Üreme çağında olan çiftlerin hemen hepsi yaşamlarının bir döneminde bebek sahibi olmak isterler. Doğal yollarla sağlıklı bir bebek sahibi olabilmek çok önemli ve değerlidir. Günümüzde üreme çağındaki çiftlerin ortalama % 70’i üremeye yardımcı herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymadan gebelik elde edebilirken, geri kalan % 30’luk kesimin tıbbi ya da psikolojik bir tedaviye ihtiyacı olabilmektedir. Özellikle de son dönemlerde yapılan araştırmalar gebelik elde etmek isteyen çiftlerin % 15’lik bir bölümünün bebek sahibi olabilmek için yumurtlama tedavisi, aşılama ya da tüp bebek tedavisi gibi ciddi tedavilere gereksinimi olmaktadır.
Gebelik elde etme süreci hem anne adayının hem de baba adayının taşıması gereken pek çok özelliğin ve faktörün bir arada olmasını gerektiren bir süreçtir. Şöyle ki; üremeye engel herhangi bir sorunu olmayan anne ve baba adayının korumasız cinsel ilişkiye girmesi ve o dönem içinde kadının yumurtlama sürecinde olması, folikülden çıkan yumurta ve erkekten gelen spermin birleşmesi gerekmektedir. Yumurtanın sağlıklı bir sperm tarafından döllenmesiyle elde edilen embriyonun da sorunsuz bir şekilde anne adayının rahmine ulaşması ve tutunabilmesi ile gebelik gerçekleşir. Tüm bunlarla birlikte anne adayının rahminin de, rahim içi ortamının da oluşan bu embriyoyu tutacak ve besleyecek özelliklere sahip olması çok büyük önem taşımaktadır.
Herhangi bir sebeple yukarıda sıralanan aşamalardan birinde ya da birkaçında sorun olması durumunda ise gebelik gerçekleşmez ya da gerçekleşen gebelik rahme tutunamadığı için kaybedilir. Eğer çiftin doğal yolla üremeye engel olacak birtakım sorunları varsa uygulanan tüp bebek tedavilerinde de embriyonun kalitesi kadar anne adayının rahimin durumu önem taşıyor. Yani kadının rahmi içinde gebelik oluşması için uygun bir ortam yoksa açıklanamayan kısırlık vakaları, erken dönem düşükleri, anne karnında gelişim geriliğine (IUGG) bağlı plasenta yetersizlikleri ve hatta fetüs ölümleri yaşanabilir.
Rahimden kaynaklanan implantasyon (tutunma) problemleri
Doğal yolla ya da üremeye yardımcı yöntemlerle laboratuvar ortamında elde edilen embriyonun anne adayının rahmine sorunsuz bir şekilde tutunabilmesi için rahim içinin kesinlikle uygun özelliklere sahip olması gerekiyor. Embriyonun tutunmasını engelleyen pek çok rahim içi faktörler bulunmaktadır. Bu sorunlar; rahim boşluğunun şeklinin (kontürünün) düzgün olmaması, endometriumun (rahim duvarı) yeterince kalın olmaması, bağışıklık sistemi sorunları şeklinde sıralanabilmektedir.
- Rahim boşluğunun şeklinin (kontürünün) düzgün, tutunmaya uygun olmaması
Elde edilen embriyo ne kadar sağlıklı olursa olsun rahimde var olan yapısal, şekilsel ve fonksiyonel bozukluklar gebeliğe engel olabilmekte, kısırlığa sebep olabilmektedir. Rahmin içindeki şekil bozukluklarının kadın için kısırlığa neden olması durumu uzun yıllardır araştırılan ve tartışılan bir husustur.
Embriyonun yerleşeceği rahim duvarında iyi huylu tümörlerin, yani miyomların varlığı durumunda her zaman kısırlık olmayabilirken, bu tümörlerin rahim boşluğunun şeklinde bozukluğa yol açtıkları ya da submukoz polip olarak endometriumun içine doğru büyüdükleri durumlarda kesinlikle kısırlığa neden oldukları tespit edilmiştir. Bu konuda yapılan araştırmalar küçük submukoz tümörlerin bile implantasyonu, yani embriyonun tutunmasını olumsuz olarak etkileyebildiğini göstermektedir.
Kadının rahim boşluğunda var olan küçük veya büyük herhangi bir yüzeysel lezyon ve rahim içi yapışıklıklar, aynı spiral (rahim içi araçlar) gibi yabancı maddelerin oluşturduğu lokal enflamasyon etkisini yaratabilmekteler. Bu tür bir durumda da embriyonun tutunması engellenebiliyor.
Rahim içinde küçük veya büyük herhangi bir yüzeysel lezyon olması ve rahim içi yapışıklıklar varlığı durumunda günümüzde en sık kullanılan tanı aracı Histerosalpingografidir (HSG veya ilaçlı rahim filmi). Ancak Histerosalpingografi bile bu tür vakaların yaklaşık % 20’sinde teşhis koymak için yeterli olmayabiliyor. Bunun yanında daha nadir tercih edilen sonohistogram (SHG) ve histeroskopi ile bu tür lezyonların çok küçük de olsalar teşhis edilmesi ve değerlendirilmesi mümkün olabiliyor.
