Pelvik Cerrahi ve Etik

TANIMLAROtonomi—Kişinin kendi fikirleri ve inanışları doğrultusunda yaşamı hakkında kendi başına karar alması olarak tanımlanır.İyilik—Hastaya minimum zarar ile en fayda göreceği şekilde yardım olma görevidir.Aydınlatılmış Onam—Hasta ile hekim arasında uygun görülen medikal tedavi ve uygulamaların risklerini, faydalarını ve alternatiflerini kapsayan bilgi alışverişi ve bu bilgilerin hasta tarafından gönüllü olarak kabulunü içeren bir bildirimdir.Bilerek Zarar Vermeme—Zarar vermeme olarak çevirilebilir, konsept olarak hastaya zarar verilmesini önlemek ve zarar verici davranışlardan sakınmaktır.

TEORİ VE TIPTA ETİK UYGULAMALAR

Tıp uygulamasında, hekimler ve diğer sağlık faaliyetlerine yön veren profesyonellerin inanışları sistemine göre hareket etme ve karar alma etik olarak kabul edilebilir. Tıp uygulamaları boyunca farklı standartlar ve oluşumlar etik olarak kabul edilirken, bu kavramlar sağlık profesyonelleri tarafından baskın yasalar olarak uygulanmıştır. Hipokrat yemini tarafından belirlenen bu yasalar, farklı bir sistemle 20. yüzyılın ilk yarısına kadar yer bulmuştur. Bu değişim, siyasi, kültürel, bilimsel ve teknolojik ilerlemeye bağlı olarak zaman içinde sosyal sağlık ve iyilik hali değişimini yansıtır.Biyoetik alan 1950›li yıllarda ortaya çıkmıştır. Bundan önceki dönem, tıpta etik standartlar olarak hipokrat yemini ilkeleri kabul edilmekteydi. Asıl amaç primum non nocere- önce zarar vermemekti. Hipokrat geleneği ise yapılandırılmış paternalizm modeli ve terapötik ilişkilere temel teşkil etti. Tedavi hakkında kararlar çoğu zaman nitelikli kişi olarak hasta ve hasta ailesi yerine hekim tarafından alındı. Bu yaklaşımda temel olan inanış bilim ve tıp alanında uzman ve yeterli niteliklere sahip olanın hasta için en uygun tedaviye karar vermesiydi. Tıbbi tedavilerin sınırlı ve seçim şansının çok olmadığı bu dönemde, mevcut yaklaşım hasta bakımı açısından problem teşkil etmiyordu. Ancak toplum, bilim ve tıp alanında değişiklikler nedeniyle hekim-hasta ilişkisindeki bu geleneksel görüşler hastalar ve genel halk tarafından sorgulanmaya başladı.İkinci Dünya Savaşı dönemi Amerika Birleşik Devletleri’nde bilimsel ve kültürel evrimleşmenin gerçekleşmesi ile hipokrat yemini ile karakterize olan standartlar etkisiz görüldü. Sivil ilerleyen hareketler, kadın sorunları ve bireysel hakların tanınması, ve özerklik ile oluşan sosyal iklim hakim olmaya başladı. Bu iklimin tıp ve bilime taşınması ile, yeni bir sağlık bakımı anlayışı, yeni bir tıbbi bakım kavramı, ve vücut fizyolojisinin düzenlenmesinde bireyin önemi ön plana çıktı.

Doğum kontrol hapı, organ nakli, ve diyaliz bu önemli yaşam değişiklikleri birkaç örnekti. Zaman içerisinde bu yenilikler, var olan iklim içerisinde etik sorunları gündeme getirdi. Özellikle, hekimlerin hasta hakkında en uygun kararı veren makam olma kavramı olduğu ve tedavi edici seçimlerin ona bırakılması reddedildi. Paternalizm kavramı gerileyerek, özerklik ve bireysel hakların yükselişi ile ataerkil sistemle çalışan karar verme mekanizması yerine bireyin birincil karar veren kişi olması konsepti ön plana çıktı.Bu hareket modern tıbbın arkasındaki temel itici güç oldu. 1977 yılında, Belmont Raporu bu ilkelerin veya standartların ne olması gerektiği konusunda ana hatları çizdi. Bu çaba modern biyoetik kavaramının kurulması ile çağdaş tıbbın temel taşı olacak medikal etik ilkelerin yeniden şekillenmesini sağladı. Bu kavramlar aşağıda sıralanmıştır:Otonomi—Özerklik kavramı idealini temsil eder. Kişisel belirleyecelik -bir kişinin kendi kararları, eylemleri ve inançları ile hayatı ile şekillendirmesidir. Bu nedenle, bireyler kendileri hakkında karar vermek hakkına sahip olmalıdır. Diğerleri (yani doktorlar) bir hastanın kendi-kendine karar almasına özerklik kuralı gereği saygı duymalıdır.İyilik—“Zarar vermeme” olarak tanımlanır. Hipokrat yemininin orijinal öğretilerinden köken alır. Bu prensip hastanın zarar görmesini önlemek için gereğinin yapılmasını ve zararlı hareketlerden kaçınmasını esas alır.Fayda—Yararlılık ilkesinin tanımı başkaları adına iyi olanı yapmaktır. Yararlılık ilkesinde, hekimlerin mevcut durumu hastaya iyi olarak tanıtması ve hastayı olası zarardan koruması esas alınır.Karar—Doğru karar vermek pek kolay değildir. Tıbbı etik kavramı içerisindeki karar kavramı sınırlı imkanlar kullanılırken, kime öncelik verileceğinin seçimidir. Bu öncelik anlayışı, hekim ile hasta arasındaki özel ilişkiye bağlı olmamalı, tıbbi birçok gerçekler göz önüne alınarak karar verilmelidir.Yukarıda bahsedilen dört temel kuralın hepsi eşit öneme sahip olmakla birlikte ve her bir kurala eşit ölçüde uyulması gerekmektedir. Eğer hekim klinikte karmaşık bir durumla karşılaşırsa yukarıda sözü edilen kurallara aynı oranda uymalı, eğer tercih zorunluluğu varsa bunu bilinçli bir şekilde gerçekleştirmelidir. Bir örnek üzerinde açıklamak gerekirse, acil koşullar altında hastaya yararlı olma prensibi geçici olarak bağımsızlığa saygı prensibinin önüne geçebilir, çünkü hastanın mevcut haliyle durumu kavrayıp akılcı bir uygulama dönüştürmesi zordur.Eğer hekim hastanın inanç yapısını ve değerlerini önceden biliyorsa alacağı kararda bu durumu göz önünde bulundurmalıdır.

Modern tıp açısından etik davranışşal standartlar Belmont raporu ile günümüzde ön planda uygulansa da diğer biyoetik teorilere dayalı modellerde göz önünde bulundurulmalıdır. Bir toplum içinde farklı düşünce yapısına sahip kişilerin etik kavramından çıkardıkları anlam haliyle farklı kişilerle çelişebilir. Örnek vermek gerekirse feministler insanlar arasındaki ilişkiyi erdem, arkadaşlık, şefkat, aşk gibi kavramlar adı altında değerlendirir. Bunun yanında erkek ve kadına bakış açısı topumdan topluma değişebilir. Öncesinde bahsettiğimiz tıbbı etik prensipleri kendi düşüncelerine göre daha geri planda kalır. Toplumdaki bazı kesimler, her vaka birbirinden farklı olacağı için katı prensipler içinde kalmanın doğru olmadığını düşünür ve her vakanın özelliğine göre akılcı bir yöntem bulunur ise, toplum hekimin neye göre karar vermiş olduğunu kavrayacağı için etik kurallara uyulmuş kabul edilebilir.

Doğum hekimliğinde etik prensiplere uyulması bir açmaz teşkil eder. Bu başlık adı altında henüz tanımı yapılmamış birçok kavram vardır. Mesela yaşamın ne zaman başladığı bir tartışma konusudur. Yardımcı üreme tekniklerinin (tüp bebek) kullanımına bakış açısı her toplumda farklıdır. Kadın hakları savunucuları, erkek hakimiyetinin kadın vücudunun erkeklerin isteği doğrultusunda kullanıldığını ve hekimlerinde davranışlarını buna göre düzenlediklerini iddia etmektedirler. Bu endişe feministlerin hekimleri bu konular açısından daha yakından izlem altına almasına neden olmuştur.Gebelik sonlandırılmasını da etik çelişkiler için örnek gösterebiliriz. Kadın haklarındaki gelişmeler, tıbbi etik kavramlar üzerinde beklenenden çok daha fazla etki bırakmıştır. Bu durum kadın sağlığına özgü biyoetik kavramının oluşmasına neden olmuştur. Sağlık ve bilim alanındaki gelişmeler serviks kanseri, myom ve infertilite gibi konularda yeni tedavi seçeneklerini ortaya koymuştur. Yine son zamanlarda genetik ve ilaçla tedavi, yeni tanı yöntemleri ve minimal invaziv cerrahi seçenekleri etik algıya yepyeni kavramlar getirmiştir. Bu bölümde, biyoetikteki temel kavramların kadın sağlığı açısından değerlendirilmesi ve ne şekilde anlaşılması gerektiği, aynı zamanda ileriki zamanlarda ortaya çıkacak etik sorunların nasıl çözülebileceği tartışılacaktır.

HASTANIN BAĞIMSIZLIĞI VE BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM

Hasta bağımsızlığına saygı, hasta hekim ilişkilerindeki dört esas kuraldan biridir. Bilgilendirilmiş onamı kısaca şöyle tarif edebiliriz; hekimin hastanın kişiliğini kabul edip kararlarına saygı duyması ve son kararın hasta tarafından verilmesinin sağlanmasıdır. Hastanın doğru karar verebilmesi için hekim hastayı hastalığı konusunda iyice bilgilendirmeli ve olası tedavi yöntemlerini ve uygulama yollarını paylaşmalı, riskleri hastaya izah etmeli ve hastanın bu durumu anladığından emin olmalıdır. Eğer hasta hekimin önerisini kabul etmezse, hekim hastaya diğer alternatif tedavi yöntemleri konusundan bilgi vermelidir.Bilgilendirilmiş onamın iki amacı vardır; birincisi hastaya ve hastanın kararlarına saygı duymak ve bir kişinin kendisi için en iyi kararı yine kendisinin vereceğine inanmaktır, ikinci olarak ise tedavinin şekli hasta rızası ile olacağından, tedavi süreci yönetiminin kendi değer yargıları, inancı, sağlık ve iylik hali kavramından ne anladığı doğrultusunda gerçekleşecek olmasıdır.

