Paylaş:

Erkeklerde kısırlık sebeplerinden birisi olan varikosele, kısırlık sorunuyla doktora başvuranların yaklaşık % 30 – 40’ında rastlanmaktadır. Erkeğin testislerindeki kanı boşaltan toplardamarlar varisleştiğinde varikosel ortaya çıkmaktadır. Varis genellikle çok doğum yapan, uzun süre ayakta kalan, çok ağır taşıyanlar başta olmak üzere kadınların bacaklarındaki toplardamarlarda kan toplanması, kan birikmesidir. Varikosel de, testis toplardamarlarının tıpkı bacaklardaki varis tarzı genişlemesine verilen isimdir. Varikosel, kısırlığa sebep olan çok ciddi bir sorundur ve testis ısısının bozulmasına, kirli kan içindeki toksik maddelerin testiste birikmesine ve testis kan akımını bozarak testis fonksiyonlarının olumsuz etkilenmesine, sperm ve testosteron üretiminin bozulmasına sebep olmaktadır.

Varikosel belirtileri nelerdir?

Diğer tüm sağlık sorunlarında olduğu gibi varikosel sorununda da belirtileri bilmek, erken dönemde doktora gitmek ve uygun tedaviye başlamak çok önemlidir. Varikosel sorununda testis üzerinde; şişlik, kabarıklık, testis bölgesinde aşırı terleme, sıcaklık ve testiste ağrı şeklinde belirtiler hissedilir.

Testis toplardamarlarda meydana gelen genişleme, bir süre sonra dışarıdan görülebilecek kadar belirginleşir ve bacaklardaki varis gibi bir görüntü ortaya çıkabilir. Ayrıca her vakada olmasa da varikosel belirtilerinden birisi de testislerin gözle görülür derecede küçülmesidir.

Varikosel ağrısı nasıl olur?

Varikosel kendisini en çok da ağrı ile belli eder. Hasta testiste çok şiddetli, çok rahatsız edici, sanki darbe almış gibi bir ağrı hisseder. Varikosel ağrısı genelde kasık bölgesinde ve testiste hissedilebilirken, bazen de bacağa doğru yayılabilir. Varikosel ağrısı normal ağrı kesicilerle geçen, ancak ilacın etkisi bitince yeniden başlayan inatçı bir ağrıdır. Önce testiste, ardından kasık bölgesinde ve ilerleyen dönemde bacaklarda hissedilen bu ağrı farklı rahatsızlıklarla karıştırılabilir. Testislerde ağrı şikayetiyle başvuran bir hastada varikosel sorununun yanında; fıtık, idrar yolu veya mesaneye düşmüş üriner sistem taşları, yani böbrek taşları, orşit yani testis enfeksiyonu, testis damarsal yapısının kendi etrafında dönerek kanlanmaya neden olup olmadığı değerlendirilmeli, bu sorunlar da araştırılmalıdır. Burada sayılan diğer rahatsızlıkların yarattığı ağrılar kimi zaman varikosel ağrılarıyla karıştırılabiliyor. Hastanın idrar yaparken ağrı, acı duyması, zorlanıp zorlanmaması, testiste olan şişliğin zamanla artıp artmadığı, ağrının aniden başlayıp başlamadığı gibi bir takım soru işaretlerine yanıt bulunması ve laboratuvar tetkikleri ile varikosel konusunda ayırıcı tanıyı elde edilebilir. Yani testislerdeki her ağrı varikosel olmak zorunda değildir. Zira sıralanan diğer ciddi rahatsızlıklardan değil de; uzun süre ayakta durmak, yol yürümek, egzersiz, cinsel aktivite gibi günlük aktivitelerden kaynaklanabilir.

Varikosel testiste nasıl bir görüntü yaratır?

Varikosel, testisteki toplardamarların varisleşmesidir. Varikoselin ilk evrelerinde testiste herhangi bir değişiklik olmaz, sadece ağrı hissedilir. Ancak hastalığın ileri evrelerinde, tıpkı bacaklardaki varis gibi testislerdeki damarlar dıştan görülür hale gelir. Varisleştiği için genişlemiş damarlar, cilt üzerinde elle hissedilir ve görünür.

Varikosel neden olur?

