Tıbbın her alanında baş döndürücü bir hızla gelişmeler yaşanmaktayken, aynı şekilde üremeye yardımcı tedavilerde de çok ciddi ilerlemeler kaydedilmektedir. Özellikle de üremeye yardımcı tedaviler arasında en başarılı sonuçlar veren tedavilerin başında gelen tüp bebek tedavisinde son 10 yılda birçok yeni gelişme elde edilmiştir. Bu bağlamda yaşı ileri olan kadınlarda oosit kalitesini iyileştirmek için yeni yöntemler ve tüp bebek tedavisi sırasında alınan olgun yumurta sayısını artırabilecek yeni stimülasyon protokolleri de tartışılmaktadır.
Tüp bebek tedavisindeki başarı oranınızı hesaplama aracımızdan hesaplayabilirsiniz.
https://www.bulenttiras.com/tup-bebek-basari-orani-hesaplama
Preimplantasyon Genetik Tanının (PGS) günümüzdeki kullanımı ve endometriyal alıcılığı belirlemek için birtakım yeni yöntemler kullanılmaktadır!
Tüp bebek tedavisi ilk uygulandığı günden bu güne 40 yılı aşkın bir süre geçmiş olmakla birlikte, özellikle de son 10 yılda çok ciddi ilerlemeler kaydedildi. Son 5 yılda geliştirilen yeni uygulamalar da çok fazla ileri teknoloji gerektirmekte, üzerinde hala bazı tartışmalar yapılmakta ve bazılarının da daha net doğrulanması için yeni çalışmalar yapılması gerekmektedir. Özellikle de ileri yaştaki kadınlarda oosit kalitesinin iyileştirilmesi için uygulanan yöntemler ve olgun oosit sayısını artırabilecek yeni stimülasyon protokolleri bu bağlamda çok önemlidir.
Oosit (yumurta) kalitesini iyileştirme yönteminde mitokondrinin rolü
Kadınların üreme kapasitesi 40 yaşına yaklaşıldığında ve özellikle de 40’tan sonrasında önemli ölçüde azalmaktadır. Bu azalma oranı aynı şekilde oosit kalitesinde ve sayısında yaşa bağlı olarak ortaya çıkan bir azalmayla da doğrudan ilişkilidir. Yumurta kalitesi ve sayısı genellikle 32 yaşında yavaş yavaş azalmaya başlar ve 38’den sonra katlanarak azalır. Yaşı ileri, yani 35 yaşın üzerindeki kadınlarda; yumurtanın spermle başarılı bir şekilde döllenmesi, canlı doğum oranları, oosit kalitesi, sperm kalitesi ve daha pek çok husus yaşın ilerlemesine bağlı olarak istenen düzeyde olmayabiliyor. Bu bakımdan da tüp bebek tedavisinde başarının önündeki engellerden en önemlilerden birisinin kadının ileri yaşta olması olduğu düşünülmektedir.
Yaşı ileri olan kadınlarda DNA tamir mekanizması daha az aktif olduğundan, vücutta artan DNA hasarı yumurta kaybı konusunda ciddi bir tetikleyici olarak görev yapar. Bu bir sebep olmakla birlikte aslında 40’a yaklaşmış ya da 40’ın üzerindeki kadınların “eski” yumurtalıklarında yumurtalık foliküllerinin kaybına neden olan temel etken de aslında tam olarak anlaşılamamıştır. Yumurtaların kalitesinin azalması, yumurta olgunlaşması sırasında ağırlıklı olarak “mayoz hataları” (kromozomların ayrılamamasından kaynaklı kromozom sayısının değişmesi) ile ilişkili yaşlanma ile birlikte de artan kromozom anöploidi (bir mayoz hatası) oranından kaynaklanmaktadır.
Ancak yeni uygulanmaya konan yumurta gelişiminde mitokondrinin rolü ile de; oosit, yani yumurta olgunlaşma süreci, oksidatif fosforilasyon (OXPHOS) (canlılarda enerji kaynağı olarak kullanılan ATP sentezinde kullanılan yollardan birisi) yoluyla mitokondri tarafından sağlanan enerji gerektiren nükleer, sitoplazmik ve epigenetik değişikliklerin bir kombinasyonu uygulanarak yumurta kalitesi iyileştirilebilmektedir.