Özetle, hasta hekimden yeterli bir bilgi aldıktan sonra karar alacak ve bu karar hastanın kendi doğruları çerçevesinde olacağından hasta için en uygun karar olacaktır.Bilgilendirilmiş onamın etik değerler yanında yasal açıdan da anlamı vardır. Kanunlar bilgilendirilmiş onamı resmi evrak olarak kabul eder ve önemser. Ancak, hasta hekim arasındaki iletişim bilinçli şekilde kayıt altına alınmalıdır. Bu şekilde hastanın herhangi bir yönlendirmeye maruz kalmadan doğru bilgilendirildiği ve kararı bağımsız verdiği anlaşılır. Bu kayıtlar özel düzenlenmiş bir form şeklinde olabileceği gibi hastanın dosyasına yazılmış küçük notlar şeklinde de olabilir. Hangi şekilde olursa olsun bilgilendirilmiş onam hem hasta hem hekim tarafından imzalanmalıdır. Çoğu kez hastanın kendisi hekim dahi olsa hastalığı konusunda belli bir süre içerisinde yeterince bilgi sahibi olup doğru karar alamayabilir. Hekimler hastanın bu durumuna saygu duymalıdır. Eğer bir şüphesi varsa hastayı etkilemeksizin doğruları bir kez daha açıkça anlatmaya çalışabilir ve karara mutlaka uyar.

Eğer hasta hekimin tedavisini red ediyorsa buna ‘bilgilendirilmiş tedaviyi red’ adı verilir. Bu karar hasta için zararlı dahi olsa da, hasta tarafından bilinçli bir şekilde verilmiş ise hekim aşağıda değinilen kurallara özen göstermelidir: (a) hastanın anlama, algılama yeteneğinin iyi olduğundan emin olunmalı (b) hiç kimsenin etkisi altında kalmadığından emin olunmalı (c) hastaya her şey net ve açık olarak anlatılmalı (d) hastanın her şeyi anladığından emin olunmalı (e) tüm bunlardan sonra hasta kabul ya da red etmeli ve bu imza ile kayıt altına alınmalıdır. Yukarda bahsedilen kurallara uyulursa bilgilendirilmiş onam usulüne uygun alınmış olur ve sonrasında hastaya ancak müdahalede bulunulabilir. Bilgilendirilmiş onamda bu beş maddeye uyulmamış ise, hasta hekim arasındaki sözleşmenin yasal geçerliliği tartışmalıdır.

Hastanın Anlama Yeteneği

Akıl sağlığı normal olan kişilerin iyice bilgilendirildikten sonra vereceği kararın doğru olduğuna inanmak gerekir. Ancak hekim hasta ile ilgili bilgileri ne kadar açık anlatırsa anlatsın akıl sağlığı normal olan kişiler bile bazen hastalıkla ilgili sorun ve tedavi yöntemlerini tam olarak idrak edemez ve yanlış karar verebilir.Bazen de hasta her hususu iyi algılarken, karar vermesine engel teşkil eden başka problemler ortaya çıkabilir. Mesela, seçmiş olduğu en uygun tedavi seçeneğinin maliyetini karşlayabilecek midir? Yüksek maliyetler sonrasında elde edeceği tıbbi yarar ile kaybedeceklerini kıyasladığında ortaya beklemediğimiz bir tablo çıkabilir ve karar alması sağlıksız olabilir. Hastanın kararına etki eden diğer bir kavram hastanın sağlık denilince ne anladığıdır. Beauchamp ve Childress karar verme yetisini şöyle tanımlamıştır; ‘ her ne kadar bir kişinin karar verme yetisini anlamak için gerekli meziyetlerin ne olduğu konusunda çelişkiler varsa da, eğer her nokta hastaya usulüne uygun anlatılmışşsa ve hekim hastanın tamamen anladığına kanaat getirmiş ise, çapraz sorgulamayla risk ve yararlar iyice tartışılmış ise ve hasta tüm bu şartlar altında karar vermiş ise saygı duyulmalıdır’.

Hastanın Anladığından Emin Olmak

Hasta kendisine verilen bilgiyi bilinçli şekilde anladıktan sonra karar vermelidir. Hastaya mevcut durumu konusunda yeterli bilgi verip, müdahalenin muhtemel risklerini bir liste halinde sunmak çoğu kez hastanın durumunu anlaması için yeterli olmaz. Riskler ve sonucunda oluşabilecek her durum hastaya akıllı bir şekilde anlatılmalı ve anladığından emin olunmalı ek olarak eğer sözü edilen komplikasyonlardan herhangi biri olur ise o komplikasyonun ne anlama geldiğini ve tadavi için neler yapılması gerektiği de ayrıca anlatılmalıdır. Hasta müdahalenin yarar ve zararları arasındaki farkı ancak bu şekilde iyice değerlendirebilir.

Etki Altında Kalmamak

Hastanın verdiği karada hiç kimsenin ve özellikle de üçüncü şahışların etkisi olmamalıdır. Hastanın karar verme yetisini ölçmek, yeterince bilgi vermek ve hastanın anladığından emin olmak bilgilendirilmiş onamın geçerli olması için bir neden değildir. Hasta tüm bilgileri aldıktan sonra durumu kendisi düşünüp, değerlendirmeli ve kararını kimsenin etkisinde kalmadan verebilmelidir. Eğer hasta karar verirken kararına etki edecek manipülasyonlar yapılır ve hasta böylelikle etki altında bırakılırsa bilgilendirilmiş onam geçerli sayılmaz.

Yetki VermemeEğer hasta hekime herhangi bir şekilde müdahale için yetki vermiyorsa buna da bilgilendirilmiş red adı verilir. Bu şartlarda hekim hastaya herhangi bir girişimde bulunamaz. Hasta hekimin önerilerinin aksine, hiç kimsenin etkisi altında kalmaksızın kendi karar veriyor ise bu karara saygı duyulmalıdır. Hastanın red kararı küçük bir girişim olabileceği gibi hastanın yaşamını tehdit de edebilir. Hasta tedaviyi kendi inançları doğrultusunda birçok nedenle red edebilir. Örneğin, müdahale sonunda elde edilecek tıbbi sonuç hastanın fayda görme algısı ve yaralılık anlayışıyla ters düşebilir.

Ayrıca tedavi yöntemi ve sonuçları hastanın inançlarına ters olması nedeniyle de red gerçekleşebilir.Burada en büyük sıkıntı, hekimin yararlı olma felsefesiyle hastanın bağımsızlığına ve kararına saygı duymak arasındaki dengeyi sağlamaktır. Eğer hasta tedavi yönteminin inançlarına ters düşmesi nedeniyle hekimin girişimde bulunmasını istememiş ise veya hekim hastanın inanç ile tıbbı girişim arasındaki ilişkiyi farklı yorumladığını düşünüyorsa hastaya bu durum hakkında kapsamlı ve açıklayıcı bir bilgi vermelidir. Ayrıca hastasını doğrudan etkilemeksizin hastanın vereceği red kararının oluşturacağı ağrı, sıkıntı hatta ölüm riski tekrar hasta ile paylaşılmalı, inancıyla olan ilişkisi tekrar değerlendirilmeli ve hastanın bağımsız olarak kendisi hakkında en doğru kararı alması sağlanmalıdır. Hekim tüm bu aşamalarda bilimsellik ışığında bilgi vermeli ve yönlendirici olup hastayı etkilememelidir. Bazı durumlarda hasta hekime verdiği yetkiyi tedavinin ortasında geri alabilir.Eğer hasta şokta ise ve acil müdahale gerekiyor ise, hekimin hastanın rızasını almaya vakti olmayabilir. Yine benzer olarak hasta bilinçli olabilir, ama çok acil müdahale gerekiyordur, bilgilendirilmiş onam için zaman harcanırsa hasta kaybedilebilir dıurumdadır. Böyle durumlarda hastanın bilinci kapalı ise birinci derece yakınlarına durum hakkında bilgi verilir ve izin alınır. Bu aşamada hastaya faydalı olma prensibi, hastanın kararına saygılı olma fikrinin önüne geçer ve geçmelidir.

Bu özel durum, özellikle kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin sık karşılaştığı bir süreçtir. Tarih boyu kadınlar toplumda yeterince söz sahibi olamamışlar ve kendileri için kararlar başkaları tarafından verilmiştir. Kadınların üreme organları ve anatomisi ile fonksiyonları bir tabu olarak görülmüş, eşlerin hatta anne babaların kararı hastanın kararından önce gelmiştir. Hekim böyle durumlarda bu gerçeği göz ardı etmeden hastasının bağımsız karar vermesini sağlamalıdır.

CERRAHİ EĞİTİM SÜRECİNDE ETİK KONULAR

Cerrah bilgili ve eğitimli olmalıdır. Bazı cerrahlar sadece bilgi donanımı açısından değil, öğrencilerine deneyimini aktarma yetisi bakımından da donanımlıdır. Cerrah, uygulamadan önce gerekli hayvan deneylerini yapmalı ve el becerisini geliştirdikten sonra hastasına o tekniği uygulamalıdır. Hekimin bilgi birikimini hastalar değerlendiremez. Bu hekimin vicdanına kalmıştır.