Varikoselin ortaya çıkma sebebi tam olarak belli değildir. Toplum genelinde çocuk sahibi olan erkelerde yetişkin yaşlarda bile % 15 – 20 oranında varikosel görülmektedir. Kısırlık şikayetiyle doktora başvuran erkeklerde ise yüzde % 30 – 40 oranında varikosel vakasına rastlanmaktadır. İkincil infertilite olarak tanımlanan, daha önce çocuk sahibi olup tekrar çocuk isteyen, ancak doğal yolla başarılı olamadığı için doktora başvuran erkeklerde ise bu oran % 60’a kadar çıkabiliyor.

Varikosel sorunu % 90 oranla sol tarafta görülürken, % 8 – 9 oranla da iki taraflı olarak izlenmektedir. Varikoselin sadece sağ tarafta görülme oranı ise % 1-2 kadar düşüktür. Varikoselin çoğunlukla sol tarafta olması birtakım anatomik faktörlere bağlı bir durumdur. Şöyle ki; sol taraftaki testisin sağ taraftakine göre biraz daha aşağıda olması, testisin sol tarafındaki toplardamarın sağ tarafa göre daha uzun olması, sol taraf testis toplardamarının karın içerisindeki diğer komşu organlarla anatomik ilişki içinde olması ve sol taraf testis damarının boşalma şeklinin anatomik yapısı gibi özelliklerden dolayı varikosel daha çok sol tarafta görülmektedir.

Varikosel daha çok kimlerde görülür?

Nasıl ki, varikoselin ortaya çıkma nedeni tam olarak bilinmiyorsa, daha çok kimlerde görüldüğü de tam olarak bilinememektedir. Ancak varikosel konusunda bazı kişilerin daha fazla risk altında olduğu da bir gerçektir. Bu risk grupları ise;

  • Aşırı kilolu kişiler,
  • Karın içi basıncını arttırıcı yüksek ağırlıklı spor yapan kişiler,
  • Kronik astım rahatsızlığı ve kronik öksürük nöbetleri olan kişiler,
  • Karın içi basıncı arttıran kronik kabızlık sorunu yaşayan kişiler olarak sıralanabilir.

Nasıl ki; normal varis hastalığı bir tür meslek hastalığı olarak değerlendiriliyorsa, uzun süreli olarak ayakta kalmayı gerektiren öğretmen, polis gibi meslek gruplarında daha sık görülüyorsa, varikosel için de aynı koşulların geçerli olduğunu söylemek mümkündür.

Varikosel bir toplardamar hastalığı olduğu için bacaklarda varis oluşan kişilerde varikosel daha sık olarak görülür. Bu durumun aksi olarak da varikoseli olan kişilerde, varis rahatsızlığı da daha sık görülmektedir. Her iki hastalık da toplardamarlara bağlı olarak geliştiğinden; bu damarlardaki kapakların yetersizlikleri, kanın iletimindeki sorunlar gibi faktörlere bağlı olarak varis ve varikosel ortaya çıkabilir.

Varikosele iyi gelen bir beslenme programı var mı?

Varikoselin tam olarak neden kaynaklandığı bilinemediği için önlemek ya da tedavi etmek amacıyla herhangi bir beslenme programı önerilmesi de doğru değildir. Yani kişinin beslenme programının varikosel oluşumuyla ya da tedavisiyle ilgisi yoktur. Ancak uzun süreli, şiddetli kabızlığın varikosel oluşumunu desteklediği düşünülmektedir. Bu sebeple de kronik kabızlığı olan kişiler bu gurupta değerlendirilerek kabızlığı önleyici ve tedavi edici lifli, zeytinyağlı bir beslenme programı izlemek dolaylı olarak da olsa varikosel tedavisine fayda sağlayabilir.

Varikosel nasıl tespit edilir?

Varikosel, görsel olarak da belirti verdiği için kendi vücuduna karşı dikkatli olan kişiler kendi kendini muayene ederken testis üzerindeki düzensizlik ve şişlikten normal dışı bir durum olduğunu anlayabilir. Ayrıca varikoselin çok şiddetli ağrıdan yaptığı da bilindiğinden bu ağrı şikayetiyle doktora gidildiğinde varikosel saptanır. Bunların yanında varikosel daha çok kısırlık şikayetiyle gidilen doktor muayenesi sırasında ortaya çıkar. Bunlara ek olarak da; uzun süre ayakta kalma, spor ya da cinsel ilişki gibi fiziksel güç ve çaba gerektiren durumlardan sonra hissedilen ağrılar da varikosele işaret edebilir.

