Azospermi Nedir?

 

Menide hiç sperm bulunmaması anlamını taşıyan azospermi bütün erkeklerin %1’inde, kısırlık sorunu olan erkeklerin ise %10 – 15’inde rastlanır. Menide çok az sayıda sperm yer alan şiddetli oligospermi ile azosperminin birbirinden ayırt edilmesi çok önem taşımaktadır. Çünkü şiddetli oligospermide meninin santrifüje edilmesiyle elde edilebilecek az sayıdaki spermin mikroenjeksiyon için kullanımı mümkün olabilir ve böylece ilave testlere ya da sperm elde etme girişimlerine gerek kalmayabilir.

Tüp bebek tedavisindeki başarı oranınızı hesaplama aracımızdan hesaplayabilirsiniz.
https://www.bulenttiras.com/tup-bebek-basari-orani-hesaplama

Azospermik erkeklerin çoğunda sorun sperm taşıyıcı kanallar açık olduğu halde testislerde olgun sperm üretiminin yeterli düzeyde olmamasıdır (nonobstrüktif azospermi). Testis yetmezliği olarak adlandırılan bu durum ya testislerin kendisindeki bozukluklara ya da testisleri sperm üretimi için uyaran hormonların salgılandığı hipofiz bezine ait sağlık sorunlarına bağlı olabilmektedir. Hastaların yaklaşık %40’ında ise azosperminin sebebi testislerde üretim bozukluğu değil, üretilen gelişmiş spermlerin boşaltıcı kanallar vasıtasıyla vücut dışına çıkarılma sürecindedir (obstrüktif azospermi).

 

Azospermi Tanısı

 

Azospermi tanısı koyulan erkeklerde ayrıntılı bir özgeçmiş alınarak, fizik muayene yapılmalı ve gerekli laboratuvar tetkikleriyle azosperminin sebebi bulunmalıdır. Azospermik erkek değerlendirilirken yapılması gereken temel testler FSH ve testosteron hormonlarının düzeylerinin incelenmesidir. Fizik muayenede vas deferens adlı toplayıcı kanalların varlığı kontrol edilmelidir. Doğuştan iki taraflı vas deferens yokluğu olan hastalarda bu duruma doğumsal böbrek bozuklukları eşlik edebileceği için ultrasonografi ile böbrekler kontrol edilmelidir. Bunun dışında vas deferens yokluğu söz konusu olan erkeklerin üçte ikisinde kistik fibroz hastalığına sebep olabilecek bir gen bozukluğu mevcuttur (CFTR mutasyonu). Şayet anne adayı da bu mutasyonu taşıyorsa doğacak bebeğin kistik fibroz olması mümkün olduğundan anne adayında CFTR mutasyonu taranması önerilmelidir. Bu hastalarda testislerde sperm üretimi normaldir ve PESA, TESA ya da TESE ile sperm elde edilebilmektedir.

 

Fizik muayenesi esnasında dikkat edilmesi gerekli olan ikinci konu ise testislerin boyutunun büyüklüğüdür. Şayet testisler normalinden ufak (atrofik) ise sorunun temelinde başlangıçta yapılan hormonal testler ile belirlenebilir. Atrofik testislere yüksek FSH ve normal ya da düşük testosteron seviyesi eşlik ediyorsa asıl problem testislerdedir. Primer testis yetmezliği olarak adlandırılan bu duruma kromozom bozuklukları eşlik edebileceği sebebiyle genetik inceleme tavsiye edilmelidir. Atrofik testislerle beraber FSH ve testosteron düzeyleri de düşük olduğu takdirde hipogonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılan durum mevcut olur. Bu hastaların LH hormonu seviyesi de düşük olabilir. Hipogonadotropik hipogonadizmin sebebi hipotalamus ya da hipofiz bezlerine ait bozukluklardır. Bu bozukluklar doğumsal olabileceği gibi (Kallmann sendromu) hipofiz bezinde sonradan gelişen tümörler de olabilir ve bu durumu netleştirmek adına prolaktin ölçümü ve hipofiz görüntülemesine başvurulur.

 

Hormon düzeyleri, testisin kapladığı alan ve vas deferensleri normal olup meninin kapladığı alan az olan (<1 ml) hastalarda ise boşalma ile ilgili bir sorun olabileceği gibi çoğunlukla sebep boşaltıcı sistemin ejakulatuar kanal adlı son kısmındaki bir tıkanıklıktır. Ejakulatuar kanal tıkanıklığının teşhisi rektal ultrasonografi ile yapılabilmekte ve bu durumda ultrason rehberliğinde aspirasyon ile sperm sağlanabilmesi mümkün olabilmektedir. Bu teknikle sperm elde edilemediği takdirde diğer biyopsi teknikleriyle testisten sperm sağlanması mümkün olacaktır. Azospermik erkeklerde yapılması gerekli olan obstrüktif azospermili erkeklerde kistik fibroz ve vas deferens agenezisi ile ilgili CFTR genindeki mutasyonların taranmasına ilave olarak nonobstrüktif azospermik hastalarda karşılaşılabilecek genetik problemler testis etkinliğini bozabilecek kromozom kusurları ve yalnızca sperm üretimini etki edebilecek Y kromozomu mikrodelesyonlarıdır.