Yeni bir yönteme uyum sağlamak zaman alan bir süreçtir. Bu döneme öğrenme eğrisi denir. Bazı cerrahlar, yeni teknikleri uygulamakta aşırı cesaretli ve aceleci davranır. Bu da hastaya yarardan çok zarar getirir. Erken karar vermeye örnek 1960’lı yıllarda uygulanmaya başlanan kalp naklidir. İlk çalışmalar bu alanda 1905 yılında başlamış ilk başarılı nakil 1960 yılında hayvanda gerçekleşmiştir. Organ naklinde çözülmesi gereken en önemli engel nakledilen organın vücut tarafından reddedilmesidir ki bu konu 1958 yılında çözüme kavuşmuştur. Ancak nakledilen doku veya organı uzun süre yaşatmak 1965 yılında olmuştur.Christian Bernard bu çalışmalara güvenerek ilk başarılı kalp nakli ameliyatını Güney Afrika’da yapmıştır. Bu ameliyat dünyadaki tüm kalp cerrahlarını yüreklendirmiş ve 1967’den 1968 sonuna kadar 22 değişik ülkede 64 cerrahi hekim 101 kalp nakli ameliyatı gerçekleştirmiştir. Ameliyatlardan sonra hastalar belirli bir süre yaşamış, sonrasında rejeksiyon nedeniyle bir çok hasta kaybedilmiştir. İlk nakilden 2 yıl sonra bilgi birikiminin kalp nakli için yeterli olmadığına karar verilip kalp nakil ameliyatları durduruldu. İlk ameliyattan 10 yıl sonra yeni gelişmelere bağlı olarak kalp ameliyatları daha başarılı yapılır hale geldi. Bu acı tecrübenin öğrettiği: ‘ zor ve kompleks cerrahiler ekip çalışması isteyen ameliyatlar yüksek donanımlı hastanelerde deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır’ vurgusydu.Kalp nakilleri sonrasında öğrenilen bu gerçek aynı zamanda pelvik cerrahi için de geçerlidir. Bu nedenle Amerika Birleşik Devletleri’nde jinekoloji alanında alt ihtisas dalları kurulmuş, bu ihtisası tamamlayanlar yetkili kurulların sınavlarını geçtikten sonra sertifika sahibi olup yetkilendirilmiştir. Geçmiş yıllarda pelvik cerrahide vajinal ve abdominal laparotomi tercih edilirken, son dönemde laparoskopik cerrahi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. İyi bir laparoskopik cerrahın yetişmesi ve ameliyat yapabilmesi için bilinçli bir şekilde eğitilmesi ve öğrenim eğrisini tamamlaması gerekir. Bu dönemde sadece deneyim ve bilgi değil, ameliyathane ortam ve ekipmanınında yeterli olması gerekir. Laparoskopik ameliyatların bazı hastalarda daha uzun ve yorucu olması nedeniyle ameliyathane ekibi de özel bir eğitimden geçirilmeli ve hatta çalışma saatleri ona göre düzenlenmelidir. Ek olarak, laparoskopiye bağlı oluşabilecek komplikasyonlar önceden düşünülmeli ve gereken önlemler alınmalıdır.İkinci dünya savaşından önce hastaların çoğunun sigortası yoktu ve maddi imkanları yetersizdi. Bu nedenle hastalar devletin eğitim hastanelerinde tedavi görmekteydi. İmkanları sınırlı olan hastalar eğitim vakası olarak muayene edilmeye hatta ameliyat edilmeye itiraz edemiyorlardı. Bu nedenle de pratik eğitim günümüze göre çok daha kolaydı. Yeterince deneyimi olmayan öğrenci ve asistanlar uzman eşliğinde ameliyat yapmasına rağmen komplikasyonlar daha fazla görülüyordu. Amerika’da sigorta kurumları devreye girdikten sonra hastaların büyük kısmı devlet hastanelerine gitmekten vazgeçti ve özel hekimlere müracaat etmeye başladı. Bunun sonucunda eğitim hastanelerinde asistanları eğitecek sayıda yeterli vaka sayısı azaldı. Bu durumdan kadın hastalıkları ve doğum alanındaki hekimler daha fazla etkilendi. Kadın hastaların özelliği, hasta yakınlarının hassasiyeti ve sırların saklanma gerekliliği hastaları daha çok özel kliniğe gitmeye zorlamıştı.Cerrahi konseptin ekip işi olmasına rağmen hekimler çoğu zaman ameliyata kimle gireceği konusunda hastayı bilgilendirmez. Halbuki yasal olarak böyle bir zorunluluk vardır ve vakada sorun çıkarsa hekim suçlanabilir. Eğitim vakalarında hastaya hekime kimin ne şekilde ne amaçlı yardım edeceği anlatılmalı ve hastadan izin alınmalıdır. Bilgilendirilmiş onamdan önce ameliyatın kimle ve nasıl yapılacağı iyice anlatılarak yetki alınmalıdır. Hasta onay vermezse eğitim amaçlı müdahalede bulunulmamalıdır. Tüm bunların ışığında asistan eğitimi için gereken vaka sayısı anlamlı ölçüde düşmüştür. Bu nedenle eğitim süresi uzatılmış ve pratik yapmak için maket modeller geliştirilmiştir.Öğrenciler pelvik anatomiyi, el ve göz arasındaki uyumu ve alet kullanımını bu maketler üzerinde uygular ve öğrenir olmuş daha sonra hayvan ve insan üzerine ameliyat yapmaya başlamıştır. Birçok eğitim kurumu hayvan laboratuarı kurmak durumunda kalmıştır. Takdir edeceğiniz gibi hayvanlar üzerinde çalışmak bir dereceye kadar yardımcı olur. Hayvanların hem anatomisi farklıdır, hem de insan yaşamına saygı açısından tam bir benzerlik göstermez. Bu eğitimler sırasında öğrencilere acil durum karşısında ne yapmaları gerektiğide anlatılmalıdır. Elektronik ve bilgisayar teknolojisindeki gelişme eğitim amaçlı simülatör kullanımını arttırmıştır. Bu araçlar ile hem doğum hem de jinekolojik vaka yapmak mümkün olmuştur. Simülatörler sadece öğrencilerin değil cerrahların da faydalandığı bir araçtır. Yeni ameliyat teknikleri bu teknoloji ile deneyimlenebilirken, seyrek yapılan ameliyatlar için de pratik uygulama şansı doğar. Doğum eğitimini daha kolay hale getirmek için gerçekmiş gibi tasarlanan örnekler yaratılmıştır.Öğrenciler bu modeller ile çalışarak hastaya minimum zarar ile kendilerini geliştirirler. Tabiki gerçek ameliyatta elde edilecek deneyim ile burdaki kazanımlar karşılaştırılamaz. Deneyimli cerrah öğrencisinin eğitim sürecinde basit müdahaleler ile kompleks manipülasyonları bir arada uygulandığı ameliyatlara birlikte girerek kendi gözetimi altında bilgi ve becerisini arttırmasına olanak verir. Simülatörler acil yaklaşım amaçlı, anamnez yetisini geliştirme amaçlı veya komplikasyonlara müdahalede gelişme amaçlı kullanılabilir. Tabiki her cerrah belirli bir bilgi birikimi ve deneyim ile olgunlaşır. Ancak ameliyat esnasında profesyonelce davranma ve sorumlu bir hekim olma apayarı bir olaydır. Cerrah yeterince eğitim aldıktan sonra bile devamlı gözlemlerde bulunmalı kendini geliştirmelidir. Ameliyathane düzeni cerrahın rahat edeceği şekilde tasarlanmalıdır.

ANESTEZİ ALTINDA MUAYENE

Hekim ameliyata başlamadan hemen önce veya genel anesteziden hemen sonra pelvik muayene yapılması patolojik değerlendirme açısından önemlidir. Bu yaklaşım ile ameliyat sahasına giriş yolunu ve ameliyatta hangi tekniğin kullanılacağını daha doğruya yakın değerlendirebilir. Hastaların endişesi de muayenenin kimler tarafından yapılacağının bilinmemesidir. Çoğu hasta kendisinin eğitim vakası olarak muayene edileceğini düşündüğünden endişelenir. Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği 2011 yılında yayımladığı raporda hastalara pelvik muayene yapılacaksa mutlaka bilgilendirilmiş onam alınmasının gerekliliğini vurgulamıştır. Bu onamda muayenede ne yapılacağı ve neden yapılacağı anlatılmalı ve hastanın imzası alınmalıdır. Bazı hekimler ameliyata girecek ekipteki her kişinin muayene yapmasının gerekli olduğunu ifade ederken, bazıları ise sadece ameliyatı yapacak cerrahın muayene etmesinin yeterli olduğunu vurgulamıştır. Ekipteki her kişinin muayene etmesinin gerekli olduğunu vurgulayanlar ekiptekilerin hastanın ameliyat sonrası takip–tedavisini yapacağını ve acil durumlar altında gerekirse

muayene edeceğini hatta sorumlu cerraha yeni fikirler sunabileceğini öne sürmüşlerdir. Hasta anestezi altında muayene olacak ise aşağıdaki üç kurala özen gösterilmelidir: (a) anestezi altında muayenenin neden yapılacağı hastaya iyice anlatılmalı ve tıpkı ameliyat için olduğu gibi hastadan bir form üzerinde onayı alınmalıdır, (b) anestezi altında muayenenin hekim ve ekip tarafından neden yapılacağı hastaya iyice anlatılmalı, yararları hastayla tartışılmalıdır, (c) hastayı anestezi altında kaç kişinin muayene edeceği, muayenenin hangi ortamda yapılacağı ve muayene sırasında hastanın onur ve gururuna saygı gösterileceği ve zedelenmeyeceği anlatılmalıdır.

JİNEKOLOJİK BAKIM ESNASINDAKİ YASAL SORUNLAR

Kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin yaşam boyu yasal sorunla karşılaşma olasılığı diğer dallara oranla oldukça yüksektir. Bunun farkında olan sigorta kurumları doğum hekimlerini diğer branştaki hekimlere göre daha yüksek ücretle sigortalar. Bazı eyaletlerde sigorta ücretleri o kadar yüksektir ki, birçok hekim bu nedenle erken emekli olur. Bazı hekimlerde ya cerrahi girişim yapmaktan vazgeçer veya başka bir eyalette çalışmaya başlar. Malpraktis nedeniyle suçlanan hekim zamanının büyük bir çoğunluğunu kendini nasıl savunacağı konusunda düşünerek ve mahkemede geçirir. Mahkemenin verdiği huzursuzluk hekim- leri öylesine incitir ki, birçok hekim sırf bu nedenle hekimlik yapmaktan vazgeçer. Bir doğum hekimi, hastasının kendisini şikayet etmesini önlemek için, birçok tedbir alırsa da her zaman başarılı olamaz. Yine de özellikle birazdan değinilecek iki kural çok önemlidir ve bu iki kurala uyanlar uymayanlara oranla daha az yasal sorunla karşılaşır. Bu kurallardan birincisi dökümantasyon, ikincisi ise hastayla akılcı iletişim kurmaktır. Eğer bir hekim bu iki kurala uyuyorsa, mahkemeye düşşe dahi kendini kurtarma şansı çok yüksektir ve bu görüşte tüm hukukçular hem fikirdir.Hukukçulara göre bu kurala uymak hekimi savunacak avukatıda rahatlatır. Her hekim dökümantasyon için aşağıda bahsedilen kurallar doğrultusunda bir konsept uygulamalıdır.

1. Hasta dosyasına yazılacak her bilginin tarih ve zamanı kayıt edilmelidir.

1. Hekimin yazısı okunaklı olmalıdır.

1. Dosyada belirtilen hekimin yaptığı her yeni girişimin neamaçla ve nasıl yapıldığı anlatılmalıdır.

1. Eğer dosyaya yanlış bir bilgi girmiş ise anında düzeltilmeli,tarihi belirtilip, imzalanmalıdır.

1. Hekimin dosyada belirttiği bilgiler ve orderlar hemşire vediğer personel tarafından iyice anlaşılacak tarzda düzenlenmeli ve yanılmaya fırsat verilmemelidir.

1. Elektronik medikal kayıtlar kullanılacağı zaman genelliklehazır şablonlardan alınan kopyala ve yapıştır tarz notlar yerine hastaya özgü kişisel notlar girilmelidir.Hasta herhangi bir sıkıntısı veya korkusunda hekimi aradığında hemen yanıt verilmeli, hekim hastayı hangi aralıklarla gördüğünü zaman belirterek kaydetmelidir. Bu kayıtlar hekimin hastasına gösterdiği özeni göstermek açısından son derece önemlidir. Mahkemede duruşma sırasında hekim, olaydan bir süre geçmesi nedeniyle her girişimin zamanını tam hatırlamayabilir. Bu durumda hekim veya avukatı mahkemeden dosyayı isteyip, zamanlamayı dosyadaki bilgilerden belirtmesinde bir sakınca yoktur.

