1890’larda(1868-1953) Thomas Cullen Toronto’da bir tıp öğrencisi iken bunu söyleseyledi’ orada anteversiyon, anteflexion, retroversion ve retrofleksiyonu ve deplasmanların bazı uygun pessar ile rahatlatabilecekleri mevcut idi’Karın jinekolojik operasyonlar Cullen devam etti’ büyük over kistlerinin neredeyse tamamen kaldırılması ile ilgiliydi’ Miyomatöz bir rahim çıkartıldı, ancak vakaların bu sınıfta ölüm oranı o kadar yüksek olduki operasyon nadiren denendi ‘Cullen da onun öğrenci günlerinde rahim kanserlerinin yapıldığını duyduğunu söyledi fakat sadece kateterizasyon veya kürtaj yapılıyordu. Rahmin tüm olarak çıkarılması henüz yapılıyor değildi.
20. yüzyılın başında, bu ülkede jinekoloji liderlik açıkça yeni Johns Hopkins Hastanesine taşındı, Howard A. Kelly (1858- 1943) (Şekil 1.7) önümüzdeki iki nesilejinekolojiyigüçlü bir akademik zemine koymak için bir dizi genç erkekleri eğitmeye başladı. Kelly lisans ve tıbbi derecelerini University Of Pennsylvania‘dan almıştır. 1882 yılında tıptan mezun olduktan sonra, Kelly Almanya’da son cerrahi ve patolojik teknikleri öğrenmek içinbiraz zaman geçirdi.Başkan Theodore Roosevelt gibi, benzer nedenlerle, kendisinin rahatı ve sağlığına kavuşması için Kuzey Dakota Badlands yolculuk yaptı, batıya Colorado’ya yolculuk yaptı, Elbert County OZ Ranch’de bir ahır el ve kovboy olarak çalıştı.Çiftlikteyken, yoğun dini tecrübe ve yaşam tanımlayan anı vardı, tıbbi ve cerrahi arkadaşlarının anlayamadıkları, daha sonradan da Bilim Adamı ve İncilde tarif etti:“Dışarıdaki ovalarda çok soğuk ve yalnız kış ortasında, Coloradoda- çarpıcı karda korumasız gözlerime gelen güneşin parlamasıyla kar körlüğü ile kahvaltı iken üç günlük kar fırtınaları biri sırasında hiç unutulmayan bir gün deneyimim vardı. Yatağımda oturmuş ve yaslanmış olarak odamda büyük bir ışık ezici bir anlamda geldi, Allah’ın yakın kesin varlığının, belki birkaç dakika süren ve daha sonra kaybolan, bir gerçekleşme ve asla sonradan hayatın tüm iniş çıkışlar içinde sorgulanması gereken bir inanç bırakarak, Yukarıda ve insan aklının sürecinin ötesinde bir kesinlik (Şekil 1.8). ’ŞEKİL 1.7
Howard A. Kelly (1858–1943). (Davis AW. Dr. Kelly of Hopkins. Baltimore, MD: The Johns Hopkins Press, 1959.)
ŞEKİL 1.8
Dr. Howard A. Kelly and diğer çiftlilteki eller , Elbert ilçesindeki OZ Çiftliği, CO, 1880. (From Allen P, Setze T. Howard Atwood Kelly, M.D. (1858–1943): Hayatı ve onun kalıcı mirası. South Med J 1991: 84 ;361.)