Ko-enzim Q10 takviyesi
Oksidatif fosforilasyon (OXPHOS) aracılığıyla ATP üretimi, iç mitokondriyal membran üzerinde bulunan 5 kompleksi içeren karmaşık bir süreçten oluşmaktadır. Ubiquinone, yani koenzim Q10 (CoQ10); antioksidan özelliklere sahip olan, hücresel redoksu kontrol eden ve çeşitli sinyal yollarını etkileyen bu oksidatif fosforilasyon işleminde önemli bir rol oynar. Vücudun her bir işlevinin gençlikteki gibi devam etmesinde çok önemli olan CoQ10 konsantrasyonu, vücuttaki çoğu dokuda 30 yaşından sonra azalmakta ve CoQ10’daki bu düşüş yaşlanma sürecini tetiklemektedir. Yaşlanmak da maalesef; doğurganlığın azalması ve anöploidilerin oranının artması anlamına geliyor.
Araştırmalar Ko-enzim Q10 takviyesinin yumurta rezervini iyileştirebileceğini gösteriyor!
Bu konuda yapılan 2015 tarihli bir araştırmada yaşlı bir farede CoQ10 takviyesinin; yumurtalık rezervini, oosit mitokondriyal gen ekspresyonu ve oosit anöploidinde belirgin bir azalma gibi sorunlarda mitokondriyal aktivitesinin iyileşme sağladığı tespit edilmiştir. Sonuç olarak, yaşlı farelerin CoQ10 takviyesi uyarımı ile daha fazla yumurta geliştirdiği, yumurtaların büyüme potansiyelinin yükseldiği ve plasebo etkisi alan yaşlı farelere kıyasla daha fazla üreyebildikleri görülmüştür.
Bu etkiyi kontrol edebilmek amacıyla yapılan bir takip çalışması olarak, yumurtalıklarında CoQ10 eksikliği olan genç farelerin de tıpkı yaşlanma ile ilişkili oosit mitokondriyal disfonksiyonuna benzer karakteristik özellikte fenotipik değişiklikler gözlenmiştir. Bu bakımdan genç ve yaşlı fareler birlikte değerlendirildiğinde yumurtalıklarında CoQ10 eksikliği olması durumunda, CoQ10 takviyesi ile olumsuz değişiklikler tersine çevrilebiliyor, yumurta kalitesi artırılarak gebe kalmak ve canlı doğum yapabilme olasılığı da artırılıyor.
Yapılan bu çalışmalarda yaşlı farelerde CoQ10 takviyesinin üreme sonuçları üzerinde yararlı etkileri olduğunun görülmesi ile, CoQ10 ile desteklenmesi durumunda yaşı ileri kadınlarda da aynı faydaların görülebileceği tahmin edilmektedir. Bu düşünce etrafında yoğunlaşan bilim insanları bu alanda çok fazla araştırma faaliyeti yapmış ve çalışmalar da hala devam etmektedir.
Unutulmamalıdır ki; fareler üzerinde yapılan bu çalışmanın sonuçları umut verici olmakla birlikte, yaşlanma süreci söz konusu olduğunda fareler ve insanlar arasında ciddi farklar bulunmakta, hatta insanların birbirleri ile arasında bile çok fark olabiliyor. Bu bağlamda farelerde 12 – 16 hafta süren bir CoQ10 uygulaması olumlu sonuçları gözler önüne seriyorken, bu uygulama kimi zaman insanlarda yıllarca kullanımla eşdeğer olabiliyor. Bundan dolayı da daha büyük ölçekli klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Mitokondriyal transfer
Yumurta yaşlanmasının üstesinden gelmek için yapılan diğer girişimlerden birisi, hücresel düzeyde oosit manipülasyonu uygulamasıdır. Uzmanlar, tüp bebek tedavisindeki başarısızlıkların, gebelik elde edemeyişin ya da canlı doğum gerçekleşememesinin sebebini çoğunlukla kötü embriyo gelişimine bağlamaktalar.