Ameliyat sırasında oluşmuş bir komplikasyon sadece hekim hatasından kaynaklanmayabilir. Kendi hatası olmadığını kanıtlamak için hekim hangi girişime nasıl karar verdiğini, tanıyı nasıl koyup, hangi tedaviyi nasıl seçtiğini, tedavideki diğer alternatifleri hastayla tartıştıklarını ve beraberce karar ver- diklerini iyice belirtmelidir. Yine dosyada tanı ve tedavi için hangi mantığı kullandığını belirtmelidir ki, okuyan hiç kimse ikilem içinde kalmamalı, hekimi anlayabilmelidir. Bir hekim mahkemede kendi el yazısını okuyamaz ise sadece gülünç duruma düş- mez, yargılayanların da güvenini kaybeder. Komplikasyon öngö- rüsü var ise dosyaya kaydedilmeli ve komplikasyon olur olmaz belirtilmelidir. Bazı durumlarda hekim, hastası için bir başka hekimden görüş alma gereği duyabilir ve yine bazı durumlarda hasta yakınlarına hasta hakkında gidişatıyla alakalı ek bilgi ver- mek gerekebilir. Bu her iki durumda da gün ve saat olarak bahsi geçen tüm bilgiler dosyaya kaydedilmelidir. Bazen dosyada bu amaçla ayrılmış bölüm yeterli olmayabilir.Böyle durumlarda, daha geniş bir şekilde başka bir forma kaydedilmeli ve bu bilgiler ek dosyada tutulmalı ama bu bilgilerin nerede ve nasıl bulunacağı dosyadaki bölüme kaydedilmelidir. Bir dosyadaki bilgiler ve bir başka hekimin konsültasyon sonucu vardığı karar asla ilk hekimi tenkit amacıyla kullanılmamalı ve bir başka terde ifşa edilmemelidir. Hasta takibi sırasında herhangi bir komplikasyon gelişir ise sigorta veya sigortaya benzer ilgili kurum hemen bilgilendirilmelidir. Hastane yönetimi, sigorta ve hasta yakınlarıyla anında konuyu tartışmak çoğu kez şuçlanmaya karşı engel yaratır veya en azından hekim suçlanıp suçlanmayacağını anlar. Bir hekimi suçlanmaktan kurtaracak, en önemli silah iletişimdir. Hekim hastasıyla anlayış, şefkat, sevgi ve saygı ve hassasiyetle iletişim kurmalıdır.Hastasına aklındaki tüm soruları sorabilmesi için gerekli zaman verilmeli ve hiçbirşey için asla aceleye getirilmemelidir. Hekim hastasının sorduğu sorulara doğru olarak cevap vermeli hiçbir nokta gizlenmemelidir. Eğer hastayla hekim arasındaki iletişim zarar görmüş ise olay büyük bir olasılıkla mahkemelik olacak anlamına gelir. Hekimler mahkemeye üç nedenle çağrılır: şikayet edilmiştir, kendini savunması için, veya bir başka hekim şikayet edilmiştir, kendisi tanıktır, şahitlik için veya da şikayetçi ve şikayet edilen tarafından önerilmiş bilirkişi ola- rak. Bir hekim hangi nedenle mahkemeye çağrılmış olursa olsun mahkemeye gitmeden önce mutlaka bir hukukçuya danışmalı- dır. Çünkü mahkemenin kendine özgü kuralları vardır ve hata yapılmamalıdır. Hekim ya yeminli olarak savcıya bilgi verir ya da makhemede konuşur. Hangi durumda olursa olsun, öncesinde sorulara nasıl cevap vereceği hususunda bilgi sahibi olmalıdır.Cevap net olmalı ve sadece sorulara cevapları içermelidir. Hekim sorulara cevap verirken doğruları söylemeli ve dürüst olmalıdır. Hekimin anlattıklarıyla hasta dosyasındaki kayıtlar asla çelişmemelidir. Böyle bir duruma düşmemek için dosya mahkemeden istenebilir. Hekimin yasal hakkı olan bu istek herkesçe kabul görür ve mahkemeye davet edilen hekim, eğer şahit olarak dinlenecek ise yukarda bahsi geçen kurallar aynı şekilde geçerlidir. Hekim ameliyat ekibinin parçası olabileceği gibi olaya tesadüfen denk gelmiş biri de olabilir. Böyle bir durumda şahit olan hekim olayı doğru bir biçimde anlatmalı, asla kendi görüşünden ve diğer bilimsel gerçeklerden söz etmemelidir.Genellikle hekimler bilirkişi olarak çağrılır, böyle bir durumda mahkeme hastalığın seyri esnasındaki olaylar ve bu durumda nelerin nasıl yapılması gerektiğini anlamak amacıyla deneyimli bir görüşe başvurmak ister. Bilirkişi olarak çağrılan hekim sorumluluğunun bilincinde olmalıdır. Çünkü yapacağı her yorum mahkemenin seyrini ciddi anlamda etkileyebilir. Bilirkişi olarak çağrılan her hekim konuya hakimiyeti ve konuyu aydınlatacak deneyimi olup ol- madığı konusunda vicdani bir sorgulama yapmalıdır. Gerçekçi olacağından ve taraf tutmayacağından emin olmalıdır. Bilirkişi olan hekim kendi görüş ve uygulaması tamamen farklı dahi olsa düşüncelerinden söz etmemeli, sadece bilimsel otoritelerin ka- bul ettiği standart yöntemlerle olguyu değerlendirmelidir. Eğer bilirkişinin mahkemenin seyri esnasında ortaya çıkan durum- lardan bilgi sahibi değil ise ve vakayı iyice değerlendiremiyorsa veya şüphe içine düşüyorsa bunu mahkeme heyetine açıkça söy- lemelidir. Aksi bir davranış etik değildir.

Hekimler takip ettikleri vakaların standart bakım ve tedavi yöntemlerini bilmek zorundadırlar. Bazı durumlarda rutin kabul edilen uygulamalar hekimden hekime, klinikten kliniğe ve hatta bölgeden bölgeye değişebilir. Bilirkişi bu durumda yorum yapmaksızın, her iki yöntemden de söz etmelidir. Eğer tedavi sırasında bir komplikasyon oluşmuş ise, mevcut durumun her türlü önleme rağmen kaçınılmaz olduğu mu yoksa hekimin bilgisizlik ve ihmali sonucu mu gerçekleştiği ortaya konmalıdır. Bilirkişi bunu ayıracak yetkinlikte olmalıdır. Hastaları hatalı ve etik olmayan tıbbi girişimlerden korumak için bazı hastanelerin bünyesinde özel komiteler oluşturulmuştur. Bu komite hangi hekimin neyi yapıp neyi yapmayacağına karar verir. Bazı hekimlerin yetkilerini arttırırken, bazılarınınkini de sınırlandırır. Bu değerlendirme komitesi tüm hekimleri yakından izler ve bilinçli şekilde hekimleri yönlendirir.Jinekolojide bir çok alt brans oluşmuştur ve her branşın derneği hekimin eğitildiği hastaneyi, deneyimini ve hekimin imtihanda elde ettiği puanı göz önüne alarak bir alt ihtisas belgesi verir. Bu belge bir hekimin neleri yapıp yapamayacağının yazılı bir örneğidir. Son yıllarda gerçekleşen tıbbi gelişmeler o kadar baş döndürücü olmuştur ki, hekimlerin 30 yıl önce almış olduğu belge yeniden düzenlenen sınavlarla güncellenir. Mezuniyet sonrası akreditasyon komitesi ve Amerika Tıbbi Uzmanlık Derneği hekimlerin yakından izlenmesini ve şu konularda yakından değerlendirilmesini önermiştir: eğitim, hasta bakımı ve tıbbi bilgi, iletişim becerisi, profesyonellik, deneyime bağlı öğrenim aşaması (öğrenme eğrisi), sisteme bağlı deneyim eğer bir hekimin sertifikası yenilenecek ise mesleğini uyguladığına dair gerekli kanıtlar istenir. Bu nedenle her eyalette ki tıp derneği hasta şikayetlerini kaydedip, hekimlerin etik olmayan davranışlarını bir dosyaya kaydeder. Bu dernekler bu tip işlemi yapmakta tam yetkilidir ve dolayısıyla derneklere yüklenen sorumluluk nedeniyle onlarıda vicdani sorumluluk altına sokar. Böylece hekimlere ait bir veri tabanı hem ulusal olarak hem de kişisel olarak kayıt altına alınmış olur. Bunun amacı herhangi bir eyalette çalışması engellenmiş hekimin başka bir eyalette çalışmasınında kısıtlanmasıdır.Amerikan parlemontosu bu tutumu yasalaştırmıştır. Bir hekimin cerrahi tekniğini ve hastayla iletişimini değerlendirmek için belli kurallar geliştirilmiş olsa bile tam bir değerlendirme için yetersizdir. Örneğin vakti zamanında yetkin olan bir cerrah, fiziksel veya psikolojik bir nedenle hatta uyuşturucu bağımlılığına bağlı olarak yeteneklerini kaybetmiş olabilir. Bu durumda hekim kendi kendini değerlendirmeli ve akılcı karar vermelidir. Bu her hekimin vicdani ve etik sorumluluğudur. Profesyonellik bu tutumu gerektirir ve hekim her gün kendini yeniden değerlendirmeli ve ona göre davranmalıdır. Yapılan bir araştırmaya göre öğrenciliği sırasında hekimlik bilinciyle davranmayan birçok öğrencinin ileriki meslek hayatında diğer meslektaşlarına göre çok daha fazla yasal sorunla karşılaştığı gösterilmiştir.

Bu sorumluluk her yıl girilen vaka sayısını ve sunulan hizmet kalitesine verilen önemi zorunlu kılar. Ayrıcalıklar özellikli bazı prosedürlerin istenen şekilde sonuç verebilmesi için sınırlandırılabilir veya doktorun yeterli özeni göstermediği veya etik açıdan uygunsuz davranışlar sergilediği bazı vakalarda genel olarak askıya alınabilir. ABOG uzman veya uzman yardımcılarının yeterliğini aldıkları eğitim, sahip oldukları deneyim ve muayenelerdeki performanslarına bağlı olarak değerlendirmektedir. Geçtiğimiz otuz yıl içerisinde, uzmanlık belgelerinin geçerliği için yeniden sınava girilmesi şart koşulmuştur. Belge sürekliliği (MOC) süreci bilgiye dayalı sınavlardaki performansa ve kavramsal düşünme becerilerinin değerlendirilmesine yöneliktir. Doktorların, MOC testlerine girmelerindeki bir diğer eğitim sürekliliğinin sağlanmasıdır. Son zamanlarda, ACGME ve ABMS eğitimin ve altı temel becerinin (hasta bakımı, medikal bilgi, iletişim becerileri, profesyonellik, uygulamaya dayalı öğrenme ve gelişim ve sisteme dayalı uygulama) önemi üzerinde durmuştur. Öte yandan, onay kuruluşu belgelendirme ve yeniden belgelendirme için lisans belgesi istemektedir. Eyaletlerdeki medikal çevrelere hasta şikâyetlerini ve lisans sahiplerinin etik dışı davranışlarıyla ilgili aldıkları cezaları inceleme yetkisi verilmiştir. Uygulama usulsüzlükleri ile ilgili raporlamalar ve veriler Ulusal Hekim Veri Bankası’nda depolamaktadır. Bu yapı Kongre tarafından sicilinde disiplin cezası bulunan hekimlerinin farklı eyaletlerde çalışmasını önlemek amacıyla oluşturulmuştur.Ancak, ne yazık ki cerrahi tekniği ve/veya hasta ile iletişimi takip edebilmek için başvurulabilecek kontroller çok sınırlıdır. Özellikle fiziksel ve zihinsel sakatlık veya madde bağımlılığı gibi doktorun çalışma güvenliğini ve verimliliğini ortadan kaldırabilecek faktörlerin olması halinde, doktorun sorumluluğu ve açık sözlülük gerektirir. Mevcut durumda, cerrahi beceri resmi olarak değerlendirilememektedir. Profesyonellik dolaylı olarak günlük davranışlarla ölçülmektedir. New Medicine England’ta yayımlanan bir rapor (Papadakis et al.,2005) doktorlara uygulanan disiplin cezalarının eğitim sürecindeki etik dışı davranışlar ile ilişkisini ortaya koymuş ve profesyonelliği temel bir beceri olarak vurgulamıştır. Söz konusu rapor, disiplin cezasına maruz kalan doktorların, eğitim dönemlerinde de profesyonel olmayan davranışlarda bulunduğu sonucuna varmıştır. Bu tespit özellikle öğrencilik yıllarında sorumsuz davranışlarda bulunmuş ve bu davranışı değiştirmek için gerekli gayreti göstermemiş kişiler için geçerlidir.