 

Azospermi Kimlerde Rastlanır?

 

Kısırlık sorunu olan erkeklerin %7’sinde kandaki akyuvarlarda yapılacak kromozom incelemesi ile saptanabilen koromozom bozuklukları mevcuttur. Kromozom bozukluklarının sık olması sperm sayısı ile ters orantılıdır. Azospermik erkeklerde kromozom bozukluklarının oranI %10 ila %15 seviyesinde iken sperm sayısı normal olan erkeklerde de %1’den azdır. Kısırlık sorunu olan erkeklerde rastlanan kromozom kusurlarının üçte ikisi cinsiyet kromozumundan kaynaklıdır (Klinefelter sendromu). Erkekte majör kromozom bozuklukları olduğu takdirde çiftin gebeliklerinin düşükle neticelenme ihtimali artış gösterdiği, yanı sıra kromozom bozukluklu ya da doğumsal bozuklukları bulunan bebeklere sahip olma riskinin de yükseldiği durumu çifte açıklanmalıdır. Bu durumda mikroenjeksiyon sonrası elde edilebilecek embriyoların rahme transferinden önce genetik bakımdan incelenmesi preimplantasyon genetik tanı (PGD) ve yalnızca normal bulunan embriyoların transfer edilmesi yöntemi çifte önerilebilir.

 

Y kromozomu mikrodelesyonları ise azospermik erkeklerin %15’inde saptanabilir. Bu bozukluklar saptanamayacak kadar ufak olduğu için polymerase chain reaction (PCR) olarak adlandırılan bir genetik test ile ancak bulunabilmektedir. PCR ile saptanacak mikrodelesyon çiftin testis biyopsisi tekniği sperm bulma şansını belirleyebileceğinden dolayı çiftin bilgilendirilmesi açısından önem taşımaktadır. Özellikle Y kromozomundaki AZFa ve bütün AZFb kısımlarına etki eden mikrodelesyonların söz konusu olduğunda sperm bulma ihtimali ciddi düzeyde azalmaktadır.

 

Özet olarak nonobstrüktif azospermik hastalara kendilerinde bulunabilecek genetik bozukluklar hususunda ayrıntılı bilgi verilmeli ve yardımcı olabilecek genetik incelemeler önerilmelidir.

 

Azospermi tedavisi

 

Azospermik erkeklerde testislerden sperm hücresi elde ederek mikroenjeksiyonda kullanılması sorunlara kalıcı olarak çözüm getirmemekte fakat bu uygulama gebeliği gerçekleştirmeye yaramaktadır. Bu erkeklerin daha sonrasında kendi kendilerine gebelik gerçekleştirme gibi bir olanakları söz konusu değildir. Nonobstrüktif azospermi vakalarında hipotalamus ya da hipofiz bezi bozukluklarına bağlı olduğundan dolayı temelinde yatan sağlık sorununun giderilmesi, GnRH, FSH ve testosteron hormonlarıyla tedavi edilerek hem erkeksi fiziksel özelliklerin kazanılması ve hatta bazı hastalarda sperm üretiminin sağlanması da mümkün olabilir. Fakat bu tedavilerden netice elde edilebilmesi için çok uzun süre gerekmektedir. Yanı sıra çiftteki kısırlığa sebep olan tek sorunun erkekteki azospermi olması gerekmektedir. Kadında da bir sorun gözlemlendiğinde ve zaten tüp bebek uygulaması gerekiyorsa bu seçenek tedaviler kısırlığın giderilmesi açısından geçerli tercihler olarak görülemez.