Tüp bebek tedavilerindeki başarısızlıklarda, kötü kalitede embriyo gelişmesinde de daha çok, yeterince olgun yumurta oluşturamamak ve embriyo transferi için doğru embriyoyu seçememek rol oynamaktadır. Sitoplazma (protoplazmanın çekirdek dışındaki bölümü), mitokondri içerdiği için, kadının ooplazmasından gelen mitokondri de alıcı yumurtalara aktarılmış ve gelişmiş embriyojenezin de en önemli aracıları olduğuna inanılır. Sağlıklı bebeklerin anne adayından üretilen mitokondriyal DNA (mtDNA) sahip olduğu, örneğin, heteroplasmik olduğu bilinmektedir. Günümüzde daha önceki çalışmaları ooplazma aktarımı ile genişleten otolog mitokondriyal transfer kullanılmaktadır. Bu yeni teknolojide oosit mitokondrilerine benzeyen mitokondri, yumurtalıkların yüzeysel epitel tabakasında oosit öncü hücrelerinden izole edilir ve dölleme sırasında hastanın kendi oositlerine enjekte edilir.
Bu mitokondriyal enjeksiyon; embriyo gelişimini desteklemek ve önceden zayıf, kalitesiz embriyo gelişimi olan kadınlarda canlı doğum şansını artırabilmek için uygulanmakta ve başarılı sonuçlar vermektedir. Ancak henüz hem bu teknik hem de oosit öncü hücrelerin varlığı tartışmalı hususlardır ve doğrulama için uygun randomize kontrol çalışmalarına ihtiyaç duyulmaktadır.
Yeni stimülasyon ve tetikleyici protokollerle oosit kalitesini iyileştirme yolları
- Tüp bebek tedavisinde gonadotropinler (hipofiz bezinin ön lobundan salgılanan ve kadınlarda yumurtalıkların, erkeklerde testislerin fonksiyonlarını düzenleyen hormonlar) ve letrozol ile birlikte tedavi
Son zamanlarda yapılan birkaç çalışmada, özellikle üreme tedavisine de ihtiyaç duyan göğüs kanseri hastalarında; tüp bebek tedavisi uygulamalarında gonadotropin stimülasyon ve letrozol kullanımının ciddi anlamda yararı olabileceği görülmüştür. Letrozolün, gonadotropin ile birlikte uygulanmasının amacı, göğüs kanseri hastalarında yumurtalık uyarımı sırasında serum estrojen konsantrasyonlarını azaltmaktır. Bu çalışmalar, göğüs kanseri hastalarının tüm stimülasyon boyunca letrozol ve gonadotropinlerle tedavi edilmesinin, östradiol konsantrasyonlarını beklendiği gibi önemli ölçüde azalttığını, aynı zamanda ilginç bir şekilde standart COH ile tedavi edilen ve göğüs kanseri olmaksızın kriyoprezervasyon için kontrollere kıyasla olgun yumurta sayısını artırdığını göstermektedir.
Bilindiği kadarıyla, sadece tüp bebek tedavisi gören göğüs kanseri hastaları, şimdiye kadar tüm stimülasyon fazı sırasında letrozol ile tedavi edilmişti. Ancak uzmanların yeni görüşlerine göre, bu protokol muhtemelen sağlıklı bir üreme için yeterli sayıda yumurta elde etmek ve östrojen seviyelerini fizyolojik aralığa yakın tutmak için yeterli gelmemektedir. Letrozol ve gonadotropinlerle tedavi ise bu hastalar için mükemmel bir tedavi yolu olarak görülmektedir.
Erken foliküler fazda 5 gün boyunca gonadotropin ve letrozolün birlikte uygulanmasını içeren normal yanıtlı tüp bebek tedavisinde letrozol kullanımı için şu an sınırlı veri bulunmaktadır.
Letrozol ve gonadotropinler birlikte kullanıldığında yumurtanın gelişimi daha kolay olabilir!
Tüp bebek tedavisinin maliyetini düşüren daha düşük dozlarda gonadotropin verilmesi, geleneksel tüp bebeğe kıyasla aynı gebelik oranına ulaşırken oosit ve olgun oosit sayısının artmasıyla birlikte letrozol ile ilgili daha olumlu sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Klasik tüp bebek uygulamalarına zayıf yanıt verenlerin denemelerinde letrozol kullanımının faydalarına dair daha fazla veri bulunmaktadır.