GİZLİLİK VE SAĞLIK SİGORTASI TAŞINABİLİRLİLİK VE SORUMLULUK YASASI

1996 yılında, gizli sağlık bilgilerini (kişisel özel sağlık bilgisi olarak da geçmektedir) koruma altına almak üzere asgari ulusal standartları ortaya koyan Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası Kongre tarafından kabul edilmiştir. Kısmen de olsa, bu adım, sağlık sektöründe teknoloji kullanımının yaygın hale gelmesine bağlı olarak hasta gizliliği hakkındaki endişelerin artmasına istinaden atılmıştır. İlerleyen dönemlerde söz konusu yasaya Gizlilik Kuralları dâhil edilerek, kapsam sağlık planları, faturalandırma hizmetleri, hastaneler ve bireysel sağlık hizmetleri uzmanları da içerecek şekilde genişletilmiştir.

Bu değişiklik ile söz konusu kurumlardan, uygulamalarını, verilen süre içerisinde, hasta gizliliği ile ilgili getirilen yasal standartlara uyumlu hale getirmeleri istenmiştir. Ancak, Gizlilik Kurallarının hasta bakımını olumsuz etkileyecek düzeyde bir uygulanamayacağı ifade edilmiştir.Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi ve DHHHS tarafından yayımlanan kılavuzlarda, Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası’nın faydaları şu şekilde ifade edilmiştir:

- Hastalara kişisel sağlık bilgileri üzerinde daha çok kontrol imkânı sağlar;

- Sağlık ile ilgili kayıtların kullanılması ve ortaya çıkarılması ile ilgili sınırları belirler;

- Hasta gizliliği ile ilgili sağlık personelinin uyması gereken standartları belirler;

- Hasta gizliliğini ihlal eden sağlık personeline karşı cezai işlem hakkı sağlar;

- Kamu sağlığını ilgilendiren durumlarda hasta bilgilerinin kontrollü bir şekilde ifşa edilmesine olanak verir;

- Hastalara kişisel bilgilerinin nerede, nasıl ve ne ölçüde kullanabileceği ile ilgili seçim hakkı sağlar;

- Hastalara büyük çoğunlukla kendi sağlık kayıtları ile ilgili belge talep etme ve düzeltme yapma hakkı verir.Söz konusu yasasının karmaşıklığı, uygulamayı zor hale getirmektedir. Özellikle hastanın, ailesinin de tedavi sürecine dâhil olmasını istediğini durumlarda, bilginin aile ile paylaşılıp paylaşılmayacağı hakkında karmaşalara sıkça rastlanmaktadır. Bu durum, sağlık hizmeti sağlayıcıları hastaları ile ilgili geçmiş sağlık bilgisi talep ettiğinde de yaşanmaktadır. Yaşanan bu tür problemlere bağlı olarak, söz konusu yasada değişikliğe gidilmiş ve hastanın faydasına olacak şekilde bilgi paylaşımına esneklik getirilmiştir. Ayrıca, Gizlilik Kuralları, Federal veya Eyalet Kanunları yerine geçmemekte ve herhangi bir bağımsız sağlık kuruluşuna hasta gizliliği ile ilgili daha sıkı politikalar benimseme serbestisi vermemektedir.
  GİZLİLİK
  Doktor hasta ilişkisinin temeli güvendir. Hastanın, gizlilik hakkı söz konusu olup, hasta doktoruna gerekli gördüğü kadar bilgi verme iradesine sahiptir. Bu durum özellikle hastanın cinsellik gibi hassas bilgilerini paylaştığı jinekolojide daha çok önem kazanmaktadır. Bu sebeple, hasta gizliliği tedavi başarısının en önemli bacaklarından biridir.Gerilim ve belirsizlik durumları uzun zamandan beri hasta gizliliğinin ihlallerini meşrulaştırmaktadır. 1957 yılından revize edilen AMA Etik Kodu’na göre “Bir doktor, yasalar veya kişisel veya toplumsal ihtiyaçlar gerektirmedikçe, hasta sırlarını veya hastaların karakterinde gözlemlediği bozuklukları ifşa edemez”. Gizliliğin ihlali, sadece, aksi bir durumun üçüncü bir tarafa zarar vermesi veya kamu güvenliğini tehdit etmesi halinde kabul edilebilir. Şiddet, şiddet suçu, kadınların, çocukların veya yaşlıların ihmali veya kötüye kullanılması gibi durumlar da gizlilik ihlali sayılmayacak istisnalar arasında belirtilmiştir. Bazı eyaletlerde, kamu sağlığını tehdit edebilecek tüberküloz veya cinsel yolla bulaşan diğer bulaşıcı hastalıklar için de raporlama zorunluluğu getirilmiştir. Hasta gizliliğinin haklı bir sebeple ihlal edilmesine verilebilecek iyi örneklerden biri Tarasoff ile Kaliforniya Universitesi Mütevelli Heyeti arasındaki davadır. Bu davada, mahkeme, Kaliforniya Üniversitesi’ni cinayete kurbanı üniversite öğrencisi Tatiana Tarasoff ve ailesini, Prosenjit Poddar adlı katilin daha önce üniversite bünyesinde psikolojik yardım aldığı terapisti- ne işleyeceği cinayeti önceden söylemiş olmasına rağmen ikaz etmeyerek, ihmalde bulunduğu sonucuna varmıştır. Poddar cinayet planını terapistine söyledikten sonra iki ay süreyle gö- zaltına alınmış, serbest bırakıldıktan sonra Tarasoff ’u öldürmüş- tür. 1976 Tarasoff vakası ile hasta gizliliğinin kamu güvenliğini tehdit edecek noktada son bulması gerektiği bir kez daha vur- gulanmıştır.

Jinekologlar hasta gizliliği ile ilgili klinik veya cerrahi ortamda çok çeşitli senaryolarla karşılaşabilmektedir. Bu noktada, doktorlar hasta gizliliği ve mesleki gerekler arasında bir denge gözetmek zorundadır. Obstetrikte hasta gizliliği ile ilgili yaygın olmasa da sorun yaratabilen çatışmalar yaşanmaktadır. Buna örnek olarak, gebeliğini partnerinden gizli olarak sonlandırmak veya sterilizasyon isteyen kadın verilebilir.Böyle durumlarda, hastanın güvenini kazandıktan sonra telkinde bulunmak hastanın bu tercihini değiştirmesine yardımcı olabilir. Ancak, doktor böyle bir telkinde bulunmadan önce hastaya ve hasta gizliliğine olan sorumluluğunu unutmamalıdır. Vicdani sorumluluk veya mesleki sorumluluklar arasında kalınan durumlarda, hastane etik komitesinin görüşüne başvurula- bilir. Yine de, kamu sağlığını tehdit eden veya yasaların gerektirdiği bir durum söz konusu değilse, hasta gizliliği her zaman önceliklidir.

İNSAN DENEKLERİ ÜZERINDE YAPILAN ARAŞTIRMALARDA ETIK

Nazi doktorlarının Nürnberg medikal savaş suçu yargılamaları ve takip eden 1949 tarihli Nürnberg Yasası, insan denekler üzerinde yapılan araştırmalarda etik konusu için bir dönüm noktası olsa da, bu gayretin Birleşik Devletler ’deki yansıması çok sınırlı olmuştur. İkinci Dünya Savaşı sonrasında biyomedikal araştırmalar herhangi bir kontrol mekanizması olmadan katlanarak büyümüştür. Nürnberg yasası ‘insan deneğinin gönüllü rızası’ şartını koşmuştur. Söz konusu yasa ile yapılacak araştırmanın sağlayacağı faydalar ve getireceği risklerin analiz edilmesi, denekler üzerinde herhangi bir hasar bırakmaması gerektiği, denek olmaktan vazgeçilebileceği ve bilim adamının çalışmanın sakatlık veya ölüm gibi sonuçlar doğurabileceğini anlaması halinde çalışmasını sonlandırması sorumluluğu gibi düzenlemeler getirmiştir.1966 yılında, devlet fonlu tüm insan deneylerinde mahallî kurumsal değerlendirme kurullarının (IRB) bilirkişilik yapması, U.S. Public Health Service tarafından zorunlu hale getirilmiştir. Bundaki amaç araştırmaya tabi olan insanların haklarını korumak, gerçekten denek rızasının olup olmadığını anlamak ve çalışmanın getireceği fayda ve riskleri değerlendirmektir. Bu düzenleme Amerika’daki en iyi akademik kuruluşlarda dahi bu tür konulara gereken hassasiyetin gösterilmediği ile ilgili artan farkındalıktır.1960’larda ve 1970’lerde, kamuya, etik olmayan çok sayıda bilimsel çalışma sunulmuştur. Bunlardan en bilineni U.S. Public Health Service tarafından düzenlenen ve 400 kırsal Afro-Amerikan erkekteki frengi hastalığının doğal seyrinin araştırıldığı Tus- kegee çalışmasıdır. Çalışmanın başladığı 1932 yılında, bilgilendirilmiş rıza sisteminin olmaması ve çalışmanın tamamlandığı 1972 senesine kadar deneklerin penisilin tedavisinin durdurul- ması kamuyu ayağa kaldırmış ve Kongre’yi çeşitli tedbirlere baş- vurmak durumunda bırakmıştır. Tüm bunların sonucu olarak,

yukarıda açıklandığı üzere Belmont Raporu yayımlanmış temel biyoetik prensipleri olarak otonomi, adalet ve vicdan gibi kavramlar ortaya konmuştur.Federal düzenlemeler, insan denekle araştırmalar üzerine IRBs denetimini zorunlu kılmaktadır. Otonomi doktrinini takiben, denekten bilgilendirilmiş rıza/onay alınması zorunlu bir prosedür haline gelmiştir. Randomize kontrollü çalışmalarda, potansiyel katılımcılar çalışmanın riskleri, faydaları ve çalışmaya alternatif olabilecek tedaviler hakkında bilgilendirilmelidir. Gönüllülük ve adalet kavramlarına bağlı olarak, alternatif tedaviler ile söz konusu araştırma ve bu araştırmanın hasta popülasyonuna faydası göz önünde bulundurulmalıdır.Araştırma etiği ile ilgili bu gelişmeler cerrahi öğrencilerini de ilgilendirmektedir. Her ne kadar federal yasalar sadece devlet fonlu araştırmaları düzenlese de, söz konusu etik değerler çalışmanın ne şekilde finanse edildiğine bakmaksızın insan denekler üzerinde yapılan araştırmaların tamamını kapsamalıdır. Cerrahlar sürekli olarak becerilerini ve tekniklerini geliştirmeye çalı- şırlar; ancak, standardın dışında bir uygulama yapmadan önce temel bilimlerle ilgili veya hayvan laboratuvarlarında yapılan önceki çalışmaları, denekten bilgilendirilmiş rıza alınması gerektiğini ve bilirkişi görüşlerini dikkate almalıdırlar. Yeni cer- rahi prosedürler, insan deneğinin korunması için getirilen tüm tedbirler dikkate alınarak geliştirilmelidir. Çoğu kuruluş, araş- tırmacılardan araştırma etiği konusu da kapsayan bir program oluşturmalarını istemektedir.