Colorado’da bir yıl sonra, onun sağlık durumu düzelen Kelly tıp öğrenimini tamamlamak için Philadelphia’ya geri döndü. Ona 15 Mart 1882 tarihinde Tıp derecesi Doktor verildi. O Kensington, Philadelphia’da bir işçi sınıfı ilçesinde Piskoposluk Hastanesi’nde stajını aldı ve daha sonra orada pratikte kurdu. Kensingtonda orada Philadelphia Kadın Hastanesi kurdu. Bu dönemde ilk olarak Sir William Osler’in dikkatini çekmek oldu. Tıbbi koğuşta bir kadın nefritten öldüğünde Kelly, Otopsi için izin alma şüphesi olduğunda, sinsice morga gitti ve vajinal kaftan ile böbrekleri çıkardı. Osler, kendisi Montreal patolojik anatomist, yöntemi hakkında duydu ve sonra genç cerrah ilgi ile kari erini takip etti.Bu zamana kadar, Dr. William Osler Montreal’e taşındı ve Philadelphia’daki Pennsylvania Üniversitesi’nde bir konumda kaldı, Kelly yakın gözlemleme için bir fırsatını sağladı. Osler sık sık Kelly izlemek için Kensington Hastanesi’ni ziyaret etti ve onun gibi bir yetenekli cerrah daha görmediğini belirtti. Kadın Hastalıkları ve Doğum yardımcı doçent pozisyonu Pennsylvania Üniversitesi’nde açık haline gelince, Osler Kelly’i önerdi ve o zaman ‘Kensington tayı» diye adlandırıldı çünkü ve o sadece 31 yaşındaydı ve randevu almak için bir “karanlık attı”. Mütevelli Osler tavsiyesini kabul etti ve Kelly’e pozisyon verdi olaylardan dolayı onu başka yerlerde götürmeden önce orada sadece bir yıl kaldı.Bu arada, planlar Baltimore’da, zengin bir hayırsever, Johns Hopkins bıraktığı milyonları kullanmak için bir üniversite ve hastane kurulması yapılıyordu. 1884’de, Dr William Welch patolojiye yer almak için New York’ta Bellevue çağrıldı. Onun ısrarıyla, Dr. William Osler tıp departmanı başkanı Philadelphia aşağı getirildi ve Dr William Halsted genel cerrahi kürsüsüne atandı. Yine, Dr. Osler yeni kurumun mütevelli heyeti ile nüfuzunu kullanarak Kelly ‘nin Kadın Hastalıkları ve Doğum profesörü konumunu olamsı için ısrar etti. Kelly, bu ünlü konusunda hevesli hekim ile çalışıyor ve kendi departmanı başlamıştı ama o kadın hastalıkları ve doğum bir bölüm hakkında şüpheleri vardı. Kelly obstetrik uygulama ya da öğretim sevmedi ve onun hedefi böylece kürsüyü bölüp jinekoloji profesörü olmak istemişti.
1886 yılında, Kelly ilk Avrupa’ya gezilerini büyük bir doktorla beraber çalışmak için yaptı. Leipzig’de Max Saenger onların alt pelvik porsiyonlarda kadın üreterler palpe uygulanabilirliğini göstermiştir. 1888 yılında, Kelly üreterlerin anatomik ilişkileri incelemek ve üreter kateterizasyonu en etkili yöntemini belirlemek için Berlin’de Rudolf Virchow başkanlığında kadavra dis- seksiyonu yaptı.31 yaşında, birçok hastanın hala bir öğrenci diye düşünen genç görünümlü Kelly, daimi olarak patoloji bölümüne güçlü bir bağlantı ile jinekolojide bir program başlattı. Daha bir yarım yüzyıl sonra, alanında önde gelen metinler—Eastman’s (Williams’) Obstetrics, Te Linde’s Operative Gynecology ve Novak’s Gynecoloji ve Obstetrik Patoloji—Kelly ve yardımcıları ile Hopkin’den kendi eğitim almış Baltimore profesörleri tarafından yazılmıştır. Kelly yakında kendi ilgi ve becerilerini jinekolojik cerrahide ol- duğu buldu; bu nedenle, o, obstetrik hizmetini kimi bu alanda lider ve çoğu zaman yaygın olarak kullanılan ders kitabı yazarı olan J. Whitridge Williams (1866-1931)’a devretti.Kelly idrar yolu hastalığının belirtilerinin genellikle üreme organlarının olduğu ile iç içe olduğunu anlayarak, kadın üriner sisteme büyük bir ilgisi vardı. O hava sistoskopi icat etti ve üreter kateter geliştirdi. O idrar stres inkontinans için mesane sfinkterine plike yapan ilk kişi oldu. Dünyanın her yerinden doktorlar onu (Şekil 1.9 ve 1.10) izlemek için Baltimore’a geldi.
Dr. Howard A. Kelly’nin John Hopkins Hastanesindeki cerrahi odası. Solda koridora açılan kapı. Merkezde eter odasına açılan kapı. Masanın üzerindeki muşamba batın irigasyonunun drenajı için kullanılmaktadır. Benzer yapı Dr. Kelly tarafından vajinal doğum sırasında kan ve amniotik sıvının drenajı için kullanılmaktadır.Ben iğneden ipliği geçirdim ve hayretle geri döndüğüm zaman operatör karnı açmıştı. Genel operatörler genellikle o kadar yol almak için on dakika sürüyordu. Deri, yağ ve fasya kestikten sonra, kasların içinde kaybolmaya meğillilerdi. Kelly ve Robb birlikte diseksiyon forsepsi kullanırken çalıştıklarını ben daha önce hiç görmemiştim. Her yolu çeken bir adam, kaslar arasındaki klivaj görüldü ve karın açılışı zorlanmadan tamamlanmış oldu. Kelly önde giderken, Ben hayran olarak izledim ve ikinciyi saat gibi hassas, hayal edemediğim hızdaçalışan, olarak bitmişti. O da bitirdiği zaman, benim meslek hayatımın yolu için karar verildi. Öğleden sonra ben bir hekim olmayı amaçlamıştım. Bu öğleden sonra bir cerrah olmak zorunda olduğumu biliyordu.