Tedaviye istenen cevabı vermeyenlerin letrozol ile birlikte tedavi edilmesinin gerekçesi, ovaryan östrojen sentezi için öncü olarak hizmet ediyor olması ve granülosa üzerinde FSH reseptör ekspresyonunun artırılması yoluyla yumurtalık foliküler gelişiminde temel bir role sahip olduğunun görüldüğü intrafoliküler androjen konsantrasyonlarını arttırmasıdır.
Daha önceki tüp bebek denemesine zayıf yanıt verenlerin sonuçlarının iyileştirilmesi için letrozol ve gonadotropinlerin birlikte uygulanması uzmanların üzerinde uzlaştıkları hususlardan birisidir. 2005 yılında yapılan bir araştırmada intravarya androjenler ve tüp bebek denemesinde letrozol tedavisinin etkisi değerlendirilmiştir. Gonadotropin stimülasyonunun ilk 5 günü için 2.5 mg letrozol takviyesinin foliküler sıvı ve testosteron konsantrasyonlarını önemli ölçüde artırdığı ve tüp bebek sonuçlarını olumlu yönde etkilediği tespit edilmiştir.
Kontrol grubuna kıyasla önemli ölçüde daha yüksek sayıda geri kazanılmış oosit ve letrozol grubunda anlamlı olarak daha yüksek gebelik oranı bulunmuştur. Bu çalışmaların sonuçları her ne kadar umut verici olsa da, tüp bebek tedavisi uygulanan hem normal hem de zayıf yanıt veren hastalarda letrozolün gonadotropinlere eklenmesinin potansiyel faydasını doğrulamak için ileriye dönük daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
- Dehydroepiandrosterone (DHEA) / testosteron ile ön tedavi
İnterkoval androjenlerin erken foliküler büyüme üzerinde etkiye sahip olabileceğine dair veriler göz önünde bulundurulduğunda, tüp bebek tedavisine zayıf yanıt veren hastalarda intrafoliküler androjen konsantrasyonlarını arttırmak için farklı protokoller kullanılması da mantıklı bir yaklaşım olacaktır.
Transdermal testosteron ile yapılan ön tedavinin, düşük yanıt veren tüp bebek hastalarında FSH ve gonadotropin tedavisine foliküler yanıtın ovaryan duyarlılığını artırdığı ve iyileşmiş klinik gebelik ve canlı doğumun yanı sıra elde edilen kümülüs oosit komplekslerinin sayısında artışa neden olduğu gösterilmiştir. 30 – 120 gün arasında (günde 25 mg 3 kez) yapılan dehidroepiandrosteron (DHEA) ile takviye edilen, yumurtalık rezervinde azalma olan hastalar araştırılmıştır. Dehidroepiandrosteron ile tedavi edilen hastalar, tedavi edilmeyen hastalarla karşılaştırıldığında daha yüksek AMH seviyeleri göstermekteler ve ayrıca gebelik oranlarında da iyileşme görülmekteler.
Aynı grupta DHEA’nın embriyo anöploidi oranı ve aynı zamanda düşük yapma oranı da azalmıştır. Klasik tüp bebek tedavisine zayıf yanıt veren hastalar arasında DHEA desteğinin olumlu etkilerinin daha net anlaşılması için prospektif randomize kontrollü çalışma gerçekleştirilmektedir. Embriyo kalitesinde ciddi anlamda bir artış ve DHEA grubunda kontrollerle karşılaştırıldığında çok daha yüksek canlı doğum oranı bulunmakla birlikte, her iki grupta yumurta ve zigot sayısı benzerlik göstermektedir. İleri yaştaki kadınlar ve klasik tüp bebek tedavisine zayıf yanıt verenler için DHEA’nın kullanımı, randomize kontrollü çalışmaların yetersizliği nedeniyle tartışmalı olsa da, yararlı olduğu biliniyor.
