikosomatizm, beden ve zihin arasındaki ilişkinin özelliğini ve bireyi hasta yapan ve hastanın hasta olarak kalmasına neden olan bedeb zihin ilişkisini belirlemeye çalışır. Geçmişten çözüle- meyen bir problem midir? Yeni bir travma mıdır? Sağlıksız bir yaşam tarzı mıdır? Zahmetli, soğuk ve biyolojik tanısal testler bir nedeni doğrulayamaz veya dışlayamazsa, suçlu-sorumlu kimdir?Fava ve ark’nın kapsamlı bir psikosomatik literatür derleme- si, hastanın iyiliği için hasta, hekim, psikoterapistler, hemşireler, diğer klinisyenler ve aile üyeleri ile birlikte disiplinler arası bir yaklaşım ile araştırma uygulandığında ilerleme kaydedildiğini ortaya koymuştur. Amaç allostasisdir.Allostasis, organizmanın değişim sırasında stabilitesini sağlayabilme yeteneğidir. Prodüktif-üretken bir pozitif değişim ancak hastalık veya hastanın yaşam kalitesini etkileyen bozucu çevresel faktörlerle uğraşabilmek için ihtiyaç duyulan başa çık- ma mekanizmalarına sahipse oluşabilir.

İnfertilite

Wurn ve Wurn ve de ark. Noninvazif fiziksel tedavinin infertil kadınlardaki tamamen kapalı fallop tüplerini açıp açmayacağını belirlemek üzere orijinal bir araştırma yürütmüştür. Sadece in- fertilitenin bu başlıca sebebinde değil aynı zamanda hem doğal hem laboratuar ortamında oluşturulmuş, abdominopelvik ağrı ve ilişki sırasındaki ağrıda da bu çalışma yürütülmüştür.Çalışmaya dahil olması için hasta, abdominopelvik adhez- yon göstergesi olabilecek öyküye sahip olmalıdır.• Kayıt altına alınmış-tespit edilmiş bilateral veya unilateral tu- bal oklüzyon (eğer bir tüp zaten cerrahi olarak çıkarılmışsa)• Korunmasız 1 yıl ilişkiye rağmen doğal intrauterin bir ge- belik sağlanamamış olma öyküsü ki bu Birleşik Devletler’in infertilite için gerekli şartıdır.• Tedavi sonrası kayıt edilmiş-tespit edilmiş radyolojik, cerra- hi veya gebelik raporları.Tüm terapistler pelvik adhezyonların tedavisi için özel ola- rak eğitilmiştir. Fallop tüplerine, eksternal, internal ve komşu yumuşak doku yapılarının bimanual manipülasyonu ile ulaşıl- mıştır. Gerçekten kapalı fallop tüplerinin spontan olarak açılma- dığı bilinmektedir. Geçişin veya 2 yıllık takipte doğal intrauterin gebeliğin doğrulanması başarı olarak değerlendirilmiştir.Bu zaman çerçevesinde, tubal geçişin doğrulandığı 17 has- tanın 9’nda (%53) doğal veya intrauterin bir inseminasyon bil- dirilmiştir.Araştırmacılar, çalışmanın küçük olmasına rağmen kapalı fallop tüplerini yeniden açmak için noninvazif manuel yumuşak doku fiziksel terapisinin ve gebelik ihtimali,nin kesinlikle müm- kün olduğu sonucuna varmışlardır.

Depresyon

Jackson ve ark insanın acı çekmesinin yaygın bir kaynağı olan depresyonun başarılı tedavisinin diğer hastalık süreçlerinin oluşumunu önleyip önleyemeceği şeklindeki kritik soruyu sor- muştur. Şimdiye kadar, klinik çalışmalar bunun doğru olduğunu göstermemiştir. Dolayısıyla hem depresyona hem de eşlik eden diğer co-morbid hastalıklara sebep olan henüz keşfedilmemiş, bilinmeyen faktörler olabilir.

Beden-zihin etkileşimlerinin dikkatlice incelenmesi, Batı tıbbı uygulamasına kısa zamanda yeni yaklaşımlar getirecek ve bu kavramın ayrılığını sonlandıracaktır.