Şans genellikle kişinin hayatının rotasını belirler, bu yüzden Kelly’nin staja başalaması için Cullen’in 6 ay beklemesi bir şanstı. O Hopkins William H. Welch ile patolojinin çalışmaya başlaması için bu kez zamanını kullanıldı ve Kelly tarafından başlatılan ve Cullen ile devam eden Hopkins de ve heryerde jinekoloji ve patoloji yakın ittifakı oldu, birçok gelecekteki jinekologların kariyer- lerini şekillendiren ve alanın kendisi seyrini belirleyendi.
Howard Kelly ameliyat yapıyor. Operasyon masasının çevresinde soldan sağa, Emma Beckwith, başhemşire, Jay Durkee (oturan), Thomas S. Cullen, Max Brödel (merkezde), Eli- sabeth Hurdon, J. E. Stokes, and John G. Clark. (From Davis AW. Dr. Kelly of Hopkins. Baltimore, MD: The Johns Hopkins Press , 1959).1898 yılında, Kelly Operatif Jinekoloji denilen iki ciltlik kitabı, elinizde var olan kitabın doğrudan atası yayınladı. Kelly önsözünde şunu yazdı’ Bu kitabı yazmaktaki benim amacım bana zaman zaman ziyarete gelen ve benim çalışmalarımı izleyen arkadaşların elinebir kitap vermek, benim en iyi pratikte bulduğum çeşitli jinekolojik operasyonların çeşitli uygun bir özetini vermek olmuştur.Kelly’nin sözleriyle geçen yüzyılın sonunda jinekoloji hala çok genç bir bilim olmasına rağmen, değişim ellerdeydi:’ bu kitabın hazırlığında birkaç yıl geçirmeme rağmen, jinekoloji alanında o kadar hızlı değişiklikler olduki, bazı bölümleri iki veya üç defa tekrar yazma gereği duydum’ Biraz daha bir düzine yıl sonra, Tıbbi Jinekoloji başlıklı metne önsözünde, Kelly değişik- liklerin hızını yineledi:“ Jinekoloji alanında iki nesil Ne bir dönüşüm tanık olduk! Mütevazı başlangıçtan, çocukların hastalıkları ile birleştiğinde küçük özel bir tür olarak ve ve genellikle hiçbir özel eğitim ile pratisyen hekimler tarafından itiraf edilen, bu bü- yük bir cerrahi uzmanlık onuruna büyüdü bugün birçok jinekolog (1912) ile kendi doğru etki alanı olarak karın cerrahisinin bütün alanlarını keşif ve fetih hakkı görmektedir. ’Bu aynı zamanda tümör’ün radikal ya da tam olarak ortadan kaldırma ve herni onarımı giderek daha yaygın hale geldi. Kelly ve onun stajyerleri Hopkins’de Hugh Young radikal prostatektomi tanıtırken, radikal histerektomi öncüsü olmuşlardır. Kelly’nin cerrahi yenilikleri özetleyen Audrey Davis Yazdı:İlk etapta, o kombine vajinal ve abdominal muayene yöntemi geliştirdi, mükemmelleştirdi ve sıra dışı uzmanlıkları ile ortak estetik onarımı ile yürütülen ve karın içinden başarıyla opere etti. Retroflexed rahim süspansiyonu bir sinyal yenilik günü ve cerrahi yöntem- lerde gelişmelerin bu dönemde oldu. İkinci olarak tüm dikkatini erken olarak uriner sisteme çevirdi ve daha sonraları bu uzmanlık alana önemli katkılarının olacağını düşündü’Kelly 1898 yılında Paris’te Curies tarafından radyum keşfi duyunca, o malignite sorunu ile bu ilişkili ve o kanser tedavisi için bazı malzemenin elde etmek için karar verdi. 1904 yılında, o radyum bir kaç miligram içeren küçük bir tüp aldı ve küçük dış lezyonların tedavisinde bunu kullanmaya başladı. O tedavisine deneme ile devam etti ve daha fazla radyum elde etmek için ge- rektiğini saptadı. 1913 yılında, o orada Karnotit depositlerınden radyumçıkarma yöntemlerini incelemek için Colorado gitti.Onun yeni tedavilerindeki hızlı kabul ona çok eleştiri getirdi ve onun sadece halk tarafında değil ama aynı zamanda tıbbi meslektaşları tarafından da aynı zamanda bir şarlatan olarak çağrıldı. 