Tüp bebek tedavisinde çift tetkikle ilgili yeni veriler
Çoğu memeli türünde, rutin bir yumurtlama öncesinde, son oosit olgunlaşması ve folikuler rüptürün başlatılması için gerekli olduğu düşünülen FSH ve LH dalgalanmaları gelmektedir. Günümüzde standart tüp bebek tedavileri, hCG’yi LH dalgalanması için bir önleyici olarak kullanmaktadır. HCG’nin aksine, GnRH agonisti (hücre reseptörlerine bağlanarak hücrede bir tepki oluşturan bileşikler) tarafından indüklenen gonadotropin dalgalanması, doğal orta çevrim dalgalanmasını taklit eder ve folikülleri hem LH’ye hem de FSH’ye maruz bırakır.
Önceki dönemlerde yapılan çalışmalar, daha olgun yumurtaların, yumurtlamayı tetiklemesi için GnRH agonisti ile hCG’ye kıyasla daha fazla olgunlaşmış yumurta hücresinin alınabileceğini göstermesine rağmen, GnRH agonist tetikleyicisi, corpus luteumun düşük gebelik oranlarının neden olduğu luteal faz yetmezliği ile sonuçlanmıştır. Daha önceki tüp bebek denemelerinde % 25’in üzerinde olgunlaşmamış oositi olan kadınlarda hCG ve GnRH agonistinin (çift tetkik) bir kombinasyonunun, olgun oositlerin oranına göre anlamlı bir artışa, yaklaşık 2 buçuk kat bir artışa neden olduğu görülmüştür. Benzer şekilde tek başına hCG yerine çift tetik kullanan benzer bir grupta daha kaliteli yumurtalar ve embriyolar bulunmuştur.
HCG ve GnRH agonistinin bir kombinasyonunun uygulandığı çift tetkikte; tüp bebek için bir GnRH-antagonist protokolüne tabi tutulan ve tedaviye normal yanıt verenlerde canlı doğum oranı, tetikleyici olarak tek başına hCG ile karşılaştırılmıştır. Yaklaşık 400 döngüden oluşan retrospektif bir çalışmada, elde edilen ortalama MII oosit ortalama sayısı, hCG tetik grubuyla karşılaştırıldığında; embriyonun rahme tutunması, klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının çift tetkik uygulanan grupta anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmektedir. Yapılan tüm bu çalışmalar daha çok geçmiş deneyimlere dayansa da, tüp bebek denemelerinde hCG ile çift tetikleyici olarak GnRH agonistinin kullanılmasının bir avantajı olduğu ve gelecekteki çalışmaların daha net doğrulanması gerektiği de bir gerçektir.
- Zaman aralıklı görüntüleme
Tek embriyonun seçilerek transfer edilmesi, yardımcı üreme tedavilerinden kaynaklanan çoğul gebelikleri en aza indirmek için en etkili yaklaşım olarak önerilmektedir. Bu konudaki geleneksel morfolojik değerlendirme, mevcut embriyolardan en gelişmiş olanın seçilmesi için ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.
Son 10 yılda hızlandırılmış zaman aralıklı görüntüleme (TLI), her 5 – 20 dakikada bir otomatik görüntü alma ile erken embriyo gelişiminin sürekli değerlendirilmesini sağlayan yeni bir teknoloji olarak ortaya çıkmıştır. Bu nedenle son derece dinamik bir süreci tanımlamak için etkili gözlem yapılabilmektedir. Ayrıca embriyolar gelişme alanlarından hiç çıkarılmadan skorlanabiliyor ve böylece ışık, nem, sıcaklık, pH veya gazdaki değişikliklere maruz kalma gibi bir sorun ortaya çıkmıyor.
Embriyonun gebelik yaratma kabiliyeti ile ilişkili olan birçok morfokinetik parametre tanımlanmış ve bu konuda başarı oranını arttırmak için birçok farklı embriyo seçim algoritması önerilmiştir. Son zamanlarda hastaya, tedaviye ve çevreye özgü embriyo seçim algoritmalarının geliştirilmesine ihtiyaç olduğunu gösteren bir gözlemsel analiz gerçekleştirilmiştir.