- Endometriumun (rahim duvarının) yeterince kalın olmaması
Normal şartlar altında yumurtlama dönemi öncesinde kadının vücudunda salgılanan bazı hormonlar sayesinde kadının rahim duvarı kalınlaşır ve olası bir gebelik için, embriyonun tutunması için hazırlanır. Embriyonun rahme tutunabilmesinde rahim duvarının kalınlığı da önem taşımaktadır. Zira normalde olması gerektiği kadar kalın olmaması da tutunmaya engel durum teşkil etmektedir. Bu bağlamda hem doğal yolla gerçekleşen hem de uyarılmış tüp bebek tedavisi durumlarında yumurtlama dönemi öncesinde rahim duvarının yeterince kalın olmaması tutunmayı engelleyebilmekte, tedavinin başarısını olumsuz etkileyebilmektedir.
Sağlıklı bir embriyonun tutunabilmesi için ideal olarak rahim duvarının en az 9 mm kalınlığında olması beklenir. Ancak daha düşük olasılıkla da bu kalınlığın 7,5 – 9 mm arasında olduğu durumlarda da sağlıklı gebelikler elde edilebiliyor.
Endometriumun yeterli kalınlıkta olmamasının sebepleri;
- Kadının daha önceden yaptığı doğumlar sonrasında rahim içi duvarında (endometritis) enfeksiyonlar olması, kürtaj veya düşüklere bağlı olarak enflamasyonlar gelişmesi,
- Çok şiddetli adenomiyoz var olması (endometriyal glandüler dokunun rahim kasını ciddi anlamda olumsuz etkilemesi),
- Rahim duvarında çok sayıda miyom varlığı,
- Yumurtalama tedavisi kapsamında yumurtalıkların uyarılması için uzun süreli ve düzenli olarak klomifen kullanılmış olması şeklinde sıralanabilir.
Yumurta, sperm tarafından döllendikten sonra embriyonun rahim duvarına tutunması 6 -7 gün geçmiş olması gerekiyor. Yani döllenmeden 1 hafta sonra embriyo rahme tutunabilir. Geçen bu süre içinde daha sonra plasentayı oluşturacak olan özel embriyonik hücreler (trofoblast) rahim duvarının içine doğru büyümeye başlar. İşte bu trofoblast ve rahim duvarı birleştiğinde duvardaki bağışıklık hücreleri ile beraber sitokin adı verilen hormon benzeri maddelerin alışverişinde çok önemli rol oynarlar. Bu şekilde seyreden karmaşık bağışıklık döngüsü sayesinde rahim embriyonun başarılı şekilde tutunup büyüyebileceği bir ortam haline gelir. Ancak bu evrelerden herhangi birinde yaşanacak sorun ise tutunmayı engelleyebilir, gebeliğin düşükle sonlanmasına sebep olabilir.
Trofoblast, implantasyonun ilk evrelerinden itibaren, anne ile bebek arasında daha sonradan gerçekleşecek olan besin, hormon ve solunum alışverişinin temellerini oluşturmaktadır. Bu şekilde interaktif implantasyon işlemi hamileliğin erken döneminde bebeğin yaşaması için önemli olduğu gibi, doğum sonrasında da yaşam kalitesi için çok büyük önem taşır. İşte bu önem göz önünde bulundurulduğunda, bağışıklık döngüsünde oluşan sorunların tekrarlayan düşüklere ve hamilelikte ileri dönem fetüs ölümlerine yol açıyor olması riski de yüksektir.
Embriyonun rahme tutunmasını (implantasyonu) olumsuz etkileyen en önemli bağışıklık faktörleri; rahmin harekete geçirdiği doğal öldürücü hücreler (NKa) ve aktif sitotoksik lenfositler (CTLa) olarak bilinmekteler. Bağışıklığın bu faktörleri, gelişmiş bazı tekniklerle kanda tespit edilebilirler. Bağışıklık sistemi ile ilgili problemlerden kaynaklanan implantasyon sorunlarının tedavisinde amaç, bu NKa ve CTLa’ların toksik etkisini çeşitli ilaçlarla bastırmak ve etkisiz hale getirmektir.
Kadınlarda gebeliğin gerçekleşmesini engelleyen etkenler nelerdir?
Kadınlardan kaynaklı kısırlık vakalarında; hormonsal bozukluklar (tirot bezi hastalıkları, beyinde hipofizden salgılanan süt hormonu (prolaktin) artışı), rahim içi yapışıklıklar, endometriozis (çikolata kisti), rahimde yer alan bir miyom veya hidrosalpenks (tüplerin geçirilmiş iltihap sonrası içleri sıvı dolu genişlemiş görünümü), rahim içinde miyom veya polip gibi embriyonun tutunmasını engelleyebilen anormallikler, yumurtlama sorunları, hormonsal problemler şeklinde sıralanabilmektedir.
Kısırlıkta sorunun kadından kaynaklanıp kaynaklanmadığını ve varsa problemin ne olduğunu tespit etmek için ultrasonografi eşliğinde rahim içine sıvı vererek rahim boşluğunun normal olup olmadığı kontrol edilir. Bu amaçla basit ve hasta için ağrısız bir yöntem olan SIS tekniğini sıklıkla kullanılmakla birlikte, rahim filmi (HSG) de bu tür bozuklukları görmek için tercih edilmektedir. Fakat HSG yönteminin ağrılı olması ve enfeksiyon gibi riskler taşıması nedeniyle Histeroskopik inceleme günümüzde daha çok tercih ediliyor.