 

Yanı sıra bu uzun süreçte kadının yaşı da ilerleyeceği için mikroenjeksiyonla dahi gebeliğin gerçekleşme ihtimali giderek düşecektir. Bu sebeple bu tedavi teknikleri sadece erkekte sperm üretimi dışındaki sorunların çözülmesi konusunda gündeme alınmalıdır. Temel sorunun testislerde sperm üretimi olduğu primer testis yetmezliği vakalarında testisteki sorun ya doğumsaldır ya da viral enfeksiyonlar, radyasyon, kemoterapi, travma gibi dış faktörlere bağlı gelişmiştir. Sperm üretimi bozuklukları sertoli cell only (SCO) sendromu, matürasyon arresti (sperm üretiminin türlü safhalarında takılması), tübüler skleroz (sperm üretiminin olduğu tüplerin hasarı) sebepli olabilir. Bu vakaların hiçbirisinin günümüzde kalıcı bir tedavi yoktur ve testisten cerrahi tekniklerle sperm elde edilerek mikroenjeksiyonda kullanılması tek tercih edilen yöntemdir. Testislerde sperm üretiminin normal olduğu ve taşıyıcı kanallarda tıkanıklıklarla ilgili obstrüktif azospermide tıkanıklığın cerrahi olarak çözülmesi bir seçenek olabilir mi? Taşıyıcı kanalların mikrocerrahi ile düzeltilmesi ileri derecede eğitim ve fazla deneyim gerektiren bir işlemdir.

 

Dünyadaki en deneyimli merkezlerde dahi mikrocerrahi ardından gebeliğin gerçekleşmesi oranı %25 ila %40 arasındadır ve başarılı vakalarda gebeliğin gerçekleşme süresi ortalama 12 ay olarak bildirilmektedir. Bu tercih göz önüne alınırken yine kadında hiç bir soruna rastlanmaması ve kısırlık sorununun yalnızca azosperminin giderilmesi ile aşılabilecek olması gerekmektedir. Kadın yaş faktörünün bu süreçte ilerleyerek daha sonra uygulanan cerrahi girişim başarısız olduğu takdirde yapılacak mikroenjeksiyon ile gebeliğin gerçekleşme şansını azaltacak olması mikrocerrahi aleyhine bir diğer etkendir.

 

Cerrahi girişimle sperm elde etme tekniklerinin tümü lokal ya da genel anestezi altında gerçekleştirilebilir. Bir engel teşkil etmedikçe hastaların rahatlığı bakımından genel anestezi tercih edilebilir. Hepsi hastanede yatış yapılmasını gerektirmeden ayaktan yapılan işlemlerdir. İşlemler çoğunlukla on dakika ile yarım saat arasında devam eder. İşlemlerden sonra gündelik hayata kolaylıkla devam edilebilir. Bütün işlemler tüp bebek merkezinde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuvarda incelenerek sperm bulunup bulunmadığı konusu netleştirilir. Sperm bulunduğunda ise işlem sonlandırılır. Cerrahi girişimle sperm elde etme teknikleri ise şunlardır;

 

PESA( Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu): Testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne enjekte edilerek içerisindeki spermleri çekme tekniğidir. Testislerin içerisinde bulunduğu skrotum adlı kese açılmadan ciltten uygulanan bir iğne ile yapılır. Yalnızca obstrüktif azospermi durumunda bu uygulama yapılabilir. Bu teknikle sperm elde edilemediği takdirde testisten sperm elde etme tekniklerine başvurulur.

 

PTSA( Perkutan Testiküler Sperm Aspirasyonu): Testislerin içinde yer aldığı kese açılmadan ciltten enjekte edilen bir iğne ile testislere girilerek testis dokusundan örnek alınması yöntemidir. Bu teknikle sperm elde edilemediği takdirde TESE’ye başvurulur.

 

TESE( Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Testislerin içerisinde yer aldığı kese ve her bir testisi saran tunika albuginea adlı kılıf ufak bir kesi ile açılır. Testis dokusundan ufak parçalar alınır ve kesilen kısımlar dikilerek işlem sonlandırılır.

 

Mikro TESE( Mikroskop altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Testislerin içerisinde bulunduğu kese ve her bir testisi saran tunika albuginea adlı kılıf ufak bir kesi ile açılıp testis dokusu mikroskop ile incelenerek geniş olarak değerlendirilen kısımlardan örnekler alınır. Kesilen bölgeler dikilerek işlem sonlandırılır.

 

Cerrahi girişim ile sperm elde etme yöntemleriyle obstrüktif azospermi olgularının %100’ünde, nonobstrüktif azospermi olgularının genellikle %65’inde sperme rastlanabilmektedir.

 

Obstrüktif azospermi olgularında spermleri dondurma ve çözme işlemi ardından canlılık oranları ve bu spermlerin kullanımıyla gerçekleştirilen gebelik başarı oranı oldukça iyidir.

 

Nonobstruktif azospermi hastalarından elde edilen spermlerin önemli bir kısmı yapısal bozukluklara sahiptir daha sonraki işlemlerde sperm bulunamaması ihtimaline karşı çok seçici bir şekilde uygun olan spermlerin dondurularak saklanması bu hastalara önerilebilir.