Varikosel kısırlık yapar mı?

Varikosel, erkekten kaynaklanan kısırlık sebepleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Bununla birlikte varikosel tedavi edilebilir kısırlık nedenleri arasında da birinci sırada yer almaktadır. Eğer varikosel sorunu erkekte kısırlığa sebep oluyorsa bu durumda ameliyat kararı verilebilir. Ancak her varikosel vakasının kısırlık nedeni olmadığı ve her varikosel ameliyatından sonra her hastanın sperm değerlerinde düzelme olmayabileceği de dikkate alınmalıdır.

Varikosel sertleşmeye engel olur mu?

Varikosel, testislerin fonksiyonlarına bazı zararlar verebilmekte, sperm ve hormon üretme işlevlerini bozabilmektedir. Sonuçta testisin iki temel fonksiyonu var; bunlar da sperm ve hormon üretmektir. Varikoselin tedavi edilmemesi, kronikleşmesi durumlarında testis boyutlarında küçülme meydana gelebilir, bu durumda da sperm üretimi ve testosteron adlı erkeklik hormonun üretilmesinde azalmaya neden olabilir. Kronikleşmiş varikosel vakasının tedavi edilmemesi durumunda vücutta testosteron düşüklüğü, ereksiyon ve cinsel istek kaybı da yaşanabilir.

Varikosel muayenesi nasıl yapılır?

Varikosel muayenesi, uzman doktor tarafından genital muayenenin bir parçası olarak yapılır. Hasta 21 -22 derecede olan oda ısısında ayakta muayene edilir. Muayene için hasta ayakta ve dik olarak dururken testisler ve genital bölge önce gözlemlenir, ardından hasta hem normal hem de ıkınması sağlanarak göz ve elle muayene edilir. Normal dururken ve ıkınma esnasında testisin damarsal yapısında genişleme olup olmadığı belirlenir. Bu şekilde varikoselin tanısı konulur. Varikosel tanısında en önemli olan doktorun muayenesidir. Bu tanıyı desteklemek, varikoselin derecesini belirlemek ve ameliyat olup olmayacağına karar vermek için Skrotal Doppler ultrasonografi çekimi de yapılır.

Varikosel dereceleri nelerdir?  

  • Derece: Ayakta muayene olan hastada herhangi bir belirti olmazken, ıkındığı zaman elle varikosel tespit edilir.
  • Derece: Ayaktayken gözle hafif derecede varikosel saptanırken, ıkındırma esnasında damarlar elle belirgin olarak fark edilir.
  • Derece: Ayakta muayene olan hasta ıkınmadan damarların görülürken, ıkındırma esnasında bu görüntü daha belirgin hale gelir.

Varikosel teşhisi konulduktan sonra neler yapılır?

Varikosel tanısı konulduktan sonra ilk olarak testis boyutları arasında bir fark olup olmadığına ve testis kıvamına bakılır. Semen analizi yapılarak sperm parametreleri değerlendirilir. Eğer hastanın sperm parametrelerinde bir sorun gözlemezse ameliyat olup olmaması konusunda karar verilmelidir. Bu tür hastalara sperm parametrelerini beslenme alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı ve toksik maddelere maruz kalma gibi sorunlar bozmuş olabilir. Bu gibi vakalarda sperm parametrelerini ve spermin bulunduğu ortamı düzeltici özellikte olan antioksidan ilaçlar reçete edilir ve daha sağlıklı beslenme yöntemlerini önerilir.

Hangi derece varikoselde ameliyat gerekir?

Ameliyat kararı varikosel derecesine bakarak verilmez. Zira bazı vakalarda 1. derece varikosel ameliyat edilebilirken, bazı vakalarda 3. derece varikosel için ameliyat gerekmeyebilir. Bu bakımdan ameliyat kararı hastaya göre değişir.

 Varikosel nasıl tedavi edilir?