1913 yılında, arkadaşı Dr William Mayo bir mektupta kendisini savundu:“Onların size ve radyum hakkında söylediklerini hakkında üzülmenize yok, Arkadaşların başarmak için çalıştığını biliyoruz ve enerji, sebat ve büyük zekâ ile başarılı olacaktır. Ama hiç kimse istismar ve eleştiriye tabi tutulmadan ortalama insanından farklı bir şey yapma- ya çalışmadı. O insan doğasının anlamadığı zaman saldırması merak edilen fazıdır. Bu yüzden bunu bir daha düşünmeyin. ”1917 Baltimore Eutaw Caddesi üzerinde Howard A. Kelly Hastaneside5 1/2 g radyum vardı, üzerinde, dünyanın herhangi bir klinikte o anda mevcut en büyük miktar olduğu belirtildi. Bu hastane hissedilir cilt mesafelerinde paketler halinde radyum kullanan ilk oldu, ilk teleradium aparatı kullanan, ilk büyük bir radon tesisi kuran, ilkBaltimore’da ve Amerika’da ilk bir derin- lik x-ışını tedavisi için bir aparat yükleyenlerden oldu. Yıllarca, Johns Hopkins ‘de Kelly Hastanesi hastalar için radyasyon tüm tatbik etti ve Baltimore ve Maryland eyaletinin de radyasyon çalışmaları yaptı.
Onun tıp fakültesi kuru dersler günün hatırlayan Kelly, eğitime göstererek ve onun gözetiminde stajyerlere hastalara bakmayı mümkün kılan en geniş bakım izin vererek öğretmeye karar verdi. Harvey’e göre:“Bu uzun vadeli stajyer vasıtasıyla Kelly’nin lisansüstü disiplini o zaman cerrahi eğitim için tamamen yeni bir kavram oldu. Her yıl asistan stajyerlerine ameliyathanede prosedürleri ve hastaların bakımı artacak şekilde sorumluluklar veril- di. koğuş hastalarında üzerine ameliyat tamamen stajyerler ve asistanları tarafından gerektiği zamanda üst düzey staflar tarafından yapılmıştır…’ Onun birçok stajyerleinin kalitesi- ne bakılırsa, kimse onun bu uzmanlık için büyük bir katkısı olup olmadığını merak edebilir (Şekil 1.10).Dr. William T. Howard, Jr., Kelly’nin bir stajyeri, ameliyathanede onun yöntemi tarif etti:“Yeni B ameliyathanede, yardımcıları anestezi ve aynı zamanda operasyon için hastayı hazırlarken, Kelly hastanın hastalık öyküsü, fizik sonuçları muayene ve laboratuar testleri, tanı ve önerilen prosedür verdi. Tüm konumda hazırken, operatör ve asistan yerindeyken, Kelly, büyük duvar saatine bakarak, zamanın bas şladığını anons etti. Operasyon boyunca çalışan bir konuşmada, o her prosedürü ve karında neler bulduğunu ve her adımda neden yaptığını tarif etti. Mümkün olan tüm hallerde, o öğrenciler vestajyerlere her adımı görüntülemesine olanak sağladı. İşlem tamamlandıktan sonra Kelly yine saate baktı ve zamanı anons etti. Genellikle ameliyattan sonra, o tahtaya gider, iki eliyle hızla skeç çizer ve ne bulduğunu ve ne yap- tığını tarif ederdi.’O kadar çok tıbbi yazma yaptı ki, Kelly öğretmek istediğini prosedürleri göstermek için fotoğraflara ihtiyaç duydu. Baltimore’da, o mükemmel bir fotoğrafçı buldu, Anthony Murray, kimi bazı operasyonlarda 1.500 fotoğraflar ile büyük bir folyo doldurdu. Kelly o «stereogram adlandırdığı aleti icat etti, Yazılı metin nitelendirerek ile bir operasyonda her adımın fotoğrafını anlatırdı. O ve onun fotoğrafçılar sonra stereogramlar eksiksiz ve mümkün olduğunca kusursuz hale getirmek için bü- yük özen göstermiştir. Orada harika cerrahların prosedürlerini fotoğraflamak için Avrupa’ya gitti.Genellikle, belirli bir işlem için yıllarca beklemek için gerekliydi. O 1908 bir kitap formu başlatılmasında stereogram yayınlandı ve adı da The Stereo Kliniği