Stimule Eden Öncüler-Yaşlılar

Önceki vatandaşları-sakinleri gördüğünüzde işiniz için teşekkür etmek isteyebilirsiniz.Nüfus Sayımı Bürosu, her gün 10000 kişinin emekliye ayrıl- dığını ve 13 saniyede bir Amerikalı’nın 65’ine girdiğini bildir- mektedir. 2030 yıllarında 70 milyon halk, yaşlanmış olacaktır. Doğrudan ya da indirekt olarak bu insanlar, çoğu sağlık bakımı olmak üzere, finansal endüstri, gayrimenkul emlakçılık, hukuk ve teknoloji alanlarındaki 20 milyon işi etkileyeceklerdir.Kongre Bütçe Ofisi, sadece yaşlıların uzun dönem bakımı için her yıl 135 milyar dolar harcandığını açıklamaktadır. Bir- leşik Devletler’de en hızlı büyüyen iş kolu, 20 taneden 10 tanesi sağlık alanındadır.Kuzey Amerika Menopoz Topluluğu’nun 22 nci Yıllık Toplantısı’nda Jonathan Tilly katılımcılara bir kadının ilerleyen biyolojik saatinin önlenemez olduğunu ifade etmiştir. Belki de överler “yetersizleşmiyor”; belki sadece askıya alınmış (hareket- siz) bir duruma giriyorlardır. Çalışmasında menopoza soktuğu farenin over dokusunun yarısını alıp genç bir fareye yerleştir- miştir. Uyuyan, premayotik germline kök hücreleri, genç farenin overlerine maruz kalınca tekrar aktif hale gelmiştir. Bu hücreler oosit oluşturmuştur.İnsan oogonyal kök hücreleri, laboratuar ortamında (in vitro) immatür oositler olarak görünen hücreleri spontan ola- rak oluşturmaktadırlar. Bunun in vivo olarak da mümkün olup olmadığını tespit etmek için araştırmacılar menopozdaki bir kadından hücreleri alıp immun yetmezlikli farelere naklettiler. Yerleştirilen dokuda oositlerin olduğuna dair açık kanıt mevcut- tu. Tilly, ovaryan yeniden yerleştirme tedavisinin sadece üremek isteyenlerde değil genel olarak kadınlarda yaşam seyrini değişti- receğine-iyileştireceğine inanmaktadır. Biyolojik saatleri tekrar çalışmaya başladığında kadınlar daha iyi fonksiyon görbilecekler midir?Tilly ve ekibi menopozal fareyi, menopozal olmayan kız kar- deşleriyle karşılaştırmıştır. Menopozal kardeş çok perişan bir halde iken kız kardeşler, saç dökülmesi, buruşuk cilt veya kanser gibi zamanın tahribatından zarar görmemişlerdir.Cerrahlar olarak, göreviniz ve ayrıcalığınız gözlemlemek, kaydetmek ve yeni bilgiyi kullanmak ve bu yeni bilgileri, zaten mevcut olan bilgilerle birleştirerek şu an yaşayan kadınların ha- yatında tıpkı henüz doğmuş olanların ilerdeki yaşamında olacağı gibi pozitif bir fark oluşturabilmenizdir.

SONUÇ

İlerleyen teknoloji, kadınların doğal olarak duygusal varlıklar olduğu gerçeğini değiştirmemektedir. Birkaç deneyim, kadınları cinsellik ve gebe kalmaktan daha fazla tatmin etmektedir. Üreme organlarına veya yakınına yapılan cerrahi potansiyel olarak duy- gusal sekel ile yüklü bir durumdur. Jinekolojik cerrahın sorum- luluğu cerrahi sahada mükemmel bir teknik performansın üze- rine çıkmaktadır. Yetenekli cerrah, hastanın fiziksel ve psikolojik sağlığına dönmesini oldukça iyi yönetebilmeli-sağlayabilmelidir. Doktorun eninde sonunda öğrenmesi gerekecek olan en önem- li şey dinlemeyi öğrenmektir ve bu gün geldiğinde teknolojinin mutlu-sakin günleri olarak bilinecektir.

KAYNAKLAR

Abel G. How to avoid being accused of sexual harassment. The American Association of Sex Educators, Counselors, and Therapists (AASECT), 2000 Annual Conference, May 10–14, 2000.