Varikosel tanısı konulan, ama kısırlık problemi olmayan ya da sperm parametrelerindeki bozulma az olan hastalarda destek tedaviler önerilir.  Varikosel tespit edilen, ancak çok şiddetli sperm kaybı yaşamamış, sperm hareketinin tamamen kaybolmadığı ve sperm şekil bozukluğunun az olduğu hastalar için antioksidan ajanlar önerilir. Bunların aksine varikosel teşhisi konulmuş, sperm parametreleri bozuk, kısırlık sorunu yaşayan hastalarda ameliyat önerilir. Bu gruptaki hastalarda sorunun giderilmesi için egzersiz, beslenme düzenini ve yaşam tarzındaki değişikliklerin herhangi bir faydası olmaz.

Hangi hastalarda varikosel ameliyatı yapılır?

Bir varikosel vakasında ameliyata karar verebilmek için muayenede varikosel varlığının ortaya çıkması ve kısırlık sorunu olması gerekir. Böyle bir durum tespit edilen hastalarda aşağıda sıralanan kriterler de varsa ameliyat kararı verilir:

  • Testis boyutlarında küçülme,
  • Testis kıvamında yumuşama,
  • Doppler ultrasonda damar genişlemesinin 3 milimetreden fazla görülmesi,
  • Doppler ultrasonda kanın geri kaçışının gözlenmesi,
  • Semen analizinde sperm parametrelerinin bozuk olduğunun tespit edilmesi

Yukarıda sıralananların yanında varikosel olmasına rağmen daha önce yarımcı üreme yöntemi uygulanan ve başarısız olan hastalarda bu başarısızlığın sperm sorununa bağlı olarak ortaya çıktığı biliniyorsa yeni bir uygulamadan önce varikosel tedavisi önerilebilir.

Tüm bunlardan yola çıkılarak sadece testis ağrısı yaşayan varikoselli kişilerde ameliyat kararı verilmesi doğru olmaz.

Varikosel ameliyatı nasıl yapılır?

 

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemle, kasık bölgesinde 2 santimetrelik bir kesiden girilerek testis damarlarına ulaşılması ve mikroskop altında genişlemiş toplardamarları diğer damarlardan ayrılarak bağlamak şeklinde yapılır.

Varikosel ameliyatı ne kadar sürer?

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemiyle yapıldığı için o bölgede bulunan bütün damarların bağlanması gerekir. Varikosel ameliyatının tek taraflı ya da çift taraflı olması ve bağlanan damar sayısının kaç olduğu ile ilişkili olarak süre ameliyat süresi 1 – 2,5 saat arasında değişebilir.

Varikosel ameliyatı riskli midir?

Varikosel ameliyatı, mikrocerrahi yöntemle yapılmakta ve bu sebeple de komplikasyon riski son derece az olmaktadır. Bu ameliyatta en önemli risk, testis atardamarının bağlanması ve buna bağlı olarak da ameliyat sonrası testis küçülmesi ve kanlanmasının bozulması sorunudur. Fakat yeniden altını çizmekte fayda var ki; varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemle gerçekleştirildiği için atardamar ve toplardamar ayrımı çok net yapılabilir. Bu tür bir komplikasyon yaşanma riski günümüzde çok düşüktür. Önceki yıllarda daha fazla olan hidrosel, yani testis etrafında sıvı toplanması riski de son derece azalmıştır. Bunların dışında bütün ameliyatlarda olabilecek ameliyat sonrası enfeksiyon gelişimi, kanama oluşumu gibi riskler varikosel ameliyatında da az da olsa bulunmaktadır. Ameliyat sonrasında steril ve hijyen olmaya dikkat edilmesi ve kanama kontrolünün yapılması gibi basit önlemlerle sorun yaşanma riski en aza indirilebilir.

 Varikoselin ameliyattan başka tedavi yöntemleri var mı?

Varikosel farklı cerrahi ve radyolojik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Varikosel embolizasyonu ile kasıktan girişimsel radyoloji yöntemleriyle girilir, genişlemiş damarların içerisine tıkayıcı madde enjeksiyonu yapılır. Ancak bu yöntemde damarları tıkayıcı maddenin başka yerlere gitmesi, maddenin zaman içinde etkinliğinin kaybolması, ağrı ve alerjik reaksiyon yapması gibi yan etikler yaşanabilir. Bu  sebeple de çok fazla önerilmez. Varikosel tedavisinde mikrocerrahi dışında da başvurulan cerrahi yöntemler bulunur. Hastanın alt kasık bölgesinden, yüksek kasık bölgesinden ya da laparoskopik yaklaşımlar da vardır. Hepsi değerlendirildiğinde hastanın alt kasık bölgesinden mikroskop altında yapılan ameliyat en etkili yöntem olarak kabul edilmektedir.