Veriler; halihazırda mevcut olan algoritmaların klinik olarak uygulanabilir olmadığını ve harici olarak uygulandığında tanı değerini kaybettiğini göstermektedir. Yeni bir yöntem olarak meta-analiz zaman aralıklı görüntülemenin, klasik tüp bebek tedavisindeki geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında, embriyo gelişimi ve seçimi için elverişli sonuçlara yol açıp açmadığı değerlendirildi. Bu analiz, 10 randomize kontrollü çalışmayı içermekteydi. Ancak insan embriyo gelişimi ve doğru embriyonun seçimi için konvansiyonel yöntemlere kıyasla zaman aralıklı görüntülemeyi üstün bir yöntem olarak desteklemek için yeterli kanıt bulunamamıştır. Zaman aralıklı görüntülemenin klinik kullanımının etkinliğini değerlendirmek için iyi tasarlanmış daha fazla çalışmak gerekmektedir.
- Anöploidi için implantasyon öncesi genetik tarama (PGS)
Anöploidi (bir organizmanın normal kromozom sayısındaki bozulma) sorunu için PGS (implantasyon öncesi genetik tarama) yapılma amaçları; en yüksek implantasyon şansına sahip embriyoları seçmek, en uygun tek embriyo transferini kolaylaştırmak ve olası gebeliklerde bebeklerdeki kromozomal anormallik riskini azaltmaktır. Günümüzün çok hücreli trofektoderm biyopsisi olan PGS, yani güncel embriyo biyopsi tekniği, önceki 3 tek blastomer biyopsinin yerini almıştır ve çok geliştirilmiş embriyoların implantasyon oranına sahip olmaktadır.
PGS için genetik test yöntemleri olan aCGH, SNP dizileri, Q-PCR ve mevcut yeni nesil sıralama (NGS) teknolojisi, FISH test platformları ile yüksek doğruluk oranları elde edebilmektedir. PGS, test edilen embriyoların dörtte üçünden fazlasında anormal sonuçlar gösterebilir. Ancak son zamanlarda yapılan araştırmalar, bu tanının bazı normal bebeklerin de anormal embriyoya sahip olabileceğini göstermiştir. Embriyoyu mozaikleme ve günümüzde kullanılan trofektodermik örnekleme tekniği, PGS’nin olası yanlış verileri için iki temel sebeptir. Embriyo mozaikleme günümüzde son derece tartışmalı bir konudur. Embriyonik gelişimin farklı aşamalarında bir embriyoda kromozomal komplementin mozaiği gözlemlenebilir ve döllenmeden sonra mitotik hücre bölünmeleri sırasında ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Mozaik hücreler, iç hücre kütlesi içinde, trofektodermde veya her ikisinde de bulunabilir. Ayrıca blastosisteki mozaik hücrelerinin dağılımı lokal, düzensiz veya tek tip olabilir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar çok çeşitli mozaik embriyoların var olabileceğini göstermiştir. Kullanılmadığı için atılmış insan embriyolarının kullanıldığı yeni bir çalışma, embriyolarda % 20 ile % 90 arasında değişen, embriyo mozaisizm benzeri durum göstermiştir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, embriyoların mozaiği ile kaderlerini, kalitesini tahmin etmek için yeterli klinik veri vermemiştir ve kromozomal mozaik olduğu düşünülen embriyoların transfer edilip edilemeyeceği konusunda klinik ve etik anlamda bir tartışma vardır.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, bazı mozaik embriyolarının kendini düzeltme yoluyla sağlıklı bebekler elde edilmesine olanak tanıyacağı görülmüştür. Şimdiye kadar yapılan sadece birkaç klinik çalışma, anormal PGS embriyolarını transfer ettikten sonra normal gebelikler göstermiştir. Bazı bilim insanları, trofeektoderm biyopsi örneklerini yeniden değerlendirmek için aCGH kullanmış ve daha önce euploid tanısı konan embriyoların % 13.4’ünün mozaik olduğunu bulmuşlardır. Klinik gebelik oranının mozaik ve öploid embriyo transferleri arasında benzer olduğu düşünülmektedir. Uzmanlar, trofektoderm biyopsileri analiz etmek için NGS kullanarak, öploidi karşılaştırdığında mozaik embriyolarında daha düşük gebelik oranı bulmuşlardır. Bununla birlikte çok değil, ancak belirli derecelerde mozaik özelliğe sahip embriyoların sağlıklı bebeklere dönüşebileceğine dair de kanıtlar elde edilmiştir.