Advincula AP, Falcone T. Laparoscopic robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004;31:599, ix.Agency for Health Care Policy and Research. Health services research on hysterectomy and alternatives. Fact sheet. AHCPR Publication No. 97-R021. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. http://www.ahrq.gov/research/hysterec.htmAmerican Society of Colon and Rectal Surgeons. Bowel incontinence (patient brochure). Arlington Heights, IL: American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).Andersen BL, Hacker NF. Psychosexual adjustment following pelvic exenteration. Obstet Gynecol 1983a;61:331.Andersen BL, Hacker NF. Psychosexual adjustment of gynecologic oncology patients: a proposed model for future investigation. Gynecol Oncol 1983b;15:214.Andrews J. Urinary Incontinence—New Hope. Research Activities, Updated July, 2012.Angelos P. When the evidence isn’t there: seeking informed consent for new procedures. Virtual Mentor. Updated January, 2011. http://virtu- almentor.ama-assn.orgBarbee MA. Recognizing suicide. Nursing 1993;23:32N.Barber CA, Margolis K, Luepker RV, et al. The impact of the Women’s Health Initiative Study on discontinuation of postmenopausal hormone therapy: the Minnesota Heart Survey (2000-2002).J Women’s Health (Larchmt) 2004;13:975.Barnes AB, Tinkham CG. Surgical gynecology. In: Notman MT,Nadelson CC, eds. The woman patient: medical and psychologicalinterfaces. New York: Plenum Press, 1978.Benjamin-Pratt AR, Howard FM. Management of chronic pelvic pain.Minerva Ginecol 2010;62:447.Blair TMH, Warner CG. Sexual assault. Top Emerg Med 1992;(Dec):58. Bloch R. Disclosing cancer diagnosis to a patient. J Natl Cancer Inst1994;86:38.Bluestein D, Starling E. Helping pregnant teenagers. West J Med1994;161:140.Brain CE, Creighton SM, Mushtaq I, et al.; US Gov Pub. HolisticManagement of DSD. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab2010;24:335–354.Brown J, Seeley D, et al. Correspondence re: Urinary incontinence afterhysterectomy. Lancet 2000;356:2012.Bruns D. Matters of life and death. Greeley, CO: Health PsychologyAssociates, 1997.Butler RN, Hoffman E, Whitehead DE, et al. Love and sex aftersixty: how physical changes affect intimate expression. Geriatrics1994;49:20.Colditz GA. Estrogen, plus progestin therapy, and risk of breast cancer.Clin Cancer Res 2005:11(2 Pt 2):909S. ISSN:1078-0432.Daly MJ, Sadock BJ, Kaplan HI, et al. Psychological impact of surgical procedures on women. In: Sadock BJ, Kaplan HI, Freedman AM, eds. The sexual experience. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1976:308. Davey DA. HRT: some unresolved clinical issues in breast cancer, endo- metrial cancer and premature ovarian insufficiency. Womens Health2013;9:59.Davis H, Johnston M. The effects of communication/counselling inmedical practice: an evaluation. J R Soc Med 1994;87:429. Dennerstein AO, Franz CP. Conference report: Third annual female sexual function forum: new perspectives in the management of female sexual dysfunction. U.S. National Health and Social Life Survey and Kinsey Institute for Research on Sex, Gender, and Reproduction,Indiana University, October 26–29, 2000. Boston, MA.Derogatis LR. Breast and gynecologic cancers: their unique impact on body image and sexual identity in women. In: Vaeth JM, Blomberg RC, Adler L, eds. Body image, self-esteem, and sexuality in cancerpatients. New York: Karger, 1980.Diaz-Arrastia C, Jurnalov C, Gomez G, et al. Laparoscopic hysterectomyusing a computer-enhanced surgical robot. Surg Endosc 2002;16. Diaz-Gilbert M. Culturally diverse patients. Nursing 1993;23:44.Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and HumanDevelopment. Primary Ovarian Insufficiency (POI) overview. http://www.nichd.nih.gov/health/topics/poi. US Gov PubFava GA, Sonino N. Psychosomatic medicine. Int J Clin Pract2010;64:1155.Feldhaus-Dahir M. Female sexual dysfunction: barriers to treatment.Urol Nurs 2009;29:81.Female Sexual Function Forum. U.S. National Health and Social LifeSurvey, October 26–29, 2000, Boston, MA.