BİLGİLENDİRİLMİŞ RET VE YEHOVA ŞAHİTLİĞİ

19. yüzyılın sonlarında kurulan Yehova Şahitliği topluluğu Watchtower Topluluğu tarafından yönetilmekte ve resmi yayım organı olan ‘the Watchtower’ isimli dergi aracılığıyla doktrinsel pozisyonlar yayımlamaktadır. 1 Temmuz 1945’te bu dergide yayımla- nan bir makale Yehavo Şahitliği yasağının kan transfüzyonu için de geçerli olduğu ileri sürülmüştür. Bununla ilgili İncil’de yer alan bazı bölümler dönemin Yahudi-Hristiyan teolojisi tarafın- dan hayvan kanı kullanımının yasak olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Ancak, Yehova Şahitliği plazma, alyuvarlar, pıhtı hücrele- ri ve akyuvarlar gibi her türlü kan ve türevinin transfüzyonunu yasaklamaktadır. Bu yasağın ihlal edilmesi halinde cezası ağırdır ve ceza, sonsuza dek lanetlenme, toplumdan uzaklaştırma veya diğer Şahitler tarafından meslekten çıkarma olabilir. Ancak, the Watchtower dergisinin 15 Haziran 2004 tarihli sayısında, yukarı- da sayılan kan ve kan türevleri ile ilgili transfüzyonuna kişisinin rızasına bağlı olarak izin verileceği ortaya konmuştur.Buradaki etik ikilem, hastanın transfüzyonu reddetmesi halinde, ameliyat esnasında kan kaybetme ve disfonksiyonel uter kanaması risklerinin ortaya çıkmasıdır. Doktorun vicdanı hastanın iradesinin üstünde midir? Çatışma halinde hangi biyoetik değer ön planda olmalıdır: Hastanın iradesi mi doktorun vicdanı mı? Bu gibi durumlarda, doktorun, neyin hasta için iyi olduğu- nu hastanı perspektifinden değerlendirebilmesi önemlidir. Dok- torlar sıklıkla hastalara tıbbi destek veremedikleri durumlarla karşılaşırlar, ancak bu durum hastalara psikolojik veya duygusal destek verilmesi engel teşkil etmez. Yehova Şahitleri vakasında da, doktor bu şekilde bir yaklaşım sergileyebilir.Amerikan mahkemeleri Yehova Şahitleri için kan ürünlerinin geri çekilmesi hakkında bir uzlaşıya varamamış olsa da, bununla ilgili çeşitli uygulamalar vardır. Kan kaybı yaşayan bir Ye- hova Şahidi bir hastanın kan naklini reddetmek tercihine saygı duyan bir cerrah genellikle ihmal sonucu ölüme sebebiyet verme sorumluluğundan muaftır. Ancak, hastanın gebelik durumunda olması veya fetalin hayati tehlikesinin ortaya çıktığı obstetrik du- rumlarda, mahkemenin kan transfüzyonun gerçekleşmesi şeklinde kararları vardır.Etik açıdan, Yehova Şahidi bir hasta ile ilgili cerrahi müdahale düşünen bir jinekolog hastayı ve ekibini kan ürünlerinin kullanılmaması ile ilgili hazırlamak üzere aşağıdaki tedbirleri almalıdır:

- Bilgilendirilmiş onayla ilgili operasyon öncesinde gizlilik içerisinde kapsamlı bir danışmanlık yapılması. Özellikle, cerrah hastanın ‘Watchtower Society’ doktrinini anladığından ve kabul ettiğinden, transfüzyonu reddetmesi halinde ortaya çıkabilecek olası sonuçları anladığından ve karşıt görüşlü Yehova Şahitlerinin düşüncelerinin farkında olduğundan emin olmalıdır. Bu süreç detaylı bir şekilde dosyalanmalıdır. Hastanın karar verme becerisinin yerinde olmadığın- dan şüphelenilmesi halinde, psikiyatristten uzman yardım alınmalıdır.

- İhtiyaç olması halinde, hastanenin etik komitesi ile konsültasyon

- Anestezist ile operasyon öncesi konsültasyonTransfüzyon yapılamayacak durumlarda başvurulabilecek çok sayıda önleyici adım vardır. Bunlara örnek olarak preoperatif demir ve/veya rekombinant eritropoitein terapi ve intraoperatif vazopresin kullanımı, hacim genişletici, hipotansif anestezi, hipotermia ve ana damarların bağlanması. Dini inançları gereği kan transfüzyonu istemeyen hastalar için uygulanabilir bir diğer alternatif yöntem de ‘hücre koruyucu’ olarak da bilinen intrao- peratif hücre kurtama makinasıdır. Bu cihazlar hastanın vücuduna geri verilebilmesi için kanı emer, yıkar ve süzer.
  İLERİ PLANLAMA VE HAYATI SONLANDIRMA KARARININ VERİLMESİ
- Doktorlar, hastalar, hasta yakınları ve hastane yönetimleri arasındaki anlaşmazlıkların bir hâkim önünde çözümlenmesi zo runluluğuna bağlı olarak ölüm ile ilgili politika ve düzenlemeler çoğunlukla mahkemeler tarafından vakaya dayalı olarak oluşturulmuştur. İnsan bedeninin biyolojik olarak fonksiyon göster- mesini sağlayan respiratör gibi yaşamsal teknolojilerin geliştiril- mesi ile hayatın sonlandırılması ile ilgili tıbbi kararlar birçok tartışmayı beraberinden getirmiştir. Hasta, hasta yakınları ve sağlık ekibi hayatın tedavinin durdurulması veya geri çekilmesi hak- kında ortak karara vardıklarında, yetersiz kaynakların kullanımı haricinde büyük bir ikilem durumu ortaya çıkmamaktadır. Tüm taraflar arasında mutabakat olduğunda, mahkemeye gitme ihtiyacı büyük çoğunlukla doğmaz, zaten mahkeme bu tür durumların önüne gelmesini tercih etmemektedir. Ancak taraflar arasında anlaşmazlık olması halinde, durum bir hakem tarafından çözümlenmelidir. Mahkeme bu gibi durumlar için bir kılavuz oluşturmuştur. Ancak bu kuralların evrensel olmamakla birlik- te, toplumun düşüncesine ve davranışına göre şekillenmektedir. Her ne kadar vakalar ve sonuçları karşılaştırılamasa da, konu ile ilgili genel kanı hastanın bağımsız tercihlerinin bağlayıcı olduğu ve tıbbın asıl amacının insan yaşamını ne pahasına olursa olsun sürdürmek değil, hastanın acısını ve ağrısını hasta yakınlarının arzularını dikkate alarak dindirmektir.

Bölüm 2 Pelvik Cerrahi ve Etik 25 2007 tarihli ACOG Komitesi kararı günümüz obstetrisyen ve jinekologları için medikal işlevsizlik konusunu gündeme getirmiştir. Bu karar medikal işlevsizlik konseptini bir hasta veya yakını tarafından talep edilen tedaviyi tek taraflı olarak reddetmesi haklı çıkarmak olarak açıklamıştır. Bu karar doktorun ileri bir tedavinin herhangi bir sonuca ulaşmayacağına veya hayat kalitesini artırmayacağı yönelik düşüncesine dayanabilir. Bu karar aynı zamanda doktorlara ve sağlık kuruluşlarına medikal işlevsizlik ve hasta bakımı konularında politika geliştirmelerini tavsiye etmektedir.Yaşam teknolojilerinin geliştirilmesi ile, Karen Ann Quin an, Nancy Cruzan ve Terri Schiavo gibi dönüm noktası olan birçok vaka meydana gelmiştir. Bu vakaların her biri hastanın hayatının sonlandırılması ile ilgili doktorlar ve hasta yakınları tarafından verilen zor kararlar ile ilgili farklı bir durumu temsil etmektedir. Karen Ann Quinian vakası hastanin ailesi ile sağlık kuruluşu arasındaki anlaşmazlığı gösteren örneklerden biridir. 21 yaşındaki Karen Ann Quinlan adlı kadın, uzun süredir komada olup solunum cihazına bağlı yaşamaktadır. İyileşme ihtimalinin ortadan kalkması üzerine ailenin solunum cihazının kaldırılması talebi hastane tarafından kabul edilmemiştir. Mahkeme nihai olarak solunum cihazının kaldırılmasına hükmetmiş ve hasta kadın 10 yıl sonra ölmüştür.

Nancu Cruzan vakasında, hastanın ne isteyeceği bilinemediğinden, zor bir karar verilmiştir. Nancy Cruzan uzun süredir komadadır ve ebeveynleri kızlarına yemek ve sıvı verilmemesini istemiştir. Hastanın konu ile ilgili daha kayıt beyan edilmiş ve ka- yıt altına alınmış bir arzusu olmadığı için Missouri eyalet kanunları çerçevesinde ailenin bu talebi uygulanmamıştır. Söz konusu vaka için temyize gidilmiş, burada Missouri eyalet kanunlarının anayasal bulunmasına bağlı olarak ailenin talebi ikinci defa red- dedilmiştir. Bu vaka temyiz mahkemesinin ‘yetkin’ ailelere tedaviyi reddetme hakkını vermesi açısından bir dönüm noktasıdır. Ayrıca mahkeme, kararında, suni beslenme ve diğer terapi yön- temleri arasında herhangi bir fark gözetmemiştir. Nihai olarak, Nancy Cruzan’s koma halinde yaşamaya devam etmek istemediği ile ilgili daha önceden verdiği kararın kanıtı bulunmuş, bu şekilde tedavi geri çekilmiş ve hasta ölüme terk edilmiştir.Terri Schiavo vakası hasta adına karar verilmesi ile ilgili bir diğer çarpıcı örnektir. Diğer iki vakanın aksine,i burada hasta yakınlarının kendi arasında bir anlaşmazlık doğmuştur. 1990 yılının Şubat’ında, Terri Schiavo ciddi bir beyin hasarı ile sonuçlanan miyokardiyal damar tıkanıklığı yaşamıştır. Hastalık öncesinde, Schiavo istediği tedavi yöntemi ile ilgili yazılı veya sözlü bir beyanı olmamıştır. Kocası ve ailesi Schiavo’nun beyin fonksiyonlarının tekrar yerine gelmesi adına uzun yıllar boyunca bir arada mücadele etmiştir. Sekiz yılın sonunda kocası Terri’nin sağlık durumunun düzelmeyeceği sonucuna varmış, karısının ölmeden önce böyle bir yaşam sürmek istemediği ile ilgili beyanı olduğunu dile getirip bunu mahkemeye taşımıştır. 2001 Nisan’ında mahkemenin beslenme borusunun kaldırılması yönündeki kararını takiben, Terri’nin ebeveyleri kızlarının böyle bir durumda dahi yaşamak istediğine dair ellerinde kanıt olduğunu iddia edip temyize gitmişleridir. Ayrıca, yeni terapi yön- temlerinin Terri’nin durumunu iyileştirebileceğini savunmuşlar, kızlarının bilincinin yerinde olduğunu ve yeniden konuşması halinde yaşamak istediğini ifade edeceğini belirtmişlerdir.