idi. Ancak bazen, konunun doğal niteliği nedeniyle bir çizim yerine fotoğrafı talep etti. Kelly çocuklu- ğundan beri çizim için bir kolaylık olmuştu ve o her zaman öğren- cilerine öğretmek için kendi çizimlerini kullanıyordu. O yayınları için daha ayrıntılı çizimler ihtiyacını görünce, Kelly Hopkins için tıbbi sanatçı elde etmek istedi. Daha sonra Almanya’da çalışan bir sanatçı, Max Brodel, duydu. Birkaç yıl süren bir kampanyanın sonra, 1894’de Brodel’i Baltimore’a getirdi ve Johns Hopkins Hastanesi’ne (Şekil 1.11) bir stajyeri olamasını başardı.Kelly ve Brodel arasındaki işbirliği muhteşem sonuçlar Davis tarafından açıklanmıştır: Brodel’in Hopkins’de çalışmasından dört yıl sonra, Kelly’nin iki ciltlik çalışması Operatif Jinekoloji (1898) ortaya çıktı. Sadece bu ciltler dünyaya jinekoloji’yi Dr Kelly liderliğini ilan etmedi aynı zamanda tıbbi çevrelere tıbbi -illüstrasyon devrim illüstrasyonlar tanıttı. Birkaç yıl sonra, Tıp için Uygulanan olarak Sanat Dalı Johns Hopkins Tıp Üniversitesi kuruldu. Dünyada türünün ilk bölümü ve günümüze kadar devam ediyor.
Kelly’nin 75 doğum gününde bir bonservis bir Yemekte, Brodel çizerlereKelly’nin yöntemini tarif etti:Net ve canlı zihinsel resim her zaman kâğıt üzerinde gerçek resminden önce gelmelidir. Resmin planlanması bu nedenle en önemli şeydir, değil yerine getirilmesi değildir. Biz Dr Kelly’den öğrendim budur. O ressamlara onun ameliyat prosedürünü açıkladığı zaman onda biraz mütevazı anahat skeçler yapmanın bir yolu vardı. O form ve ilişki, hareket, basınç, gerginlik, kopma, bir patolojik sürecin gelişmesi, operatif adımlar dizisinin, bitişik harfler yerleştirme, dikiş, varyasyonlarını göstermek için diyagramlar vb. icat etti; Kısacası, her klinik fenomen, her ameliyat prosedürü onun kalem ucundan sade, zarif çizgiler izledi…. Dr. Kelly hep karanlık noktayı ortaya çıkarmak için orijinal araştırma yapmak için sanatçılara izin verdi. Yaptığımız gibi onun sempatik tutum olmadan biz ticareti öğrenmiş olmazdık.”Hopkins’deki jinekoloji başkanı olarak Kelly’nin parlak 30 yıllık kariyerindeki çaba diğer alanlarda yaptıkları ile eşit hale geldi. O kamu görevi için çalışan bir defada, Baltimore bir sivil lideri oldu. Onun özel haçlı seferleri alkol, tütün, fuhuş ve siyasi yolsuzluğa karşı idi. O İncil’i orijinal Yunanca ve İbranice’den okurdu ve dindar bir Hıristiyan ve İncil âlimi idi. O doğa tarihi üzerine ilgisini asla kaybetmemişti ve herpetology, mikoloji ve likenolojinin üzerinde bir otorite haline geldi. O önde bir çevreci olarak görev yaptığı süre oldu ve korunması için Florida ve Kanada’da vahşi arazi satın aldı.O devlete Florida’da arsa verdi ve şimdi adı Orange County’de Kelly Park idi. 1900’lerde, Onun klasik metinde, rahim kanseri, Thomas Cullen, Kelly (Şek. 1. 12) ile öğrencisi ve halefisi şunu yazdı ‘operasyon için geç gelen genital sistem kanseri vakalarının sayısı çok olmasından dolayı cerrah bir takım yollar bulabilmesi zor ve bu şu demektir hangi dehşetli hastalık daha genel mümkün olan en erken zamanda tespit edilebilmesi anlamına gelir. ’Bir seferde malign dokusunun tamamen kaldırılması hala mümkün olduğunda. Ama pratisyen hekim olduğundan beri, kural olara, kimki ilk konsulte edilirse, zamanında tanı için en büyük sorumluluk o kişiye düşer.
ŞEKİL 1.12 Thomas S. Cullen (1868–1953). (From Robinson J. Tom- Cullen of Baltimore. New York: Oxford University Press, 1949, izinle)