Bölüm 3 Pelvik Cerrahinin Psikolojik Yönleri 47

Freeman MG. Introduction to the sexual history. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical methods, 2nd ed. Boston, MA: Butterworth, 1980.Galovotti C, Richter DL. Talking about hysterectomy: the experiences of women from four cultural groups. JWomens Health Gend Based Med 2000;9(suppl 2):S63.Gross J. Our bodies, but my hysterectomy. The New York Times. June 1994.Hammond CB. Management of the menopausal woman. Am J Manag Care 11:541.Hammond CB. The Women’s Health Initiative Study: perspectives and implications for clinical practice. Rev Endocr Metab Disord 2005;6:93. Hammond C, Love S. Controversies in hormone replacement therapy. ACOG 46th Annual Clinical Meeting, 4th Scientific Session, May9–13, 1998. New Orleans, LA.Hammond CB, Rackley CE, Fiorica J, et al. Consequences of estrogendeprivation and the rationale for hormone replacement therapy. Am JManag Care 2000;6(14 suppl):S746.Harvey-Kelly KF, Kanakaris NK, Eardley I, et al. Little known aboutsexual dysfunction after pelvic trauma. J Urol 2011;185. Medscape.May 05, 2011.Hensley S. Morphine may block PTSD after serious injury. NationalPublic Radio. January 4, 2013. 8:58 AM. http://www.npr.org/blogs/health/2010/01/morphine_ptsd.htmlHufnagel V, Golant S. No more hysterectomies. New American Library,1989.Jackson JL, DeZee K, Berbano E. Can treating depression improve dis-ease outcomes? Ann Intern Med 2004;140:1054.Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed.Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1989:1563.Kelley WE Jr. Robotic surgery: the promise and early development.Laparoscopy and SLS Report 2002;1:6.Kritz-Silverstein D, Wingard DL, Barrett-Conner E, et al. Hysterectomy,oophorectomy, and depression in older women. J Wom Health 1994;3:255.Kronos Longevity Research Institute (KLRI).Kuzmarov IW, Bain J. Sexuality in the aging couple, Part I: the agingwoman. Geriatrics and Aging 2008;11:589.Lebrun CE, van der Schouw YT, de Jong FH, et al. Endogenous oes-trogens are related to cognition in healthy elderly women. ClinEndocrinol (Oxf ) 2005;63:50.Lewis CE, Groff JY, Herman GJ, et al. Overview of women’s decisionmaking regarding elective hysterectomy, oophorectomy and hormone replacement therapy. J Womens Health Gend Based Med 2000:9 (Suppl 2):S5.Love S, Lindsey K. Dr. Susan Love’s hormone book. New York: Random House, 1997.Love S, Lindsey K, Williams M. Dr. Susan Love’s breast book. Reading, MA: Addison Wesley Longman, 1990.Makary M, Jin Linda X, Ibrahim AA, et al. Johns Hopkins
research shows hospital websites use industry-provided content and overstate claims of robotic success. http://www.hopkinsmedicine.org. Updated May 18, 2011. Johns Hopkins Medicine.Margossian H, Falcone T. Robotically assisted laparoscopic hysterectomy and adnexal surgery. J Laparoedosc Adv Surg Tech A 2001;11:161.Maslow A. A theory of human motivation. Psychol Rev 1984; 50:370.Massler DJ, Devansan MM. Sexual consequences of gynecologic operations. In: Comfort A, ed. Sexual consequences of disability. Philadelphia, PA: George F. Stickley, 1978.McCully KS, Jackson S. Hormone replacement therapy and the bladder. J Br Menopause Soc 2004;10:30.Meador C. The unheard heart: a metaphor for medicine in the digital age. In Health beat by Maggie Mahar. Commentary on health care, the economy, politics, and public health. http://www.healthbeatblog. org/Medscape. Pelvic exams: new guidelines for asymptomatic women. http://www.medscape.com. Updated Jul 24, 2012. 999.Mericli M, Nadasy GL, Szekeres M, et al. Estrogen replacement therapy reverses changes in intramural coronary resistance arteries caused by female hormone depletion. Cardiovasc Res 2004;61:317.

