Doğurganlığın Kaybı Engellenebilir mi?

İLERLEYEN YAŞ, KANSER VEYA BAŞKA NEDENLERDEN DOLAYI DOĞURGANLIKLARINI KAYBETMEK İSTEMEYEN KADINLAR NELER YAPABİLİR ?

Özellikle Avrupa ülkelerinde son yıllarda doğum sayılarında bariz bir azalma dikkati çekmektedir. Bu azalma bazı ülkelerin nüfuslarını tehdit eder duruma gelmiş ve öncelikli önlemlerin alınmasını gündeme getirmiştir. Doğurganlığın istemli olarak azalmasının altında yatan pek çok toplumsal, sosyal, ailevi ve siyasi faktör vardır. Avrupalı kadınlar istemli olarak çocuk sahibi olmamanın yanı sıra doğurganlıklarını ileri yaşlara erteleme eğilimindedirler. Özellikle çalışan Batılı kadın kariyer kaygıları ile çocuk sahibi olmayı kırklı yaşlara kadar geciktirmektedir. Bu eğilimin Amerika Birleşik Devletlerinde belirgin olarak hissedilmesinin ardından ASRM (American Society of Reproductive Medicine) doğurganlık bilinci (Fertility Awareness) kampanyası düzenlemiş ve kadınları özellikle geç yaşlarda gebe kalabilmenin zorlukları konusunda uyarmıştır.

Bugün 37 yaşını geçen ve henüz anne olmamış her kadının doğurganlığı ile ilgili gerçek ve bilimsel bilgilere sahip olma hakkı ve ihtiyacı vardır. Hekimler olarak bizim de bu kadınlara evlenmişsin bir an önce çocuk doğur veya bir an önce birini bul ve evlen gibi klişeleşmiş sözlerle yaklaşmaktan ziyade bilimin kendileri için neler yapabileceğini anlatmamız gerekmektedir. Sadece yaş nedeni ile doğurganlıkları tehdit altında olan kadınların yanı sıra bazı özel durumlarda genç yaşta olan kadınlarda bile risk söz konusudur. Bunlar ailesinde erken menopoz öyküsü olanlar, ameliyatla tek yumurtalığı alınmış olanlar, çocukluk veya gençlik çağı kanserleri nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanmış olanlar, endometriosis nedeni ile yumurtalığından bir veya daha fazla defa kist alınanlar ve kanser nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanacak olanlardır. Bazı kadınlarda ise hiçbir risk faktörü veya yakınma yokken yapılan jinekolojik muayenede yumurtalık kapasitesinde azalma saptanabilir. Bu kadınlara da ürkütmeden doğru bir danışmanlık verilmesi gereklidir. dogurganlik Üreme çağında görülen kanserlerin tedavisi amacı ile verilen kemoterapi ve radyoterapiden sonra yumurtalık fonksiyonlarında belirgin bir azalma, adetlerin tamamen kesilmesi ve doğurganlığın kısmen veya tamamen kaybı söz konusu olabilmektedir. Olumsuz etki tedavinin yapıldığı yaşla doğru orantılı olup 30’lu yaşlardan sonra verilen kemoterapi ve radyoterapi sonrasında önlem alınmadığı takdirde doğurganlık neredeyse tamamen kaybolmaktadır. Kemik iliği nakli yapılan kadınların ise teorik olarak gebe kalabilme şansları sıfıra düşmektedir. Radyasyon tedavisi uygulanacak kadınlarda ise radyasyonun olumsuz etkisinden yumurtalıkları korumak amacı ile laparoskopi ile yumurtalıkların yerlerinin değiştirilmesi gerekir. Bu şekilde yumurtalık fonksiyonları %60 – 100 oranında korunacaktır. Doğurganlık temelde yumurtalığın bir fonksiyonudur. Yumurtalığın içindeki yumurta sayısının doğumla birlikte başlayarak giderek azaldığı kabul edile gelmiştir. Kadınlar belirli bir sayıda yumurta hücresi ile doğmakta, yıllar içerisinde yumurta sayısı gittikçe azalmakta ve menopozda artık yumurtalıklarda yumurta hücresi kalmamaktadır. Bu durum, özellikle ileri yaşta çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda büyük zorluklar doğurmaktadır. Kısırlık tedavisinde de yumurtalık kapasitesi çok önemli bir değişkendir.