Varikosel tekrarlar mı?

Varikosel, yukarıda da sayıldığı üzere farklı şekillerde tedavi edilir. Ancak mikrocerrahi yöntemiyle yapılan ameliyatlarda tekrarlama riski yok denecek kadar azdır.

Varikosel ne kadar sürede iyileşir?

Mikrocerrahi yöntemi varikosel tedavisi için altın tedavi standardındadır. Bu şekilde yapılan ameliyatın ardından hasta 2-3 gün içinde normal hayatına, 1 hafta 10 gün içerisinde de iş hayatına dönebilir. Ancak ağır güç gerektiren egzersiz gibi aktivitelerin gerçekleştirilmesi için 4-6 hafta beklemek gerekir.

Varikosel ameliyatından sonra spermler ne zaman düzelir?

Testiste normal şartlar altında ana germ hücresinden olgun sperm yapımına kadar geçen süre ortalama olarak 90 gün civarındadır. Bu sebeple de varikosel ameliyatından sonra 3 ayda bir hastanın sperm parametrelerini kontrol etmek doğru olur. Varikosel ameliyatından sonra sperm üretimi bakımından tam bir iyileşme 6. ayda ortaya çıkar. Ameliyat sonrası 6. ayda sperm parametrelerinde düzelme varsa, bu artışın 9. ve 12. aylarda daha belirgin hale gelir. Ancak  ameliyatın üzerinden 6 ay geçtiği halde sperm parametrelerinde bir değişiklik olmamışsa hastada ameliyata bağlı bir iyileşme beklenmemelidir. Bu durumda hastayı diğer tedavi yöntemlerine yönlendirmek gerekir. Varikosel ameliyatından sonra % 60 – 70 oranında hastanın sperm parametrelerinde düzelme görülmekte, % 30 – 40 oranında hastada her hangi bir düzelme görülmezken, % 1’den daha az hastada varikosel ameliyatından sonra daha kötü olabilir. Elbette ki bu sorun çok nadir olarak görülür ve daha çok çift taraflı varikosel yaşayan hastalarda meydana gelir.

Varikosel ameliyatından sonra hasta nelere dikkat etmeli?

Varikosel ameliyatında tam olarak iyileşme için yukarıda da bahsedildiği gibi 6 hafta civarında bir zaman gerekir. Bu bakımdan ameliyattan sonraki erken dönemde doktor önerisine uyarak sportif aktivite, ağır egzersiz gerektiren işler ve cinsel aktivite yapılmamalıdır. Ameliyat sonrasında cinsel ilişki için 15 – 20 günlük bir süreç, efor gerektiren spor ve diğer egzersizler için de 4 – 6 hafta beklenmesi uygun olur.

Ameliyat sonrası yumurtalıkta ağrı olur mu?

Varikosel ameliyatı cerrahi bir girişimdir. Bu sebeple de özelikle testis bölgesindeki sinirsel dokuların zedelenmesine bağlı olarak bir miktar ağrı olabilir. Bununla birlikte varikosel vakasında sadece testis ağrısı şikayeti olan hastaların ameliyat edilmesi doğru değildir. Bu tür vakalarda ağrının altında yatan çok fazla neden bulunabilir. Bazen ameliyat sonrası da ağrı devam edebilir.

Varikosel ameliyatı sonrasında şişlik olur mu?

Varikosel ameliyatı sonrasında testis bağ dokusunun serbestleşmesine bağlı olarak ameliyat edilen tarafta testis sarkması normaldir. Ancak herhangi bir şişlik oluşması demek testis etrafında normal olan sıvının artması gelişmesi demektir. Mikrocerrahi yöntemi dışında uygulanan tedavi yöntemlerinde şişlik daha fazla yaşanmaktadır. Mikrocerrahi yöntemle yapılan ameliyatlarda ise şişlik oluşma riski % 1‘den azdır.

Varikosel ameliyatından sonra çocuk olur mu?