Miller MM, Monjan AA, Buckholtz NS. Estrogen replacement therapy for the potential treatment or prevention of Alzheimer’s Disease. Ann N Y Acad Sci 2001;949:223.Mull DJ. Cross-cultural communication in the physician’s office. West J Med 1993;159:609.NASA Ames Research Center. Smart surgical probe licensed to fight breast cancer. Moffett Field, CA: Computational Sciences Division, 2000. Press release, December 22, 2000.Novack DH, Plumer R, Smith RL, et al. Changes in physician’s attitude toward telling the cancer patient. JAMA 1979;241:897.Ocal G. Current concepts in disorders of sexual development. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2011;3:105.Paget L, Nedza S, Kurtz P, et al. Patient-clinician communication: basic principles and expectations. Washington, DC: Institute of Medicine of the National Academies, Updated June 2011. http://www.iom.edu/ Global/Perspectives/2012/PatientClinician.aspx?page=1. Accessed June 1, 2012.Parker WH, Broder MS, Liu Z, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219. Pelvic Pain Support Network. Talking about pelvic pain. http://www.pel-vicpain.org.uk/indexPeters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, et al. A randomizedclinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intra- peritoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:59.Pines A. What is the actual lesson from the WHI study upon its comple- tion? Harefuah 2004;143:722, 766.Plourde EL. The ultimate rape: what every woman should know about hysterectomies and ovarian removal. Irvine, CA: New Voice, 1998.Prentice RL, Langer R, Stefanick ML, et al. Combined postmenopausal hormone therapy and cardiovascular disease: toward resolving the discrepancy between observational studies and the Women’s Health Initiative clinical trial. Am J Epidemiol 2005;162:404.Richter DL, Kenzig MJ, Greaney ML, et al. Physician-patient interaction and hysterectomy decision making: the ENDOW study. Ethnicity, needs, and decisions of women. Am J Health Behav 2002;26:431.Roeske NCA. Hysterectomy and other gynecologic surgeries: a psycho- logical view. In: Notman MT, Nadelson CC, eds. The woman patient: medical and psychological interfaces. New York: Plenum, 1978.Roovers JPWR, van der Vaart CH, et al. Correspondence re: urinary incontinence after hysterectomy. Lancet 2000;356(9246):2012.Rosen C. New devices and truly informed consent. Virtual Mentor 2010;12:73.Sardonis J. Moon Pendant. http://www.sardonis.comSchain WS. Sexual functioning, self-esteem and cancer care. In: VaethJM, Blomberg RC, Adler L, eds. Body image, self-esteem, and sexualityin cancer patients. New York: Karger, 1980.Schiff E, Gurgevich S, Caspi O. Potential synergism between hypno-sis and acupuncture—is the whole more than the sum of its parts?Evid Based Complement Alternat Med 2007;4:233.Schwartz SA, Williams DE. Psychological aspects of gynecologic sur-gery. CME J Gynecol Oncol 2002;7:268.Shelton AJ, Groff JY. Hysterectomy: beliefs and attitudes expressed byAfrican-American women. Ethn Dis 2001;11:732.Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women. Proc SocExp Biol Med 1998;217:17.Shute N. Menopause is no disease. Interview 3/24/97 with Susan Love.U.S. News & World Report. http://www.usnews.comSimon JA. Problems of sexual function in menopausal women.Menopausal Medicine 2012;20.Singh M, Rivlin ME, et al. Chronic pelvic pain in women: treatment andmanagement. Updated December 4, 2012. http://emedicine.med-scape.com/article/258334-treatmentSnyder H, Sickmund M. Juvenile offenders and victims: 1999 nationalreport. Washington, DC: Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. http://www.buildingblocksforyouth.org/justiceforsome/ conclusion.htmlSternberg E. The balance within: the science connecting health and emo- tions. New York: W.H. Freeman and Co., 2001.Takahashi K, Tanaka E, Murakami M, et al. Long-term hormone replacement therapy delays the age related progression of carotid intima-media thickness in healthy postmenopausal women. Maturitas 2004;49:170.

patients. http://www.medscape.com Updated February 1, 2008. Wagner JR, Russo P. Urologic complications of major pelvic surgery.Surg Oncol 2000; 18 : 216.Warga C. Menopause and the mind: the complete guide to coping withmemory loss, foggy thinking, verbal confusion, and other cogni- tive effects of perimenopause and menopause. New York : Simon & Schuster, 1999.Warren MP; Halpert S. Hormone replacement therapy: controversies, pros and cons. Best Prac Res Clin Endocrino Metab 2004; 18: 317. Weinberg L, Rao S, Escobar PF. Robotic surgery in gynecology: anupdated systematic review. Obstetrics and Gynecology International2011; 2011 : 852061.Woodis BC, McLendon AN, Muzyk AJ. Testosterone supplementationfor hypoactive sexual desire disorder in women. Pharmacotherapy2012; 32 : 38. doi: 10.1002/PHAR.1004.Wright K. Essay: Why isn’t everyone excited about robotic assisted surgery?. http://www.kevinmd.com. minimally invasive gynecologic surgery fellow. Cost of Care 2011 healthcare essay contest.Wu K, Jennifer M, Hundley A, et al. Predicting the number of women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010-2050

Pelvik Cerrahinin Psikolojik Yönleri

Related posts

Sorunu Gönder