Tüp bebek tedavilerinde tedavinin başarısı en derinden etkileyen faktör kadının yumurtalık kapasitesidir. Kapasitenin azalmasına bağlı olarak yumurtalıklardan yeterli yanıt alınamıyorsa tedavide başarı şansı belirgin olarak düşmektedir. Son zamanlarda yapılan bazı araştırmalarda yumurtalık içinde döl hücresi oluşturma kapasitesine sahip kök hücrelerin varlığı dikkati çekmiştir. Yumurtalıklar içerisinde yer alan ve sayı kısıtlılığı bulunmayan yüzeysel hücreler, belirli şartlarda kültüre edildiklerinde yumurta hücresine dönüşebilmektedir. Dolayısıyla bu hücreler kök hücre görevi üstlenerek yeni bir yumurta hücresi kaynağı oluşturmaktadır. Bu çalışmaların klinik uygulamaya geçirilebilmesi için zamana ve daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak yine de devrim niteliğinde sayılabilecek bu gelişmelerin kadınların doğurganlık ve menopoz gibi hayatlarının en önemli sayılabilecek dönemlerindeki sorunlara çare olabileceği açıktır. Diğer bir gelişme ise kök hücrelerden kadın ve erkek döl hücresi geliştirilmesi ile ilgili çalışmalardır. Üremeye yönelik olmayan klonlama teknikleri ile elde edilen embryonik kök hücrelerin kültür ortamında gamet adı verilen döl hücrelerine dönüştürülmesi (stem cell derived gametes) ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (Master 2006). Hayvanlar ve özellikle fareler üzerinde yapılan bu çalışmalarda embryonik kök hücrelerden döl hücresi benzeri hücreler geliştirilmiş ancak bu hücrelerin bölünmelerinde problemlerin olduğu dikkati çekmiştir (Novak 2006). Yumurtalık içindeki kök hücrelerden yeni yumurta yapımı veya klonlanmış embryonik kök hücrelerden yumurta veya sperm yapımı gelecekte önemli teknolojik gelişmeler olarak klinik uygulamalarımızda yerlerini alana dek bugün elimizin altındaki seçenekler nelerdir?Bugün için evli ve doğurganlığını ertelemek niyetinde olan kadınların özellikle 37 yaşın üzerindekilerin tüp bebek tedavisi yaptırıp döllenmiş yumurtalarını (embryo) dondurarak saklama seçeneğini ciddi olarak düşünmeleri gerekir. Bunun bir seçenek olmadığı veya istenmediği durumlarda ise elimizdeki olasılıklar şunlardır:

Yumurta dondurulması:

Yumurtaların dondurulması için iki yöntem mevcuttur. Bunlarda ilki yumurtalıkların tüp bebek yönteminde olduğu gibi ilaçlarla uyarılmasını takiben yumurtaların toplanması ve döllenmeden dondurulmasıdır (Gosden 2005). Diğeri ise ilaç ile uyarılma yapılmadan olgunlaşmamış yumurtaların toplanması ve dondurulmasıdır. özellikle son yıllardaki gelişmeler (kültür vasatları, vitrifikasyon yöntemleri, CryoTop) sonrasında yumurta dondurulması daha başarılı hale gelmiş ve gebelikler bildirilmeye başlanmıştır (Kuwayama 2005; Lucena 2006). Ancak yumurtanın bölünme ile ilgili yapılarının dondurulma ve çözülmeye karşı olan hassasiyeti bu yöntemin taze yumurtalar ile yapılan tüp bebek uygulamaları ile kıyaslandığında daha başarısız olmasına neden olmaktadır. Buna rağmen yumurta dondurulmasında artan başarı ile bu yöntemin doğurganlığını korumak isteyen kadınlarda giderek daha fazla kullanılacağı açıktır. Yumurtalık uyarılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların dondurulması diğer bir yöntemdir ve az sayıda gebelik bildirilmiştir. Bu yöntem henüz deneysel olarak kabul edilmektedir. Yumurtalık dokusu dondurulması: Yumurtalık dokusu dondurulması son zamanlarda gündeme gelmiş bir uygulama olup henüz bu yöntemle doğum yapan dünyada 2 kadın mevcuttur. Cerrahi yöntemler (genellikle laparoskopi) ile alınan yumurtalık dokusu veya yumurtalığın tamamı dondurulur. Dondurmadan önce doku ince şeritler şeklinde kesilir. Gerektiğinde bu doku ortotopik (yumurtalığın anatomik olarak bulunduğu yere) (Donnez 2005) veya heterotopik (vücutta başka bir yere, ör. önkola) (Oktay 2004) olarak nakledilir. Ortotopik transplantasyon sonrası bir gebelik bildirilmiş ise de bunun transplante edilen yumurtalık dokusundan mı yoksa yerinde duran yumurtalıktan mı oluştuğu konusunda bilimsel camiada tartışmalar olmuştur (Donnez 2005). Heterotopik transplantasyon sonrasında ise yumurta elde edilmiş ve 4 hücreli embryo aşamasına kadar getirilmesine rağmen gebelik henüz elde edilmemiştir.