Varikosel ameliyatından sonra hastaların % 60-70’inde sperm parametresinde düzelme gözlenir. Ameliyatın ardından 6 ay geçmiş olmasına rağmen sperm parametrelerinde bir iyileşme yoksa hastanın sperm parametrelerine göre yaş faktörü, kadın faktörü gibi durumlar göz önünde bulundurulur. Böyle bir durumda aşılama ya da tüp bebek gibi yöntemleri uygulamak daha doğru olur. Eğer genel durumu değerlendirmek için doktora gelen, sperm parametreleri bozuk olduğu gözlenen ve varikosel tanısı konmuş olan genç bir hasta normal yollarla bebek sahibi olmak istiyorsa bu tür hastalara varikosel ameliyatı önerilir. Fakat aynı şekilde tanı konulan ve yaşı ileri olan hastalara varikosel ameliyatıyla zaman kaybettirmek yerine tüp bebek ya da aşılama gibi tedavilere yönlendirmek daha uygun bir yaklaşım olur.

Varikosel tedavi edilmezse neler olur?

Varikosel kronik bir sorundur ve kendi kendine düzelmez. Varikosel tedavi edilmezse ilerler, testis boyutunda küçülme, varikoselin genişlemesi, sperm parametrelerinde daha fazla azalma, ileri dönemlerde testiste hormonsal bozulmalar yaşanabilir. Bazı nadir durumlarda da bunların hiçbiri olmayıp varikosel standart olarak ömür boyu aynı şekilde de kalabilir.

Varikosel gençlerde ve çocuklarda da ortaya çıkar mı?

Varikosel gençlerde ve çocuklarda da ortaya çıkabilen bir sorundur. Ancak çocuk yaş grubunda % 1’den daha az görülen varikosel, 13-15 yaş gurubunda % 15 oranında görülmektedir. 16-17 yaş grubunda sperm üretimi tam olarak başlamadığı için sperm fonksiyonunu değerlendirmek çok sağlıklı olmaz, ortaya çıkan varikoselin testis üzerine olan etkisi de değerlendirmek oldukça zordur. Zaten bu yaş grubundaki gençlerde semen analizi yapmak etik açıdan da doğru değildir. Bu şekilde ameliyat kararının verilmesi zor olan genç yaştaki hastalarda testis boyutlarını ve testis kıvamını değerlendirirken radyolojik olarak varikoselin derecesini belirlemek gerekir. Eğer varikosel testis boyutlarında farklılık ve küçülmeye neden oluyorsa ameliyat gerekebilir. Fakat testis boyutu ve kıvamında bir farklılık olmayan gençlerde varikoselin klinik takibini yapmak ve ergenlik yaşına geldiğinde semen analiziyle sperm parametreleri değerlendirip de ameliyat karar vermek daha doğru olur.

 Varikosele genel bakış

  • Hastanın sperm parametreleri normalse, sadece radyolojik varikosel saptanmışsa, reflü yoksa damar çapı normalin altında ise ameliyata gerek yoktur.
  • Sperm parametrelerinin bozuk olduğu saptanan vakalarda ameliyattan sonra fayda görülür.
  • Yetişkin hastalarda varikoselde testis boyutları ve kıvamını değerlendirerek klinik takip yapılır.
  • Sadece ağrı olan varikoselde ameliyata gerek olmayabilir.
Paylaş:
Yorumlar
  • Gülbahar özcan :

    04 Ağustos 2018

    Hocam merhabalar ben 14 yıllık evliyim çocuğum yok olmadı eşim bunda 12 yıl önce varikosel ameliyati oldu yine olmadı yani normal yollardan hamile kalamadım testistlerden hücre bakıldı tüp bebek yapmak için ama hücreler cansız çıktı hemen öldüler 12 yıldırda hiç doktora gitmedik sperm tahlili yapmadık ama eşim çok sağlıklı besleniyor kendine çok iyi bakıyor ne yapmalıyız bu durumda lütfen bana yardımcı olun sizi severek takip ediyorum her derde deva oluyorsunuz çok istiyoruz bir tanede bizim olsun tabi önce allah sonra siz saygılar hocam..

     Cevapla
    • Bülent Tıraş :

      27 Ağustos 2018

      0533 580 14 81 nodan bilgi alabilirsiniz.

       Cevapla
Siz Yorumlayın Doktorumuz Cevaplasın
Benzer Yazılar