Bu konudaki bir diğer tartışma, şu an uygulandığı haliyle PGS’nin doğruluğu ile ilgilidir. Yakın zamandaki bir bilgisayar modelleme çalışması, 5 – 6 hücrenin tek bir trofektoderm biyopsisinin, embriyo mozaikizminin derecesini doğru bir şekilde tahmin edemediğini ve PGS’nin tüm değerini şüpheye düşürdüğünü göstermiştir. Bu problemi çözmek için olası yollar arasında birden fazla trofektoderm biyopsisi veya daha iyisi iç hücre kütlesinin biyopsisi bulunmaktadır.
Bununla birlikte, hücrelerin iç hücre kütlesinden çıkarılmasının güvenliği de henüz oluşturulmamıştır.
Mozaik embriyoları tespit etmek için doğru bir yöntem olduğu varsayıldığında, etik bir tartışma, bu embriyoların transferinin yüksek bir düşük riski taşıyacağını da hesaba katmaktadır. Öte yandan, mevcut biyopsi tekniklerini kullanarak anöploid ve mozaik embriyoları kullanım dışı bırakmak da, normal bir bebeğe dönüşme potansiyeline sahip embriyoların kaybıyla sonuçlanabilir. Bu tartışma konusunun çok yakın gelecekte açıklığa kavuşamayacağı düşünülmektedir.
- Blastokistlerde mtDNA içeriği
PGS ve trofektoderm biyopsinin bir dalı da blastokisteki ortalama mtDNA kopya sayısını belirleme yeteneğidir. Blastokist aşamasına yükseltilmiş mtDNA kopyalarının daha kötü klinik sonuçla ilişkili olduğu bulunmuştur. Blastosist evresinde nispeten düşük seviyelerde mtDNA’lı öploid embriyoların, mtDNA’lı blastosistlere kıyasla nispeten daha yüksek bir implantasyon oranına sahip olduğu gözlenmiştir. İkinci gözlem doğrultusunda, genç hastaların blastokistlerinin yaşlı hastalara kıyasla mtDNA’nın düşük ortalama kopya numaralarına sahip olduğu tespit edilmiştir.
Bu fark tüm blastokistler birlikte düşünüldüğü zaman, aynı zamanda kromozomal olarak normal ve anormal embriyolar ayrı ayrı düşünüldüğünde ortaya çıkmıştır. Bu bulgu, mitokondrinin yaşla birlikte kadın doğurganlığının azalmasında doğrudan rol oynayabileceği hususunu da gündeme getirmektedir. Kromozom durumuna göre mtDNA miktarını incelenmiş ve kromozomsal açıdan anormal blastokistlerin, öploid olarak karakterize edilenlere kıyasla önemli ölçüde daha fazla miktarda mtDNA içerme eğiliminde oldukları bulunmuştur. Blastosist aşamasındaki mtDNA kopya sayısının canlı doğum oranlarını iyileştirmenin bir yolu olarak incelenmesi tartışmalıdır ve daha fazla araştırmaya gereksinim vardır.
Endometriumun alıcılığını değerlendirmek için yeni yaklaşımlar
Embriyonun rahme tutunması, blastosist ve endometrium arasındaki kompleks senkronize fizyolojik ve biyokimyasal etkileşimlerin ardından gerçekleşmektedir. Bu da sadece endometriyum, yani rahim içi dokusu alıcı bir durumda ise oluşmaktadır. İnsanlarda, “implantasyon penceresi” (WİE) olarak adlandırılan, ayrı ayrı tanımlanmış bir periyot, orta luteal fazda 2-4 gün boyunca devam eder. Tüp bebek kliniklerinde rahim içi dokusunun alıcılığının değerlendirilmesinde kullanılan iki yeni yöntem, subendometrial dalga frekansının ultrason ölçümü ve varsayımsal implantasyonla ilişkili gen ekspresyonunun, yani endometriyal alıcılık dizisi (ERA) olarak adlandırılan bir mikrodizi analizidir.