Bu yeni bilgiler ışığında, mahkeme kararını değiştirmiş 2 gün sonra beslenme borusu yeniden takılmıştır. Sonraki 15 yıl boyunca, çeşitli mahkeme kararlarına göre Schiavo’nun beslenme borusu üç kere takılıp çıkarılmıştır. Mart 2005’te beslenme borusunun nihai olarak çıkarılması kararı verilmiş, iki haftadan kısa bir süre içerisinde de Terri ölmüştür.Bunun gibi vakaların çoğu ölümcül hastalıklarla direkt ilgili olmasa da, bu tür taleplerin doktor tarafından daha hızlı şekilde kabul edilmesi açısından gerekli yasal ve etik ortamı sağlamıştır. Hasta hakları savunucuları ile profesyonel tıp kuruluşları arasında sağlanan uzlaşma zemini ile Kongre tarafından 1990 yılında Hastanın Kendi Kaderini Tayin Etmesi yasası kabul edilmiştir. Bu yasa ile hastanelere, hastalara Medicare ve Medicaid gibi federal fonlardan faydalanmaya hak kazanmak için ön talimat verilmesinin teşviki zorunlu hale getirmiştir. Eyaletlerin nere- deyse tamamında ölümcül hastalığa yakalanan hastaların kendi kaderlerini tayin etme ve diğer haklarını güvence altına alan ya- salar kabul edilmiştir. Bunlara genel olarak ‘ön talimatlar’ den- mekte olup, bu mekanizma hastanın karar verme kapasitesinde ani veya kademeli düşüş yaşanması halinde hastaya kendi tedavi yöntemini seçme olanağı vermektedir. Ön talimatlar aşağıdaki şekillerde olabilir:Süreksiz Sağlık Hizmetleri Vekâletnamesi—Düşünme kapasitesinin yok olması halinde hastanın kendi adına sağlığı ile ilgili karar verebilmesini sağlayan yasal belgedirYan vasiyet—Hastanın düşünme kapasitesinde zayıflama olması durumunda, istediği tedavi yöntemini belirttiği yasal belgedirSağlık vekili (avukatı)—Düşünme kapasitesinin yol olduğu durumlarda hasta tarafından kendi adına karar vermeye yetkilendirilen kişidirCanlandırmayın emri (DNR)—Hastanın kardiyak arrest halinde hayat kurtarıcı müdahalenin yapılmaması ile ilgili verdiği ön talimattır.Jinekologlar farklı formlarda ortaya çıkabilecek hasta ön talimatlarına ve ilgili düzenleyici yasalara aşina olmalıdır. Gerektiği durumlarda, en iyi çözümün bulunması için hasta ve hasta yakınları ile görüşmelidir. Bunun için en doğru zamanlama verilecek kararın uygulama öncesidir, önemli bir hastalık veya ameliyat öncesi gibi.

ENDÜSTRİ İLE İLİŞKİLER

Farmasötik kurumların ve tıbbi cihazların geliştirilmesi sağlık hizmetlerinin iyileştirilebilmesi için önemli olsa da, sektörün hedefleri doktorun hastasına olan sorumlulukları ile çatışabilir. Son yıllarda, ACOG bu sorunu tespit etmiş ve konu ile ilgili 1985 yılından bu yana çeşitli komite kararları almıştır. Bu düzenleyici kararlar ile ilgili en son güncelleme 2012 yılında gelmiştir. ACOG özellikle promosyon malzemesi olarak verilen hediyelerin doktorun profesyonel tavrına zarar verebileceği gerekçesiyle sınırlandırılması gerektiği ile ilgili uyarıda bulunmuştur. Numu- ne kullanımı gerçekten maddi ihtiyaç içerisinde olan hastalarla sınırlandırılmalıdır. Tıbbi cihazların kullanımı ile ilgili eğitimler CME akreditasyonuna sahip profesyonel kuruluşlar tarafından verilmelidir. Bunun mümkün olmaması halinde, endüstri tem- silcileri tarafından verilecek eğitimler mümkün olan en kısa sü- rede tamamlanmalı ve sadece FDA onaylı kullanım talimatları ile sınırlı olmalıdır. ACOG endüstri destekli araştırma çalışmaları ile ilgili özel bir kılavuz hazırlamıştır.

JİNEKOLOJİK BAKIM İLE İLGİLİ ETİK SORUNLAR

Kadın ve üreme sağlığı ile ilgili birçok konu jinekolojiye özel etik dilemmalar ortaya koymaktadır. Bunlara örnek olarak kürtaj, yardımcı üreme teknolojisi, kadının sterilize edilmesi verilebilir. Her vaka, kadın sağlığı ile ilgili gündeme gelebilecek farklı etik sorunların hassasiyetle değerlendirilmesini gerektirir.

Kürtaj

Gebeliğin sonlandırılması obstetrik ve jinekolojide çeşitli durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Hasta, istek dışı veya istenmeyen gebelik (doğum kontrolü uygulanmaması veya yetersiz uygunlanması, cinsel istismar, acil kontrasepsiyon yapılmaması), fetal anomaliler (anöploidi, ölümcül kongenital anormallikler) veya anne sağlığı tehdit eden durumlar (preeklampsi, hiperemez gravidarum, kardiyomiyopati) gibi çok çeşitli hallerde kürtaj yo- luna gidebilir. Doğum sonlandırılması ile ilgili çok sayıda klinik senaryo olmasına bağlı olarak, konu ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmak, kişisel düşünce ve yaklaşımı ne olursa olsun, doktora fay- da sağlar.Kürtaj ile ilgili temel etik ve yasal sorunlar kadının kendi bedenini ve üremesini kontrol etme hakkı, fetüsün ahlaki ve yasal durumu, fetüsün zarardan korunma hakkı ve ulusal veya yerel idareler gibi üçüncü partilerin bu hakları koruma altına alma veya sınırlandırma iradesine sahip olması. Bu konular toplum ile devlet arasında kürtaj karşıtları ve kürtaj yanlıları olmak üzere iki kamp arasında kutuplaşma yaratmaktadır. Her iki tarafta da radikal kesimlerin olması sebebiyle, kürtajın yasal hale geldiği 1973 yılından günümüze A.B.D.’de konu ile ilgili sınırlı ilerleme kaydedilmiştir.Geçtiğimiz yüzyılda A.B.D.’de kürtaj yasalarını şekillendiren iki önemli olay Roe v. Wade ve Planned Parenthood v. Casey vakalarıdır. Bu kararlar kürtaj ile ilgili tüm yasaları kapsamasa da, en iyi bilinen ve etkili iki tanesidir. 1973’te Roe v. Wade vakası şu hakları gündeme getirmiştir: temek gizlilik hakkı, insan vücudunun bütünlüğünün korunmasıve bireylerin karar verme iradelerinin güvence altına alınması. Rose v. Wade vakasında üzerinde durulan bu haklar insan hayatının ve anne sağlığının korunması açısından devlet çıkarının aleyhine işlemiştir.

Ancak, Roe v. Wade fetüsün ahlaki ve yasal statüsü ile ilgili sorunları gündeme getirmemiştir. Bahsi geçen bu üç hak ile ilgili, Yargıtay, anayasayı hükümlerini bireyin çocuk sahibi olmama hakkının güvence altına alınması şeklinde olarak değerlendirmiştir. Bu çerçevede, kadının gebeliği sonlandırma kararı hükümete değil kendi şahsına verilmiştir. Aynı zamanda, Yargıtay kadın sağlığının ve fetüsün yaşam hakkının güvence altına alınması ile ilgili yasal tedbirleri alabilmesi için eyalet mahkemelerine gerekli yet- kiyi vermiştir.Roe v. Wade vakası yasal birçok dönüm noktasını başarmış olması sebebiyle de önemlidir. Bu vaka, “Sıkı İnceleme Standardı” getirerek eyaletlerin kadının gebeliği sonlandırma hakkı üzerindeki müdahalesini sınırlandırmayı amaçlamıştır. Bu standart ile, bazı bireysel eyaletler tarafından getirilen kocanın rızasının olması ve zorunlu bekleme süreleri gibi yasa teklifleri anaya- sal bir boyut kazanmıştır. Bununla birlikte, Roe v. Wade vakası eyaletlerin kürtaj yasası ile ilgili haklarını düzenleyen üç aylık çerçeve planı oluşturmuştur. Birinci üç ayda, yaşam hakkının korunması için kadının haklarının eyalet haklarının üzerinde üstünlüğü vardır. İkinci üç ayda, kadının gizlilik hakları, kadının yaşamının güvence altına alınması ile ilgili kamusal hak ve fetüsün yaşam hakkı dengededir. Viyabilite döneminden sonra, kadının hayatı tehlikede olmadığı sürece eyaletin yaşamın sürekliliğini sağlama üzerindeki hakkının önceliği vardır. Roe çerçevesinde reşit olmayanlarla ilgili de düzenlemelere gidilmiştir. Roe v. Wade vakası ile, reşit olmayanların gebeliği sonlandırma istekleri ile ilgili ailelerinin veya velilerinin de bilgisi veya onayı aranmıştır. Bunun veliye ulaşılamaması veya gizliliğin ifşasından duyulan endişe sebebiyle mümkün olmadığı durumlarda, reşit olmayan kişilerden, mahkeme başvurarak yargı bypass’ı olarak da bilinen aile katılımından feragat belgesi almaları istenmiştir. Son olarak, Roe v. Wade vakası ile Medcaid hastalarının kürtaj maliyetlerinin devlet tarafından karşılanması ile ilgili federal düzeyde veya eyalet düzeyinden sınırlandırmalar getirilmiştir.