- Rahim içi dokusunun embriyoyu alabilme yetisinin ultrasonla değerlendirmesi
Endometriyal kalınlık ölçümü için endometriyal biyopsi gibi invaziv tekniklerin yerini almak üzere olan teknik endometriyal kalınlığın transvajinal ultrason (TVUS) ölçümüdür. Rahim içi kalınlığı 4 mm olarak ölçülen hastalarda gebelik oluşumu bildirilmektedir.
2014 yılında yapılan bir meta-analiz, endometriyal kalınlığın kendi başına, gebelik için yeterince yüksek bir öneme sahip olmadığı sonucuna varmıştır. Daha yakın tarihli çalışmalarda, “endometriyal dalgalar” olarak gözlenen, örnekleri ve yayılma yönleri hormonsal olarak yanıt veren, rahim içi tabakasının alıcılığının transvajinal ölçümü üzerinde durulmuştur. Foliküler fazda, bu peristaltik dalgalar rahmin tepe noktasından rahim ağzına yönlendirilir, ancak geç foliküler ve ovulatuar fazda bu dalgalar sperm nakline yardımcı olmak için rahim ağzından rahmin tepe noktasına yönlendirilir. Yumurtlamayı takiben embriyo implantasyonunu destekleyecek rahim krizi bir fazdır. Yardımcı üreme teknolojisi prosedürleri sırasında, suprafizyolojik estradiol seviyeleri genellikle artan dalga aktivitesi ile yansıtılmaktadır. Araştırmacılar, luteal fazda subendometriyal dalgaların sıklığı ve gebelik sonuçları arasında ters bir korelasyon gözlemlemiştir.
Artmış progesterona maruz kalmanın azalmış dalga aktivitesi ve daha yüksek gebelik oranlarıyla sonuçlandığı görülmüştür. Bu ilginç gözlemlere rağmen, günümüzde çoğu tüp bebek ünitesi endometriyal dalga aktivitesini değerlendirmek için ultrason kullanmamaktadır. Bununla birlikte aslında bu şart olmayan araç, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan hastalarda veya embriyo transferinden önce rahmin aşılmasını sağlamak için endometriyoz gibi enflamatuar durumlarda özellikle değerli ve gerekli olabilir.
Rahim içi dokusunun embriyo kabul etme yetisinin moleküler testi
İdeal aralıklarla adet gören, yani 28 günlük adet döngüleri olan kadınlarda 20. – 22. günlerde olduğu düşünülen embriyo tutunması için en uygun zamanı belirleme amaçlı kullanılan altın standardın moleküler test olduğu düşünülmektedir. Endometriyal eksiklik veya “faz dışı” endometriyum vakaları 4 hastanın 1’inde görülebilmektedir. Kontrollü çalışmalarda, endometriyal biyopsi örneklerinin histolojik tarihlendirmesi ile yapılan analizlerin tekrarlanabilmesi konusunda şüpheler vardır.
Endometriyal reseptivitenin (rahim içi dokusunun embriyoyu alabilme yetisinin) belirleyicilerini tanımlamak için özelleştirilmiş bir dizi kullanılarak mikrodizi moleküler analizine geçişten yeni bir teknik geliştirilmiştir. Embriyonun tutunmasında yer aldığı düşünülen 238 genin ekspresyonunun analizine dayanan ERA, kişiselleştirilmiş rahim içi alıcılığının belirlenmesini sağlayabilir. Bu testte bir doğal döngüde gün içinde LH yükselmesi + 7 ya da 6 endometriyal biyopsi numuneleri elde edilmiştir. Sonuçlar ön-alıcı, kabul edici veya sonradan alıcı olarak ifade edilmektedir. Sonuç olarak; eğer kadın bu 4 hastadan olumsuzlukla karşılaşan o bir kişi değilse, embriyonun transfer edilme zamanlaması ayarlanır ve kişiselleştirilmiş embriyo transferine olanak tanınır. Bu teknik günümüzde ticari olarak uygulansa da, doğrulanma için geniş ölçekli randomize çalışmalar gerekmektedir.
Kaynak: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5583738/