Planned Parenthood v. Casey vakasında (1992) ile Roe v. Wade prensipleri doğrulanmıştır, ancak üç aylık çerçeve prensibi kaldırılarak, ilgili yasalar önemli düzeyde değiştirilmiştir. Bu değişikliğe gerekçe olarak Roe v. Wade prensiplerinin eyaletlerin viyabilite süreci öncesinde potansiyel yaşam üzerindeki haklarını yeterinde ortaya koyamadığı ileri sürülmüştür. Casey vakası- na göre eyalet haklarının gebeliğin sonraki dönemlerinde değil, başlangıcından itibaren önceliği vardır ve bu çerçevede eyaletle- re haklarını koruma süreçlerinde yasa değişikliği yapma yetkisi verilmiştir. Birbirinden bağımsız eyalet düzeyindeki bu yasalar, “uygunsuz yük” standardına uygun oldukları sürece anayasal- dır. Bu standarda göre, eyaletlerin sınırlamaları kadının gebeliği sonlandırma kararı üzerinde uygunsuz bir yük oluşturmamalıdır. Çünkü böyle bir sınırlama nonviyabl fetüs için kürtaj olmak isteyen kadının bu kararı önünde büyük bir engel oluşturacaktır. Çoğu eyalet uygunsuz yük standardını anayasal çerçevede –ileri aile katılımı, zorunlu bekleme periyodları, kürtaj merkezlerinde aranan şartlar ve gebeliğin süründürülmesi için rehberlik gibi, farklı şekillerde yorumlamıştır. Son dönemlerde gündeme gelen bir diğer engel de isteğe bağlı olarak gebeliğin sonlandırılması ön- cesinde kadının trans vajinal sonografi görmesinin istenmesidir.Kürtaj, doktorların etik ve yasal gerekçeler sebebiyle gerekmediği sürece uzak durmayı tercih ettiği nadir medikal uygulamalardan bir tanesidir. Buna bağlı olarak, yasalar profesyonellere yasal olarak kürtaj hizmeti vermeyi reddetme hakkı tanımıştır. “Vicdan” ve “reddetme” kavramları tıbbi olarak gereken durum- larda bile, doktora kişisel gerekçelerle kürtaj yapmayı reddetme imkânı sağlamaktadır, ancak bu kişisel ret hakkı eyalete göre farklılık göstermektedir. Yasal olarak, vicdani ret hakkının korunması çerçevesinde, ahlaki ve dini inançlarına ters düşen bir doktordan kürtaj yapması istenemez. Ancak, bu hak hastanın hayati tehlikesi söz konusu ise geçerliliğini yitirir. Devam eden gebelik kadının hayatını tehdit ediyorsa ve o an itibariyle kürtajı yapacak başka bir kimse yoksa doktor böyle bir müdahalede bulunmayı reddedemez.Vicdani ret hakkı, herhangi bir doktoru, müdahale edebilecek alternatif bir kimsenin olmaması halinde hastayı güvenilir başka bir sağlık kuruluşuna zamanında yönlendirme sorumluluğundan muaf kılmaz. Başka bir sağlık kuruluşuna zamanında yönlendirmeme malpraktis olarak değerlendirilebileceği gibi, tıbbi tedavi ve bakım ile ilgili etik kuralları da ihlal eder. Birçok eyalette yürürlükte olan “hastayı terk etme” yasası doktorlara hasta ile ilişkisini sonlandırmadan önce hastayı uygun başka bir doktor veya sağlık kuruluşuna yönlendirme sorumluluğu getirmektedir. En azından, doktordan, hastayı kürtajını gerçekleşti- receği doktoru bulabileceği kaynağa yönlendirmesi beklenmektedir.Kürtaj ile ilgili en güncel tartışmalar kısmi doğum kürtajı (D&X) ve RU-486 ile alakalıdır. Kadın sağlığı ile ilgili çok sayıda

profesyonel kuruluş, kısmi doğum yasaklarının geçerliğine karşı çıkmaktadır. Kısmi doğum kürtajı ile ilgili yasal düzenleme ACOG tarafından “uygunsuz, tedbirsiz ve tehlikeli” olarak tanımlanmış olup buna gerekçe olarak “bazı durumlarda kadının hayatının kurtarılması veya sağlığını koruması için intakt D&X uygulamasının en uygun prosedür olduğu ve bu kararın yalnız- ca doktor tarafından, hastanın genel durumu gözetilerek ve yine hastaya danışılarak verilebileceği” ortaya konmuştur. Kısmi do- ğum kürtajı ile ilgili karşı argümanlar, mevcut kürtaj yasakları- nı kuvvetlendirmek amacını taşıyan retorik bir strateji olmakla eleştirilmiştir.Yardımla Üreme Teknolojisine Başvuran Hastalar ile İlgili SorunlarYardımla Üreme Teknolojisinde (ART) meydana gelen gelişmeler etik ikilemleri beraberinde getirmeye devam etmektedir. Tartışmaların temeli, implementasyon öncesinde embriyonun herhangi bir öneminin olup olmadığı ve birey olma durumunun ne zaman gerçekleştiği ile ilgilidir. Birçok teknolojik yenilik bu konseptin üzerinde durmaktadır. Embriyo kriyoprezervasyonu, pre-implamantasyon genetik tanı, fertilite przervasyonu ile ilgili yeni yaklaşımlar gibi tüm ART çalışmaları beraberinde etik sorunlar getirmekte olup bu sorunlar daha çok embriyonun kutsallığı etrafında toplanmaktadır. Otonomi, iyilikte bulunma, bilerek zarar vermeme ve adalet gibi prensipler eşit olarak değer- lendirilmekte ve ‘American Society for Reproductive Medicine Ethics Committe’ tarafından 1986 yılından bugüne yayınlanan raporlarda gündeme getirilmektedir.

Kadının Sterilizasyonu

Kadının sterilizasyonu diğer cerrahi prosedürlerle aynı etik prensiplere tabidir. Sterilizasyona özgü olan bu prosedürün medikal bir gerek olmaktan ziyade sosyal bir tercih olmasıdır. Hasta, sterilizasyon ile ilgili karar verme aşamasında doktoruna başvurduğu zaman, doktorun tarafsız olarak prosedür ile ilgili medikal olmayan faktörleri hastanın dikkatine sunması önemlidir. 2007 tarihli ACOG Komite kararı, sterilizasyon ile ilgili özellikli konuları gündeme getirmiştir. Örneğin, sadece sterilizasyon amacıyla histerektomi yapılması uygunsuz olarak kabul edilmektedir. Zihinsel engeli sebebiyle bilgilendirilmiş onay sürecine dahil olmayan kadın hastalar otomatikman sterilize edile- mez. Ancak, bu durum hastanın sterilize edilmeyeceği anlamına da gelmez. Böyle durumlarda, doktor hastanın menfaatine en uygun çözümü bulmak için hastanın otonomisini de göz önünde bulundurarak ailesine veya bakıcısına danışmalıdır.

SONUÇ

Bu bölümde, jinekoloji uygulamaları ile ilgili bazı sorunlar anlatılmıştır. Tıp, cerrahi ve kadın sağlıklı ile ilgili özellikli konular ve kadınların üremesi gibi konuları bir araya getiren bir branş olması sebebiyle, jinekoloji ile ilgili etik sorunların tamamına burada değinilmemiş olabilir. Ayrıca, inovatif teknolojiler ve terapötik prosedürler uygulama ile ilgili sürekli olarak yeni iki- lemler yaratmaktadır. Dojtorların bu sorunlarla baş etmek için kendilerine özgün olarak geliştirdikleri kaynaklar olabilir. Etik ile ilgili zorlu konularda yardımcı olabilecek Kurumsal veya bireysel etik komiteleri, denetim kuruluşları veya etik danışmanlık hizmet sağlayıcıları vardır. Doktorlar, etik ile ilgili arada kaldıkları herhangi bir durumda, bu mekanizmalara güvenle başvur- malı ve rehberlik almalıdır.

İYİ CERRAHİ UYGULAMALAR

- Hastayı bilgilendirdikten sonra imzalı onayı alınmalıdır. Bu işlem hekimin hasta bağımsızlığına ve hastanın kendi kendine karar alabilme ve yönlendirme kuralına saygılı olduğunu göstermesi bakımından önemlidir.

- Her hekim tıbbi bilgisini arttırmak ve cerrahi yeteneğini geliştirmekten sorumludur. Bu amaçla bilimsel gelişmeleri yakından izlemelidir.

- Hekim hastanın sırlarını saklamalı ve bu konuda hastaya güvence vermelidir. Bazı durumlarda sır saklamak yasalara aykırı olabilir. Hastaya hangi koşullarda hasta sırrının kimlerle paylaşılacağı konusunda önceden bilgi verilmelidir.

- Herkes beklenmedik biro lay sonucu şuurunu kaybetmekle karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle hekimler hastalarından böyle bir durumda nasıl karar vereceği konusunda önceden hastadan izin almalı ve hastanın ne istediği öğrenilmelidir. Bazı kararlar ölüm ve kalımı ilgilendirir boyuttadır. Mümkünse bu durumda da hastanın beklentisi önceden saptanmalıdır.

- Her doğum hekimi başka hiçbir uzmanlık dalında olmayan üreme sağlığı ile ilgili sorunlarla karşılaşabilir. Bu konudaki tabu, etik anlayış ve yasalar ülkeden ülkeye farklı olduğundan hekim, soruna bilgili ve bilinçli olarak yaklaşabilmelidir.

KAYNAKLAR

- American College of Obstetricians and Gynecologists Department of Professional Liability/Risk Management. 2003 ACOG survey on professional liability: national ACOG statistics. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004.American Fertility Society. Ethics Committee. Ethical considerations of the new reproductive technologies. Fertil Steril 1986;46(3 suppl 1):1S.Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics, 4th ed. New York: Oxford University Press, 1994.Beecher HK. Ethics and clinical research. N Engl J Med 1966; 274:1354.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIPAA privacy rule and public health. Guidance from CDC and the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(suppl 1–17):19.Sterilization of women, including those with mental disabilities. ACOG Committee Opinion No. 371. American College of Obstetrics and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110:217.Committee on Ethics. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 362. Medical futility. Obstet Gynecol 2007;109:791.Department of Health, Education and Welfare, Ethics Advisory Board.Report and conclusions: HEW support of research involving human in vitro fertilization and embryo transfer. Washington, DC: Government Printing Office, 1979.Faden RR, Beauchamp TL. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986.Gillon R. Refusal of potentially lifesaving blood transfusions by Jehovah’s Witnesses: should doctors explain that not all JWs think it’s religiously required? J Med Ethics 2000;26:299.Gostin LO. Deciding life and death in the courtroom. JAMA 1997;278:1523.Hodgson CS. Disciplinary action by medical boards and prior behavior in medical school. N Engl J Med 2005;353:2673.Jacox A, Carr DB, Payne R. New clinical-practice guidelines for the management of pain in patients with cancer. N Engl J Med 1994; 330:651.Jonsen AR. The birth of bioethics. New York: Oxford University Press, 1998.King NMP. Making sense of advance directives. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 1993.LaFollette H, ed. Ethics in practice: an anthology. Cambridge, MA: Blackwell, 1997.Moreno-Hunt C, Gilbert WM. Current status of obstetrics and gynecology resident medicallegal education. Obstet Gynecol 2005;106:1382. Papadakis MA, Teherani A, Banach MA, et al. Introduction. In: Reich WT, ed. The encyclopedia of bioethics, revised ed. New York: Simon& Schuster Macmillan, 1995.

Papadakis MA, Teherani A, Ranach MA, et al. Disciplinary action by medical boards and prior behavior in medical school. N Engl J Med 2005;25:2673.Professional relationships with industry. Committee Opinion No. 541. American College of Obstetrics and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:1243.Professional responsibilities in obstetric-gynecologic medical education and training. ACOG Committee Opinion No. 500. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:400.Robertson JA. Children of choice: freedom and the new reproductive technologies. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1994.Rothman DJ. Strangers at the bedside. New York: Basic Books, 1991. Ryan KJ. Abortion or motherhood, madness and suicide. Am J ObstetGynecol 1992;160:1415.United States Department of Health and Human Services. The Belmontreport: ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Washington, DC: Government Printing Office, 1979.Veatch RM. Medical ethics. Boston, MA: Jones & Bartlett, 1989.

Pelvik Cerrahi ve Etik

Related posts

Sorunu Gönder